Sindromi coronariche ischemiche, fisiologia e cause di ischemia

Fisiologia Coronarica e Sindromi Ischemiche

Asia Destro Marcello Tony Chiarparin Alice Maria Gobbi 11-11-2024 Cardiologia, lezione 05 Prof.ssa Perazzolo Marra SINDROMI CORONARICHE ISCHEMICHE Si tratta il tema delle coronarie e successivamente quello della fibrillazione atriale. Parte della sbobina è stata integrata con le sbobine analoghe dell'AA 2023/24. La fisiologia coronarica è alla base di questa lezione, che mira ad applicare il concetto di fisiopatologia a situazioni cliniche concrete. Quando si parla di malattie cardiache legate alle coronarie, si fa riferimento alle sindromi ischemiche o sindromi coronariche, perché l'elemento centrale di queste patologie è la presenza di una malattia aterosclerotica e non a livello delle arterie coronarie. La cosa fondamentale che definisce la clinica della sindrome coronarica, che può essere sia cronica che acuta, è il concetto di ischemia. Il meccanismo ischemico è sempre lo stesso per tutti i distretti corporei: si tratta di uno squilibrio tra ciò che viene richiesto (il fabbisogno di ossigeno) e ciò che effettivamente è disponibile. La parola chiave è squilibrio tra l'apporto di ossigeno e il tessuto miocardico che ne ha bisogno.

Il tessuto miocardico è un tessuto estremamente metabolico (consuma una grande quantità di zucchero). Le immagini PET (tomografia a emissione di positroni) vengono utilizzate per valutare il metabolismo del tessuto e il suo consumo di FDG-18 (fluorodesossiglucosio). Quando si studia il metabolismo del cuore, ad esempio per diagnosticare malattie infiammatorie o valvolari, è necessario preparare il paziente facendogli zuccheri per almeno 4 giorni, per eliminare l'effetto di un ipermetabolismo del cuore, che risulterebbe altrimenti alterato. Se si fa una PET senza preparare il paziente, si potrà osservare un'iperattività metabolica del cuore, ma questo non significa che ci sia una patologia cardiaca; è semplicemente il normale comportamento del cuore in assenza di patologie.

Quindi, il concetto chiave che guida la clinica della sindrome coronarica è questo squilibrio tra ciò che arriva (l'ossigeno nel sangue) e ciò che viene richiesto dal cuore.

Autoregulation 1 Metabolic control Extravascular compressive forces VASCULAR RESISTANCE Diastolic phase Humoral -+ factors HEART RATE Neural control CORONARY BLOOD FLOW SUPPLY DEMAND CONTRACTILITY O -CARRYING CAPACITY SYSTOLIC WALL TENSION Figura 1.

Di seguito vengono spiegate le modalità con cui questo squilibrio può verificarsi.

Cause di Squilibrio del Flusso Sanguigno

La causa più semplice è la riduzione del flusso sanguigno, che può derivare da un restringimento dell'arteria coronaria dovuto ad aterosclerosi. Questo restringimento riduce il flusso di sangue e, di conseguenza, l'apporto di ossigeno al cuore. Quando c'è un'aterosclerosi il flusso coronarico si riduce, ma ci sono anche altre alterazioni, come l'aumento della resistenza vascolare. Un esempio di questo è l'autoregolazione del circolo coronarico che cerca di adattarsi alla domanda di ossigeno, ma quando questa è eccessiva o non sufficientemente supportata da un adeguato flusso, si innesca la condizione ischemica.

Ridotta Capacità di Trasporto di Ossigeno

1In alcuni casi, il problema non è tanto un ridotto flusso di sangue quanto una ridotta capacità del sangue di trasportare ossigeno. Si pensi, ad esempio, a condizioni come l'anemia. In un paziente anemico, il volume di sangue che arriva al cuore può essere adeguato, ma il sangue non contiene una quantità sufficiente di emoglobina per trasportare ossigeno in modo efficace. Se il paziente ha una ridotta emoglobina, può avvertire sintomi ischemici anche senza una patologia coronarica evidente. Quando un paziente ha anemia grave, ad esempio con valori di emoglobina molto bassi (6 o 5,5 g/dl), può manifestare sintomi di angina anche con coronarie normali. Questo è dovuto al fatto che il sangue che arriva al cuore è povero di ossigeno. Se invece l'anemia è acuta, come nel caso di una perdita ematica improvvisa (ad esempio un trauma o un'emorragia), la situazione può diventare ancora più grave. L'anemia cronica consente al corpo di adattarsi progressivamente, mentre l'anemia acuta provoca un deficit di ossigeno immediato. Un altro esempio di ridotta capacità di trasporto di ossigeno potrebbe essere il monossido di carbonio. In alcuni incidenti, come quelli che riguardano l'intossicazione da monossido di carbonio, la capacità di legare ossigeno da parte dell'emoglobina è compromessa. In questi casi, anche se il cuore riceve sangue con un volume sufficiente, il sangue non è in grado di trasportare ossigeno adeguato. In questi pazienti, anche se non ci sono patologie coronariche, si può osservare una condizione di ischemia miocardica.

Richiesta di Ossigeno e Frequenza Cardiaca

In condizioni normali, il cuore adatta la sua richiesta di ossigeno in base alla frequenza cardiaca e alla pressione. Questo principio è simile a quello che si usa nella prova da sforzo, dove si calcola il "doppio prodotto" (frequenza cardiaca x pressione arteriosa). Un aumento della frequenza cardiaca o della pressione aumenta il consumo di ossigeno da parte del cuore e, quindi, una persona con una frequenza cardiaca elevata può sviluppare dolore toracico a causa di un maggiore consumo di ossigeno. Se la frequenza cardiaca è molto alta, il cuore ha bisogno di più ossigeno di quanto possa effettivamente fornire, provocando angina.

Nel trattamento dei pazienti con dolore toracico e alta frequenza cardiaca, è importante chiedersi se la frequenza cardiaca elevata sia la causa del sintomo. Se è così, si può cercare di ridurre la frequenza cardiaca, ad esempio con farmaci. Al contrario, se la frequenza cardiaca è bassa e il paziente ha dolore toracico, potrebbe esserci una stenosi coronarica significativa e l'approccio terapeutico sarebbe differente (farmaco o pacemaker transvenoso che tachicardizza). Esistono anche patologie in cui la contrattilità miocardica è alterata, come nella cardiomiopatia ipertrofica o nella stenosi aortica. In queste condizioni, l'aumento della pressione nel cuore e la rigidità del ventricolo possono aumentare il consumo di ossigeno e quindi innescare una sindrome coronarica, anche senza una grave malattia coronarica. La stenosi aortica, ad esempio, causa un ventricolo sinistro che non riesce a pompare adeguatamente, costringendo il cuore a lavorare di più e aumentando il consumo di ossigeno.

Condizioni Cardiache che Causano Ischemia

POSSIBILE DOMANDA D'ESAME: Quali condizioni cardiache possono causare ischemia?

A questo punto, se esaminiamo le diverse patologie, possiamo identificare quelle che possono causare ischemia anche in assenza di aterosclerosi. Una possibile causa è lo spasmo coronarico che può ridurre temporaneamente il flusso sanguigno coronarico. Lo spasmo coronarico può essere provocato da fattori come l'uso di cocaina o da condizioni come l'asma bronchiale. In questi casi, il dolore toracico può essere dovuto a una temporanea riduzione del flusso coronarico, ma non è causato da una placca aterosclerotica. Per diagnosticare uno spasmo coronarico, è necessario fare una coronarografia per verificare se c'è un restringimento fisso (aterosclerosi) o se la coronaria si contrae temporaneamente. Se si rileva uno spasmo, la terapia sarà quella di trattare la causa dello spasmo, come con i calcio- antagonisti.

Domanda: Lo spasmo coronarico non può sovrapporsi alla causa aterosclerotica? Risposta: Lo spasmo puro avviene in coronaria sana. La patologia aterosclerotica può in alcuni casi sovrapporsi a uno spasmo. Facendo una coronarografia vedi che c'è spasmo, la coronaria si apre e si può vedere se c'è placca o meno. Normalmente l'angina vasospastica si ha in assenza di placca.

Dissezione Coronarica e Fibrillazione Atriale

Un altro esempio è la dissezione coronarica, che è una rottura della parete di una coronaria. Questo può accadere in alcuni pazienti giovani, specialmente in donne durante il post-partum, ed è spesso associato agli ormoni femminili. 2In questi casi, la coronarografia potrebbe non essere sicura perché potrebbe peggiorare la dissezione, ma un'angio-TAC potrebbe essere più utile per la diagnosi. Altre cause non aterosclerotiche di ischemia coronarica includono la fibrillazione atriale. I pazienti con fibrillazione atriale parossistica possono sviluppare coaguli che si staccano e vanno a occludere le coronarie, anche se queste non sono affette da aterosclerosi. In questi casi, è fondamentale eseguire una coronarografia per escludere la presenza di una placca aterosclerotica e trattare la causa dell'ischemia, che potrebbe essere un embolo proveniente dall'atrio sinistro. AORTA Arteria Coronaria Sinistra Aorta Ascendente Arteria Circonflessa Arteria Coronaria Destra Arteria Discendente Anteriore Sinistra fonte: Shutterstock Figura 2.

Stenosi Aortica e Ischemia Miocardica

Infine, una condizione che può portare a ischemia miocardica anche in assenza di aterosclerosi è la stenosi aortica. In questo caso, il cuore non riesce a pompare abbastanza sangue a causa della resistenza al flusso derivante dal restringimento della valvola aortica. I pazienti con stenosi aortica spesso avvertono dolore toracico durante l'esercizio, in quanto il cuore richiede più ossigeno di quanto possa effettivamente fornire, creando una situazione di ischemia.

POSSIBILE DOMANDA D'ESAME: Elencare almeno 2/3 cause di infarto a coronarie sane/da causa non aterosclerotica. A riguardo esiste una classificazione apposita in cardiologia (la professoressa ci darà articolo da leggere).

Anatomia delle Coronarie

Le coronarie si chiamano così perché, appunto, sono messe a corona sopra il cuore e si riconoscono dal seno da cui prendono origine:

• L'arteria coronaria di sinistra, con il primo tratto detto tronco comune (1,5 cm circa), che si divide poi nella circonflessa, è responsabile dell'irrorazione della parete laterale del cuore. Si divide ulteriormente nell'arteria discendente anteriore, che attraversa anteriormente il cuore fino alla punta. Nasce dal seno coronarico sinistro.
• La coronaria destra nasce dal seno coronarico destro dell'aorta.
• Il terzo seno dell'aorta, chiamato seno non coronarico, non dà origine a nessuna coronarica.

[NdS: esistono moltissime varianti rispetto al normale. Ad esempio, le coronarie possono nascere da seni diversi o possono nascere con un primo tratto verticale; esse non sono tutte varianti per forza maligne].

In Figura 2 è possibile apprezzare il ramo della coronaria destra con il ramo del nodo del seno che si porta verso l'alto.

[Integrazione: In particolare, il seno coronarico viene usato in caso di blocco di branca sinistra, dove i ventricoli si contraggono in modo sfasato; infatti, nella parete laterale di sinistra (che è quella che dovrebbe essere elettrificata più tardi) viene inserito dall'esterno un catetere, sincronizzato per indurre la contrazione dei ventricoli contestualmente a quando si attiva il segnale dal setto. È importante ricordare che per collocare il catetere in posizione viene percorso il seno coronarico a partire dall'atrio destro, non vengono invece sfruttate le coronarie (altrimenti vi è rischio di morte del paziente). Con questo intervento, dal punto di vista elettrocardiogra di branca sinistra scompare e migliora la frazione d'eiezione del cuore, prima penalizzata dall'asincronia dei ventricoli. Quanto appena spiegato viene chiamato terapia di risincronizzazione]. 3