Cura e prevenzione: screening neonatale e alimentazione infantile

Screening neonatali

Ruolo fondamentale dello screening neonatale: Lo screening neonatale è una procedura essenziale nella medicina preventiva infantile, che mira a individuare precocemente neonati a rischio di patologie specifiche, prima che compaiano segni o sintomi clinici, per permettere interventi tempestivi e prevenire danni gravi alla salute. Obiettivo dello screening: Lo screening ha come obiettivo la "diagnosi biochimica" precoce di malattie, con l'intento di prevenire lo sviluppo di lesioni organiche e handicap fisici o psichici, migliorando la qualità della vita del soggetto. Criteri di Wilson e Jungner (1968): Per giustificare l'avvio di uno screening, la malattia deve essere rilevante per gravità, prevalenza e costi; deve avere uno stadio precoce asintomatico reversibile; la sua storia naturale deve essere ben conosciuta; e deve esserci la possibilità di un intervento terapeutico efficace e praticabile su tutti i soggetti affetti. Caratteristiche dei test di screening: I test devono avere alta sensibilità e specificità, essere rapidi, facili da eseguire, e ben accettati dalla popolazione. Devono anche essere innocui, con vantaggi limitati solo ai malati e danni estesi a tutta la comunità in caso di errore. Follow-up e conferma diagnostica: Ogni risultato positivo deve essere seguito da test clinici e di laboratorio per confermare la diagnosi e avviare un percorso terapeutico e di monitoraggio adeguato.

Cenni storici dello screening neonatale

Robert Guthrie e l'innovazione dello screening neonatale: Nel 1958, Robert Guthrie sviluppò una tecnica per raccogliere poche gocce di sangue dal tallone del neonatale, poste su una carta assorbente (Guthrie card), per analizzare alcuni metaboliti, dando inizio alle moderne tecniche di screening neonatale. Legge italiana n. 104 del 1992: La legge stabilisce che nel periodo neonatale devono essere eseguiti accertamenti per la diagnosi precoce di malformazioni e malattie come l'ipotiroidismo congenito, la fenilchetonuria e la fibrosi cistica. Obbligatorietà dello screening neonatale: La legge ha reso obbligatorio, su tutto il territorio nazionale, lo screening neonatale per fenilchetonuria, ipotiroidismo congenito e fibrosi cistica, garantendo che fosse gratuito per tutti i neonati. Le Regioni italiane hanno integrato questa legge con decreti regionali, come in Lombardia, dove sono stati aggiunti anche lo screening per la sindrome adreno- genitale e le tirosinemie.

Metodi di raccolta del campione e comunicazione dei risultati

Distinzione dei campioni di screening: I campioni/prelievi per lo screening neonatale sono distinti in:

• Basale: Prelevato a partire dalla 49ª ora di vita.
• "Bis": Non specificato nel testo, ma implica un secondo prelievo.
• Richiamo (controllo): Un test di follow-up in caso di esito anomalo.

Finestra temporale per il prelievo: Nel programma regionale lombardo, il prelievo basale deve avvenire tra la 49ª e la 96ª ora di vita per garantire la tempestività nella selezione dei neonati affetti. Metodo di prelievo: Il prelievo del sangue avviene tramite puntura del tallone, utilizzando presidi medici sicuri, per raccogliere gocce di sangue capillare su un cartoncino di carta bibula (Guthrie card). Processo di asciugatura e invio: Dopo il prelievo, il cartoncino di Guthrie viene lasciato asciugare per almeno 3 ore e successivamente inviato al Centro regionale per l'analisi. Comunicazione dei risultati:

• Esito negativo: I risultati vengono inviati al punto nascita, annotati nel registro e nella cartella clinica, e comunicati ai genitori.
• Esito positivo o campione insufficiente: In caso di risultato positivo o campione insufficiente, l'esito viene comunicato tempestivamente per ripetere il test nel più breve tempo possibile.

Una nuova tecnologia: la spettrometria di massa tandem

Introduzione della spettrometria di massa tandem: La spettrometria di massa tandem è la principale innovazione nello screening neonatale degli ultimi 20 anni. Questa tecnologia permette di analizzare simultaneamente acilcarnitine e aminoacidi con pochi microlitri di sangue essiccato su carta, e consente l'identificazione precoce di oltre 40 patologie metaboliche ereditarie. Estensione dello screening neonatale: L'introduzione dello screening neonatale esteso (SNE), che include il test per 40 patologie rispetto alle 3 precedenti, ha rappresentato una rivoluzione, grazie all'uso della spettrometria di massa tandem. Patologie identificate con lo screening esteso: Con questa tecnica, è possibile identificare malattie come:

• Aminoacidopatie (legate a eccessi o carenze di aminoacidi),
• Acidurie organiche,
• Difetti della b-ossidazione degli acidi grassi.

L'analisi di circa 12 aminoacidi e 32 acilcarnitine consente di identificare queste patologie in modo precoce. Complessità dell'interpretazione dei risultati: L'interpretazione del profilo metabolico è complessa, poiché un singolo marcatore può essere associato a più patologie, e alcune patologie possono presentare alterazioni di più marcatori biochimici. Patologie rare e di rilevanza clinica: Alcune patologie, pur essendo estremamente rare, possono essere identificate occasionalmente e sono rilevanti clinicamente, ma non sempre hanno sufficienti evidenze per definire l'affidabilità dello screening. Altre patologie in screening: Oltre alle malattie principali, lo screening neonatale esteso include anche patologie come Deficit di Biotinidasi, Galattosemia, Sindrome adreno-genitale (SAG), malattie da accumulo lisosomiale, e alcune emoglobinopatie. Alcune di queste sono già incluse nei programmi regionali di screening con successo, mentre per altre i benefici della diagnosi precoce sono ancora in fase di valutazione.

Iperfenilalaninemie

Iperfenilalaninemie: Le iperfenilalaninemie sono un gruppo di errori congeniti del metabolismo caratterizzati da livelli plasmatici di fenilalanina (Phe) superiori a 120 umol/L, e si esprimono in diversi quadri clinici ed enzimatici. La forma più comune è la fenilchetonuria (PKU), causata da un deficit dell'enzima fenilalanina idrossilasi (PAH). Causa e genetica della PKU: La PKU è causata da una mutazione genetica nel gene che codifica per l'enzima PAH, che è trasmessa con modalità autosomica recessiva. La malattia è associata a oltre 600 mutazioni genetiche. Conseguenze della PKU non trattata: Se non trattata precocemente, la PKU può portare a danni neurologici irreversibili, come ritardo psicomotorio grave, comportamento aggressivo, ipertonia muscolare, microcefalia e eczema. Il trattamento tempestivo può prevenire questi danni. Incidenza della PKU: L'incidenza della PKU varia: in Europa è circa 1:12.000 nati vivi, mentre negli Stati Uniti è 1:25.000. In Italia, l'incidenza complessiva è di 1:3.694, con la PKU classica a 1:20.983. Diagnosi e screening neonatale: La PKU viene identificata tramite screening neonatale, che consente una diagnosi precoce. Il test è considerato patologico se la concentrazione di fenilalanina supera i 120 umol/L. Se il test risulta positivo, il neonatale viene sottoposto a un secondo prelievo e, se confermata la positività, a un'analisi più approfondita. Trattamento della PKU: Il trattamento standard per la PKU consiste in una dieta rigorosa a basso apporto di fenilalanina, che deve essere iniziata nelle prime due settimane di vita e continuata per tutta la vita. La dieta deve garantire un apporto minimo di fenilalanina, essendo un aminoacido essenziale per l'organismo. Importanza della diagnosi precoce: L'esito neuro-psicomotorio dipende dall'inizio tempestivo della dieta. Una diagnosi precoce consente ai neonati di ricevere un trattamento che previene il deterioramento cognitivo e garantisce uno sviluppo fisico e mentale normale.

Ipotiroidismo congenito

Ipotiroidismo congenito (IC): L'ipotiroidismo congenito è la più comune endocrinopatia nell'infanzia ed è una delle principali cause di ritardo mentale prevenibile grazie allo screening neonatale. Cause e tipologie: La forma più comune è l'ipotiroidismo primario, dovuto a difetti nello sviluppo della ghiandola tiroidea (agenesia, ectopia, ipoplasia) o a difetti nella sintesi o secrezione degli ormoni tiroidei (disormonogenesi). Questo porta ad alti livelli di TSH (ormone stimolante la tiroide). Sintomi: I neonati affetti possono presentare segni come ittero neonatale protratto, fontanelle ampie, cute secca, ernia ombelicale, ritardo nell'emissione del meconio, macroglossia, ipotonia e ipotermia. Se non trattato, può evolvere in sintomi più gravi come mixedema, ritardo psicomotorio, nanismo disarmonico, bradicardia, e pianto rauco. Importanza della diagnosi precoce: La diagnosi precoce è cruciale, poiché i segni clinici non sono evidenti alla nascita. Il test di screening neonatale è fondamentale per l'identificazione tempestiva, e raramente un neonato con IC manifesta già i sintomi tipici al momento dello screening. Screening e diagnosi: Il test di screening neonatale si effettua sul sangue prelevato dalla Guthrie Card (piastrina di sangue capillare), tra la 49° e la 96° ora di vita. Il test misura i livelli di TSH. Se il valore di TSH è ≥ 10 mU/ml, il test è considerato patologico. Valori tra 6,5 e 9,9 mU/ml sono borderline. Alcuni laboratori eseguono anche il dosaggio combinato di TSH e T4. Secondo test di screening: È necessario un secondo test nelle seguenti situazioni: neonati prematuri, neonati con basso peso o ricoverati in NICU, campione eseguito nelle prime 24 ore di vita, e nei gemelli. Terapia sostitutiva: Se il neonato risulta positivo, viene indirizzato al Centro clinico di riferimento per confermare la diagnosi. I neonati con IC, anche se transitoria, devono essere trattati con L-tiroxina sodica per evitare danni al normale sviluppo psicomotorio. Il trattamento deve iniziare entro le prime due settimane di vita per evitare danni irreversibili, poiché un inizio tardivo può compromettere gravemente lo sviluppo intellettivo.

Fibrosi cistica (FC) o mucoviscidosi

Fibrosi Cistica (FC): È una patologia genetica autosomica recessiva causata da mutazioni del gene CFTR (cromosoma 7), che colpisce principalmente le ghiandole esocrine e sudoripare, ed è più comune nella razza caucasica. Manifestazioni cliniche: La FC si manifesta con sintomi polmonari (tosse, infezioni respiratorie, bronchiectasie), gastrointestinali (ileo da meconio nel 10-15% dei neonati), pancreatici (insufficienza enzimatica nel 85% dei pazienti), epatici (cirrosi epatica nel 5% dei casi), e anomalie urogenitali (assenza dei dotti deferenti nei maschi, tappo mucoso uterino nelle femmine).