Manuale di Psichiatria nel Territorio: evoluzione e concetti chiave

Oltre il manicomio: la psichiatria nel territorio

I. Oltre il manicomio: la psichiatra nel territorio (pag. 1)

La "grande rivoluzione" psichiatrica.

Se l'istituzione del manicomio costituì la prima "rivoluzione" psichiatrica, consentendo di strappare la follia all'ambito della demonologia, poco meno di due secoli dopo il manicomio aveva compiuto la sua parabola vitale ed appariva non solo come vero e proprio strumento di oppressione ma come ostacolo insormontabile allo sviluppo di una nuova psichiatria.

La "rivoluzione psicodinamica", costituita dall'introduzione del metodo psicoanalitico sviluppato da Freud, segnò un momento di grande rinnovamento e speranza. Le idee della psicoanalisi si diffusero rapidamente e consentirono di elaborare nuovi e più sofisticati modelli nello studio delle malattie mentali.

La scoperta degli psicofarmaci e la loro introduzione in terapia negli anni Cinquanta hanno aperto una nuova era nella terapia delle malattie mentali. La "rivoluzione psicofarmacologica" sembrò ai suoi esordi essere la "vera" e definitiva "rivoluzione" psichiatrica. Già 10 anni dopo appariva chiaramente a tutti la necessità di ridimensionare la "grande illusione" e di scontrarsi con una realtà più complessa nella quale non si poteva prescindere dalla sofferenza dei pazienti psichiatrici e delle loro famiglie.

La nascita della psichiatria territoriale o psichiatria comunitaria, avvenuta nel 1964, ha rappresentato l'ennesima "grande rivoluzione psichiatrica". Spostando il fulcro dell'intervento dall'ospedale psichiatrico alla comunità veniva ribaltata la tradizionale impostazione ospitalocentrica, che vedeva nel manicomio il fulcro dell'assistenza psichiatrica.

Le idee di fondo della psichiatria comunitaria risalgono ai primi del secolo, quando fu avvertita sempre più distintamente l'insufficienza di un modello centrato esclusivamente sull'ospedale psichiatrico come unica risposta alla malattia mentale. Si affacciò l'esigenza di trovare una qualche forma di coordinamento tra il momento dell'ospedalizzazione e le altre fasi del decorso della malattia che potevano richiedere interventi di tipo diverso. L'ipotesi guida era costituita dall'idea che fosse possibile affrontare il trattamento della malattia mentale nell'ambito della comunità di origine. In questo senso l'intervento comunitario iniziò a configurarsi, sia come strategia alternativa al ricovero, sia come strategia di prevenzione del ricovero o di prosecuzione del progetto terapeutico nell'ambito dell'ambiente di vita del paziente. L'obiettivo era modificare il meno possibile il ruolo sociale del paziente e mantenerne ben saldi i legami di appartenenza al gruppo. Questo perché ci si accorse che l'esclusione dal gruppo sociale, come inevitabilmente si verificava nel caso del ricovero ospedale psichiatrico, veniva a sovraimporre al disturbo mentale la patologia da istituzionalizzazione, il cosiddetto imprinting istituzionale, che aggravava la tendenza alla regressione già insita nella più grave patologia psicotica.

Le prime esperienza di psichiatria di comunità si svilupparono nel dopoguerra in Gran Bretagna, Francia e Stati Uniti. Nel 1947 si istituì a Londra la prima comunità terapeutica.

La psichiatria di settore

"Bruciare i ponti" alle proprie spalle. La psichiatria di settore.

Uno dei punti cardine della psichiatria comunitaria è certamente costituito dal contatto di catchmenting, definito come "un espediente amministrativo per il quale un servizio psichiatrico è responsabile del trattamento di persone che vivono entro una regione geograficamente ben definita". Questa idea è stata alla base delle esperienza realizzate in Francia sotto il nome di psichiatria di settore. Con il termine "settore", si voleva indicare l'area geografica di cui l'equipe curante era responsabile, nell'ipotesi che fosse necessario assicurare una continuità di interventi nell'ambito della quale il paziente psichiatrico fosse seguito nelle diverse fasi e nei momenti evolutivi del suo disturbo da un medesimo gruppo curante.

In assenza di un'equipe curante capace di considerare il ricovero come una fase temporanea dell'intervento, la persona finiva per perdere il legame con la propria storia fino a "scomparire" all'interno del reparto manicomiale, diventando una figura dai contorni indistinti, quasi trasparente o invisibile, di cui nessuno ricorda più niente e la cui storia si perde nelle nebbie del passato.

Per molti operatori, era necessario bruciare alle proprie spalle i ponti con il manicomio e uscire una volta per tutte dal gioco perverso dei rimandi e della delega nel trattamento e nella gestione istituzionale della follia. Solo in questo modo sarebbe divenuto possibile vedere il paziente sotto una nuova e più ampia prospettiva, non più "deformata" dall'istituzione che in lui "imprimeva il suo marchio", ma in un campo più vasto che comprende il suo modo di rapportarsi con gli altri, con la famiglia, con il mondo sociale.

La logica del "doppiofondo"

La logica del "doppiofondo".

Orazio Moncada - Ps. Cl.In Italia la politica di settore è stata vista come un tentativo di "esportare il manicomio", come un modo per espandere il controllo sociale, come una "ideologia di ricambio" attraverso la quale riproporre sotto mentite spoglie la logica oppressiva e segregante del manicomio.

La specificità della situazione italiana è certamente costituita dal fatto che in questo caso, unico al mondo, lo sviluppo della psichiatria territoriale è accompagnato dalla chiusura degli ospedali psichiatrici. Negli altri paesi è stata, invece, mantenuta una sorta di "doppio circuito" in cui al tradizionale ospedale psichiatrico, un tempo unico presidio deputato alla cura della malattie mentali, si sono affiancate nuove strutture. Il modello del "doppio circuito" ripropone, inevitabilmente, quella che potremmo chiamare la "logica del doppio fondo", vale a dire la tentazione a nascondere i casi difficili (che quindi espongono a più alti livelli di frustrazione terapeutica), seppellendoli nel manicomio. Il fatto di avere a disposizione un "doppiofondo" ne incentiva l'uso e l'abuso. Se davvero non si sono tagliati i ponti con il manicomio, nella mente dell'operatore si costituisce inevitabilmente una sorta di riserva mentale per casi altamente problematici.

Nonostante il vergognoso ritardo con cui è stata costituita una rete di servizi alternativi, resta il fatto che la chiusura degli ospedali psichiatrici ha rappresentato un passaggio obbligato nella storia della psichiatria territoriale italiana, di cui non si può disconoscere l'importanza.

Infranto in maniera più o meno drastica il binomio malattia mentale/ospedale psichiatrico, si è via via creata tra i due poli di questo disgraziato rapporto una gamma di elementi intermedi. Una rete ambulatoriale di facile accesso, day-hospital, strutture intermedie residenziali e non residenziali, servizi psichiatrici all'interno degli ospedali generali, strutture a carattere riabilitativo sono alcuni dei nuovi anelli della catena che un tempo legava indissolubilmente malattia mentale e ospedale psichiatrico.

La presa in carico e la continuità terapeutica

II. La presa in carico e la continuità terapeutica: momenti cardine di qualsiasi intervento (pag. 13)

Introduzione alla presa in carico

Introduzione.

La presa in carico e la continuità terapeutica sono forse i due elementi, sia da un punto di vista teorico che pratico, che più incarnano il cambiamento della psichiatria dal manicomio al territorio.

Infatti, se intendiamo la presa in carico come "l'assunzione di certe responsabilità da parte di un gruppo di lavoro verso un individuo e la sua sofferenza", è possibile rilevare come all'interno della struttura manicomiale tale responsabilizzazione praticamente non esisteva. Al tempo stesso la continuità terapeutica, intesa genericamente come la "costanza" della presa in carico da parte di un unico servizio di psichiatria, all'interno dell'istituzione, era di fatto impossibile. Nel manicomio vi era una specie di "discontinuità" terapeutica, il paziente cambiava spesso reparto e quindi curanti a seconda del proprio comportamento, non mantenendo mai, in tal modo, punti di riferimento.

Presa in carico e continuità terapeutica costituiscono la base, il cardine di un qualsiasi intervento psichiatrico sul territorio e sono proprio queste due funzioni che rappresentano meglio la "nuova" psichiatria.

La presa in carico

La presa in carico.

La presa in carico può essere considerata l'operazione attraverso la quale un gruppo di lavoro opera una selezione rispetto all'utenza e, al tempo stesso, consolida la propria identità.

Si può affermare che lo specifico della psichiatria di settore o territoriale siano le psicosi processuali endogene e le gravi situazioni borderline e che la presa in carico elettiva di queste situazioni da parte della psichiatria di comunità sia necessaria non solo per la loro innegabile gravità, ma anche perché tali situazioni psicopatologiche molto spesso si accompagnano a gravi difficoltà in ambito microsociale e/o macrosociale con l'assunzione di coping particolarmente fallimentari e disabilitanti. Sono questo tipo di situazioni psicopatologico-familiari-sociali che più necessitano di una presa in carico in equipe.

Il momento della presa in carico oltre a essere importante per l'equipe psichiatrica, sia per la sua identità sia per l'inevitabile selezione che comporta, è altrettanto significativo per il paziente come fase di conoscenza del servizio psichiatrico, come momento non così passivo come l'espressione "prendere in carico" potrebbe far pensare, ma come un incontro che può e/o dovrebbe assumere sempre di più la connotazione di contratto terapeutico che sottintende la presenza attiva di due contraenti.

Le declinazioni della presa in carico

Le declinazioni della presa in carico. La presa in carico costituisce un momento di formulazione di ipotesi diagnostiche e, fatto più importante, è il primo incontro empatico con i vissuti del paziente e con le risorse interne che questi determinano nel gruppo di lavoro. Infine il primo incontro con il servizio non è solo la fase in cui l'equipe conosce il "paziente possibile", ma anche il momento in cui il paziente e la sua famiglia incontrano e si fanno un'idea del servizio, in cui si può creare un'immagine positiva o negativa del gruppo di lavoro nell'utenza, in cui può nascere un feeling significativo; tutti fattori importanti e determinanti nella Orazio Moncada - Ps. Cl.