Tumori ossei: patologia, classificazione e diagnosi in Ortopedia e Traumatologia

Patologia oncologica muscoloscheletrica

I tumori più frequenti a livello osseo sono le metastasi, infatti l'80% delle neoplasie primitive di altri organi possono coinvolgere lo scheletro, può ad esempio capitare di fare diagnosi della primitività solo dopo l'insorgenza di una frattura patologica a livello di un secondarismo.

La patologia oncologica muscoloscheletrica comprende:

• Tumori primitivi dell'osso o dei tessuti molli:
  • Tumori dell'osso:
    • Benigni: non sono così infrequenti, spesso li si riscontra in modo occasionale e non mettono a rischio la sopravvivenza del paziente. Possono avere una certa aggressività locale, comportando deficit funzionali e tissutali anche permanenti a causa della sovversione anatomica che inducono; per questo motivo non devono mai essere sottovalutati e devono essere monitorati nel tempo;
    • Maligni: rari, hanno una prognosi grave, necessitano di trattamenti aggressivi e multidisciplinari.
  • Tumori dei tessuti molli, coinvolgenti muscoli, tessuto adiposo o connettivo, strutture articolari, nervose o vascolari.
• Tumori secondari o metastasi: lo scheletro, dopo fegato e polmone, rappresenta la terza sede più frequente di incidenza da metastasi da carcinoma. I tumori primitivi che più spesso danno metastasi ossee sono, in ordine di incidenza: prostata, mammella, rene, polmone, tiroide. Le metastasi di tumore della prostata sono di tipo osteoaddensante, quelle della mammella sono osteolitiche o miste, mentre quelle del rene sono osteolitiche e sanguinano molto;
• Neoplasie di origine ematologica (plasmocitoma e linfoma) colpiscono l'osso nella diffusione sistemica di malattia;
• Lesioni pseudotumorali, lesioni in realtà non così rare che assomigliano ai tumori, con cui vanno in diagnosi differenziale, ma in realtà si tratta di:
  • Iperplasie;
  • Amartomi, derivanti da crescita di frammenti tissutali rimasti separati dalla struttura di appartenenza durante lo sviluppo embrionale.

I tumori ossei si classificano secondo un criterio istogenetico, ovvero in base a:

• Origine delle cellule che lo compongono;
• Caratteristiche della sostanza intercellulare prodotta dalle cellule neoplastiche.

Spesso risulta difficile distinguere le forme maligne dal punto di vista istogenetico a causa dell'estrema atipia cellulare e delle enormi variabilità citologiche e istologiche che possono essere presenti all'interno della stessa lesione. Viceversa, nelle forme benigne, la classificazione risulta più facile in quanto gli elementi cellulari hanno notevole differenziazione morfologica e funzionale e somigliano di più al tessuto sano.

Alcune lesioni pseudotumorali vengono incluse nella classificazione a criterio istogenetico, tra cui:

• Cisti ossea
• Cisti aneurismatica
• Displasia fibrosa
• Esostosi osteo-cartilaginea
• Condroma
• Granuloma eosinofile
• Miosite ossificante

Classificazione dei tumori muscoloscheletrici

Nella tabella a fianco sono riportati i tumori muscoloscheletrici in base alla loro derivazione cito-istologica e al loro grado di malignità. Tra i tumori benigni più frequenti vengono citati il tumore a cellule giganti ( origine fibrosa), esostosi, condromi (entrambi di origine cartilaginea) e l'osteoma osteoide (di origine ossea). Per quanto riguarda i tumori di tipo maligno si parla di fibrosarcoma se di origine fibrosa, condrosarcoma se di origine cartilaginea, osteosarcoma se di origine ossea. Questi tumori maligni possono essere distinti in bassa o alta malignità.

Differenziazione o Istogenesi

Benigni Bassa malignità Maligni Fibrosa e istiocitaria Fibroma Istiocitico Fibroma Istiocitico benigno Fibroma Desmoide Tumore a cellule giganti Fibrosarcoma grado I,II Fibrosarcoma grado III,IV Istiocitoma ( fibroso) maligno cartilaginea Esostosi Condromi Condrosarcoma centrale gr. I,II condrosarcoma periferico gr.l, Il condrosarcoma a cellule chiare Condrosarcoma centrale gr. III condrosarcoma periferico gr.III condrosarcoma periosteo gr. III condrosarcoma mesenchimale Condrosarcoma differenziato Ossea Osteoma Osteoma Osteoide Osteoblastoma Displasia fibrosa Osteosarcoma parostale Osteosarcoma classico Osteosarcoma oeriosteo Osteosarcoma teleangectasico Osteosarcoma centrale a bassa malignità Osteosarcoma a piccole cellule Secondario (malattia di Paget, raggi X) Osteosarcomatosi Mesenchima midollare Sarcoma di Ewing Emopoietica Linfoma Mieloma (leucemie, linfoma di Hodgkin) Vascolare Emangioma Linfangioma Emangioendotelioma a bassa malignità Emangiopericitoma a bassa malignità Angiosarcoma Emangiopericitoma Nervosa Neurinoma Neurofibroma Adiposa Lipoma Liposarcoma Epiteliale Adamantinoma Notocorda Cordoma Mista Mesenchimoma maligno ALTRO Cisti Ossea Cisti Aneurismatica

Stadiazione dei tumori ossei

Qui in basso è riportata la stadiazione dei tumori ossei benigni e maligni in base a grado, sito, presenza di metastasi (possibili anche in alcuni tumori benigni con andamento aggressivo).

Surgical stages for benign musculoskeletal tumors

Stage Grade Site Metastases Definition 1 GO TO MO Latent or inactive 2 GO TO MO Active 3 GO T1-T2 MO-1 Aggressive

Surgical stages for malignant musculoskeletal tumors

Stage Grade Site Lymph node Metastases Distant Metastases Definition IA G1 T1 NO MO Low-grade without metastases IB G1 T2 NO MO IIA G2 T1 NO MO Moderate grade without metastases IIB G2 T2 NO MO IIIA G3 T1 NO MO High-grade without metastases IIIB G3 T2 NO MO IIIC G1-3 T1-2 N1 MO Any tumor with lymph node metastases IVA G1-3 T3 NO-1 MO Tumor involving bone, vessel, nerve with or without lymph node metastases IVB G1-3 T1-3 NO-1 M1 Any tumor with distant metastases

Classificazione Enneking

Low-grade A Intra-compartmental B Extra-compartmental High-grade A Intra-compartmental B Extra-compartmental Metastatic Either grade (A or B) Distant metastases

Classificazione AJCS

Condroblastoma Fibroma contromixoide

Iter diagnostico

È importante un attento iter diagnostico per evitare sopra o sottovalutazioni, integrando dati anamnestici, clinici, strumentali e morfologici del tumore. Vanno valutati:

• Anamnesi
• Età del paziente: viene in aiuto per effettuare una diagnosi differenziale, in quanto ci sono alcuni tumori maligni più frequenti nel bambino ed altri che lo sono di più nell'anziano;
• Rapidità di sviluppo: una lesione maligna tendenzialmente progredisce molto rapidamente, viceversa una lesione che si accresce molto lentamente nel tempo è più probabilmente scarsamente aggressiva o addirittura benigna;
• Sintomi e segni clinici: i sintomi più tipici d'esordio sono il dolore e lo sviluppo di una tumefazione;
• Sede: ogni tumore ha delle localizzazioni preferenziali;
• Localizzazione

Quadro radiografico, TC, RMN, scintigrafia

• Aspetto macroscopico ed istologico
• Familiarità per tumori primitivi ossei o per tumore della prostata, mammella, polmone

La diagnosi spesso avviene in modo del tutto occasionale (es. dopo una frattura), mentre a volte possono esservi anche sintomi e segni clinici associati. Gli step diagnostici da seguire in caso di sospetto di lesione tumorale sono:

Conventional X-ray ↓ Benign No biopsy Diagnostic problem (poorly visualized bone, matrix) Probably malignant 1 1 CT STOP Staging examination 1 Biopsy MRI Treatment

• Radiografia: primo esame da eseguire quando si presenta una paziente con quadro clinico compatibile con una lesione ossea, alcune caratteristiche radiografiche specifiche permettono di fare diagnosi di benignità, bloccando l'iter diagnostico anche senza effettuare la biopsia; sono delle lesioni che comunque devono essere monitorate nel tempo per individuare eventuali evoluzioni. Invece le lesioni che sono difficilmente valutabili o che hanno caratteristiche sospette maligne devono essere indagate con esami è più specifici;
• TC: svolta in caso di dubbio diagnostico dopo la radiografia, aiuta a meglio definire se si tratta di una lesione maligna o benigna;
• RMN: esame più informativo, perche permette di vedere non solo il rapporto della lesione con i tessuti circostanti ma ci da informazioni anche sul contenuto della lesione;
• Biopsia.

La radiografia dà informazioni su diversi aspetti, in particolare:

• Lesioni solitarie o multiple
• Che tipo di osso è coinvolto
• Localizzazione della lesione nell'osso (epifisi, metafisi, diafisi)
• Margini: margini definiti sono tipici delle lesioni benigne, mentre dei margini irregolari sono più tipici nelle lesioni maligne
• Calcificazioni
• Corticale erosa o distrutta
• Formazione di nuovo osso periostale
• Estensione e invasione nei tessuti molli circostanti

Lesioni cistiche ossee

Solitary bone cyst Aneurysmal bone Upper limb Metaphyseal ?Fracture cyst Metaphyseal Expanding Eccentric Fibrous cortical defect Lower limb Cortical lesion Fibrous dysplasia Expanding Ground glass Chondroma Calcification Chondromyxoid fibroma Eccentric Dense endosteal margin Chondroblastoma Epiphysis Giant cell tumour Mature bone Always extends to subarticular margin Brown tumour Think of it! Look for signs of HPT 9.20 Cysts and cyst-like lesions of bone Thumb-nail sketches of lesions which appear as 'cysts' on x-ray examination. Da sinistra verso destra si osservano: una cisti ossea solitaria, benigna, in sede metafisaria; una cisti aneurismatica, benigna, si espande nella metafisi ma non supera mai la cartilagine di accrescimento (questo perché a livello della fisi è presente una sorta di barriera vascolare, che blocca la crescita delle lesioni, nel caso in cui la lesione superi la cartilagine di accrescimento con più probabilità si tratterà di una lesione maligna o benigna aggressiva); un difetto corticale fibroso; una displasia fibrosa; un condroma; un fibroma condromixoide; un condroblastoma, un po' più invasivo; un tumore a cellule giganti, benigno ma localmente