Patologia speciale 1: panoramica sul cancro orale e lesioni precancerose

Il cancro orale: un problema mondiale

Il cancro orale è un problema mondiale, in alcuni paesi come nell'Asia e tra le principali cause di morte. È uno dei principali problemi di salute pubblica nel mondo e la mortalità ancora alta perché legata alla diagnosi tardiva. Il cancro orale e preceduto, in genere, dalle lesioni clinicamente evidenti che durano anni, tra i 2 e gli 8 anni, e durante questo periodo il paziente ha presentato delle macchie bianco o rosse nel cavo orale che poi si sono trasformate in cancro. Eritroplasia e Leucoplachia sono lesioni potenzialmente cancerose.

• Dal 1970 e il 2000 c'è stato un raddoppio dei casi di cancro orale, il numero si triplica per quanto riguarda l'Europa dell'est.
• La sopravvivenza è di circa del 50% quindi la metà dei pazienti con cancro orale muore.
• La mortalità varia da paese in paese, in alcuni come Italia e Francia la mortalità è intorno al 40%, mentre in Ungheria può arrivare fino al 75%.

Purtroppo nonostante il cancro orale abbia quasi sempre dei precursori sia in zone di facile ispezione cioè il cavo orale, non si è riusciti a ridurre né la mortalità, né la morbidità, nell'incidenza, pertanto l'unico modo per salvare la vita paziente è la diagnosi precoce

• Con il termine displasia si indica la crescita disorganizzata degli elementi cellulari. Possono essere descritti vari gradi di displasia in presenza di alterazioni epiteliali lievi, moderate e gravi La displasia è suddivisa in tre gradi, in quanto c'è sempre la possibilità che il quadro patologico possa scomparire e ritornare a uno stato fisiologico, soprattutto se viene a cessare lo stimolo che lo ha determinato
• Queste lesioni non controllate e lasciate a se stesse per 1,4,8 anni e più possono trasformarsi in cancro e il trattamento diventa molto difficile.
• Pertanto è importante fare una buona anamnesi del paziente e anche una diagnosi precoce in quanto in uno stadio iniziale della malattia il trattamento chirurgico avrà successo, mentre nella fase avanzata avremo il 50% di mortalità.

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• nel 75% dei casi in carcinomi orali che si presentano in chirurgia maxillofacciale sono al terzo/ quarto stadio (forme molto avanzate),
• mentre casi provenienti dagli studi odontoiatrici parlano nel 75% dei casi di tumori al primo e secondo stadio,
• questo dipende dal fatto che il paziente si reca dal maxillofacciale solo quando la lesione è sintomatica,
• mentre viene scoperta quando ancora è asintomatica nel controllo di routine effettuato per altro motivo dall'odontoiatra

Carcinoma a cellule chiare delle ghiandole salivari minori

• Quindi è importante durante la prima visita valutare attentamente la possibile presenza di lesioni Leucoplachia omogenea displasia nell'area eritroplasica.

Questo si chiama screening opportunistico: intercettare una lesione orale quando il paziente viene per le comuni terapie odontoiatriche oppure quando va dal medico di base per una normale visita medica.

• Se c'è presenza di infiammazione, decubito, trauma meccanico, questi da soli non risultano essere un fattore di rischio ma lo diventano se associati a fattori genotossici

L'aumento dell' incidenza del carcinoma orale e dovuto al fatto che sono aumentati i fattori di rischio, ma dobbiamo considerare anche il ruolo dell'odontoiatra che negli ultimi anni ha cambiato il suo approccio con il paziente.

Lichen erosivo

• Gengivite desquamativa in un paziente con lichen planus orale

Leucoeritroplachia con carcinoma in situ del palato molle di sinistra

Carcinoma orale trattato per molto tempo come candidosi

Melanoma a crescita verticale

Iperplasia papillare del palato sovrainfezione micotica

• Questi tumori hanno una mortalità molto alta in quanto hanno una diffusione linfonodale o a distanza rispetto a quelli localizzati, soltanto un caso su tre viene visto in fase precoce (localizzato), mentre per la maggior parte vengono scoperti in fase avanzata.
• In alcune zone come il sud-est asiatico e in India il 40% di tutti i tumori è un carcinoma del cavo orale, questo dipende dal fatto che masticano varie sostanze allucinogene che sono potenti genotossici.

Incidenza e mortalità del carcinoma orale

• L'incidenza in Italia è intorno al 5%, ci sono però paesi che hanno un'incidenza più alta come Belgio, Ungheria, Romania, Germania.
• La mortalità dipende anche dalla possibilità di accesso ai sistemi sanitari,agli ospedali poco attrezzati e il livello culturale dei sanitari, ad esempio nei paesi baltici si arriva ad una mortalità molto elevata (60/ 70%)

Considerazioni nello studio odontoiatrico

Quando si entra in uno studio odontoiatrico bisogna quindi considerare alcune cose:

• se il dentista fa l'anamnesi medica generale del paziente
• se chiede che farmaci prende e se non li conosce li va a controllare
• se fa eseguire le analisi del sangue

Se verifica le mucose per controllare se ci sono lesioni e se queste siano patologiche

• L'Organizzazione Mondiale della Sanità e altri enti e associazioni del settore raccomandano di considerare potenzialmente maligne e sottoporre ad accertamento diagnostico, dove per accertamento si intende l'esecuzione di esami strumentali che permettano di classificare in modo preciso la malattia presentata dal paziente, tutte le lesioni delle mucose orali che non regrediscano spontaneamente o con la rimozione degli irritanti locali entro 14 giorni.

Tipi di carcinoma orale

Ci sono vari tipi di carcinoma orale:

• Carcinoma ad eziologia sconosciuta,
  • non si conoscono nè causa né i fattori di rischio,
  • interessa generalmente l'età giovanile,
  • l'incidenza è del 5% dei tumori del cavo orale,
  • non è correlato a fattori di rischio e predilige il margine linguale
  • il decorso clinico e molto simile al carcinoma correlato al fumo ma in questi casi difficilmente si svilupperà un tumore in altre sedi.
• Carcinoma legato al fumo di sigaretta,
  • il 90% dei carcinomi del cavo orale è dovuto al fumo di sigaretta(il 50% dei casi colpisce lingua e pavimento)
  • che provoca un danno genetico che determina la comparsa di lesioni precancerose che vanno avanti negli anni e
  • che poi sotto un carico mutazionale elevato si trasformano in tumori,
  • questo può accadere non soltanto a carico della bocca ma estendersi a tutte le vie aeree fino ai polmoni ed anche le arie digestive superiori.
• Carcinoma da hpv: è un virus oncogeno che, con il suo genoma, riesce a modificare il genoma della cellula generando il carcinoma orale.
• Predilige le zone posteriori della bocca, tonsille linguale e palatina, in quanto questo virus predilige le zone ad alto contenuto linfatico.
• L'evoluzione cancerosa non progredisce maniera uguale in tutte le cellule, ma in maniera disomogenea, in alcune zone è più marcata rispetto ad altre zone, in quanto in alcune zone la mucose più resistente, in altre più sottile, a questo si aggiunge la flogosi e il trauma meccanico, quindi danno genetico avviene su tutta la mucosa anche se con intensità diversa.
• Questa viene denominata cancerizzazione di campo, cioè la capacità di sviluppare carcinomi multipli delle vie aeree e digestive superiori.

Fattori di rischio

. Sono essenzialmente tre: fumo alcol e hpv sono suddivisi in fattori:

• non modificabili: età, status socio-economico (dieta inadeguata, impossibilità di accedere alle cure), etnia
• modificabili: dieta, fumo, alcol,masticare sostanze allucinogene
• emergenti:hpv
• controversi: igiene orale
• inconsistenti: ereditarietà, cannabis

• La sigaretta contiene molti composti tossici che possono determinare variazioni nel DNA.
• L'alcol ostacola i processi di riparazione e può modificare il film idrolipidico presente nella mucosa orale, aumentando la tossicità di altri agenti cancerogeni.
• L'utilizzo moderato dell'alcol è consentito in quanto non aumenta fattori di rischio.

Caratteristiche del carcinoma orale

Il carcinoma orale presenta tre caratteristiche che lo distinguono da altri tumori:

1. Alto carico mutazionale: avendo più mutazioni tutte nello stesso tumore e diversi tumori hanno diverse mutazioni, è impossibile creare un farmaco che combatta questi tumori, questa problematica rende difficile la terapia per queste patologie
2. Non esiste una mutazione principale su cui lavorare per rallentare la progressione tumorale, il che impedisce di garantire un trattamento efficace per il paziente. Questo è particolarmente vero per il cancro orale.
3. una curva gomperziana di crescita: Si osserva un'improvvisa accelerazione della crescita nella fase iniziale, seguita da uno stato di equilibrio in cui la maggior parte delle cellule entra in quiescenza, mentre solo alcuni gruppi cellulari continuano a proliferare in modo oncologico. Di conseguenza, le cellule che raggiungono la maturità si bloccano , altri tumori, invece,mostrano una crescita logaritmica senza cellule in quiescenza, poiché queste continuano a proliferare in modo logaritmico.