Introduzione alla psicopatologia per l'infanzia, appunti universitari

Introduzione alla Psicopatologia Infantile

CAP 1: INTRODUZIONE ALLA PSICOPATOLOGIA PER L'INFANZIA

"Bambino ricostruito" (S. Freud): si delinea dalle ricostruzioni anamnestiche dell'infanzia da parte dell'adulto. "Paziente/bambino (Bambino reale)" (A. Freud, M. Klein, D. Winnicott, M. Mahler) : il suo mondo relazionale è rappresentato in primis dai genitori. Nel passaggio dal bambino ricostruito al bambino clinico che inaugura a sua volta una nuova modalità dell'agire terapeutico, prendono forma e si strutturano in un ricco e florido scambio interdisciplinare il bambino osservato e il bambino reale. Il percorso bambino osservato-reale-clinico ci aiuta a delineare le traiettorie evolutive di sviluppo. La comunicazione implicita, importante nello scambio con l'altro, è il mezzo espressivo maggiormente utilizzato dai bambini nelle fasi precoci dello sviluppo, e quello che orienta il processo diagnostico incentrato sul bambino allo scopo di rilevare i segni di disagio nel paziente che "non può parlare". Insieme al bambino reale, nel setting clinico, si struttura l'ingresso dell'adulto, del genitore in relazione con il figlio , nella considerazione che se il disturbo nasce nella relazione, allora è la relazione che deve essere necessariamente curata. Dal bambino clinico quindi si perviene ad una nuova nascita rappresentata nella prospettiva di Daniel Stern all'emergere del nuovo "Paziente prototipico" rappresentato dalla relazione genitore-bambino. Caratteristiche nuovo paziente prototipico:

• I genitori hanno una struttura psicologica diversa dalle altre popolazioni cliniche;
• La relazione genitore-bambino ha un aspetto interpersonale e un aspetto intrapsichico;
• Le madri sviluppano rapidamente un'organizzazione psicologica diversa, che viene definita "costellazione materna."

Con l'ingresso nel setting clinico del nuovo paziente prototipico, la Developmental Psychopathology (1984) si struttura per rilevare deviazioni e programmare interventi. Sono stati sviluppati quindi specifici assessments diagnostici, ad esempio la DC: 0-3 (Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood 0-5) per individuare precocemente gli indicatori di rischio relativi soprattutto alle prime relazioni intrattenute dal bambino con i suoi caregivers. SROUFE, mette in evidenza come l'attaccamento sicuro si riveli un fattore di resilienza significativo rispetto all'emergenza di eventi traumatici e negativi nel corso dello sviluppo infantile. Scambio sempre più stretto tra il campo della ricerca evolutiva e quello dell'intervento clinico, che si struttura a un doppio livello:

• Livello della prevenzione rispetto alle varie distorsioni delle relazioni nella prima infanzia e alle varie
• condizioni di genitorialità a rischio
• Livello relativo all'intervento terapeutico rivolto ai genitori e ai bambini.

Secondo SAMEROFF, la valutazione e il trattamento dei problemi relazionali precoci risulta essere fondamentale per due motivi: alleviare la sofferenza nel momento presente e prevenirne le conseguenze a lungo termine. In questo progredire scientifico d'integrazione tra ricerca e clinica, a partire dagli anni Ottanta , una cornice utile per concepire l'azione preventiva a più livelli ci proviene dal considerare l'interazione dei diversi modelli evolutivi (dello sviluppo) che sono enucleati nel Modello del tratto, Modello ambientale e Modello interazionale o transazionale:

• MODELLO DEL TRATTO: (parte dalla considerazione dello specifico modo che il bambino presenta di percepire, organizzare i pensieri e rapportarsi con gli altri) Permette di prevedere lo sviluppo successivo a un tempo dato. La sua specificità può essere legata a fattori innati (es. caratteristiche temperamentali) ma può essere acquisita anche attraverso l'apprendimento o per mezzo delle interazioni con gli altri. il tratto non ha un carattere interattivo e non è influenzato in modo sostanziale dall'ambiente.
• MODELLO AMBIENTALE: La specificità temperamentale o genetica del tratto viene ad essere "bypassata" nel modello ambientale, che invece forza maggiormente la considerazione dell'ambiente in cui il bambino cresce e si sviluppa. È l'ambiente a influenzare lo sviluppo infantile e a essere il diretto responsabile dell'insorgenza della psicopatologia. La specificità dell'evoluzione patologica sta nella valutazione delle capacità genitoriali, che sono poste alla base dello sviluppo infantile che si adegua e si adatta alle pressioni ambientali. Secondo questo iter evolutivo sono i genitori e l'ambiente che influenzano in modo sostanziale lo sviluppo infantile .
• MODELLO TRANSAZIONALE (o interazionale): è posto alla base del modello di comprensione della psicopatologia evolutiva , prende in considerazione sia le caratteristiche del bambino sia quelle dell'ambiente che concorrono insieme nel determinare il corso dello sviluppo del bambino, il suo adattamento e disadattamento. Ideato da A. Sameroff, suggerisce come sia arrivato il momento per la psicologia di costruire una teoria unificata dello sviluppo che renda possibile la comprensione globale delle caratteristiche dei bisogni e delle necessità dei bambini nei diversi momenti della crescita.

Sameroff inoltre concettualizza lo sviluppo infantile come il prodotto di interazioni dinamiche e continue tra il bambino e le esperienze fornite dalla sua famiglia e dal contesto sociale, secondo 4 modelli interpretativi che combinandosi e interagendo tra loro offrono una visione complessiva delle componenti multiple che favoriscono lo sviluppo umano:

1. Il modello del cambiamento personale: necessario per la comprensione della progressione delle diverse competenze funzionali dell'individuo che vanno dall'infanzia fino all'età adulta. Occorre rilevare l'avanzamento evolutivo del bambino che si sposta dal livello più elementare delle acquisizioni sensomotorie a quello più complesso del funzionamento cognitivo: dalle prime relazioni con i caregivers alle relazioni con i pari, gli insegnanti e l'altro nella sua accezione più ampia del termine, alle identità personali e culturali multisfaccettate dell'adolescenza e dell'età adulta.
2. Il modello contestuale: necessario per delineare le fonti multiple di esperienza che favoriscono o contrastano lo sviluppo individuale. Il bambino dalla nascita è inserito in un contesto ecologico che include sia la famiglia come unità allevante primaria sia le istituzioni sociali e culturali che forniscono un supporto alla funzione di caregiver.
3. Il modello della regolazione: aggiunge una prospettiva sistemico-dinamica alla relazione tra contesto e individuo. La regolazione umana si sposta da un livello principalmente biologico a uno psicologico e sociale, si passa da una regolazione della temperatura alla rabbia, all'arousal, per pervenire alla regolazione dell'attenzione. "Il tema della regolazione è la chiave che permette di comprendere lo sviluppo e gli elementi della crescita umana nell'interazione tra biologia ed esperienza.
4. Modello rappresentazionale: ciò che l'individuo vive nel mondo è dato e nello stesso tempo esiste nella propria mente. Queste rappresentazioni sono strutture cognitive dove le esperienze vissute nel mondo esterno sono codificate a un livello mentale astratto che fornisce una struttura interpretativa alle nuove esperienze, così come al senso del Sé e degli altri.

La lettura transazionale dello sviluppo proposta da Sameroff è utile nell'ottica dell'integrazione dinamica della dialettica tra natura e ambiente e ci permette di avere un valido strumento di orientamento da tenere in considerazione per il processo diagnostico in età evolutiva. La comprensione psicodinamica dello sviluppo può essere orientata rispetto a 3 livelli di organizzazione strutturale, che saranno poi il nucleo centrale del trattamento multifocale sulla relazione genitore- bambino, come ci dicono Nanzer e Palacio-Espasa:

1. Il primo livello riguarda gli aspetti innati: il temperamento, il modello del tratto
2. Il secondo livello riguarda il mondo interno, intrapsichico appartenente al versante implicito della relazione dell'individuo, bambino e genitore che siano.
3. Il terzo livello riguarda gli elementi direttamente più accessibili, consci, come i comportamenti, le interazioni diadiche agite in termini di scambi comportamentali.

Questi tre livelli sono assi portanti nella realizzazione del profilo diagnostico del bambino e della relazione genitore-bambino. Costituiscono lo scaffolding diagnostico a orientamento psicodinamico, al quale ci riferiamo per indirizzare non solo la valutazione ma anche l'intervento clinico focalizzato su specifiche aree conflittuali della relazione tra il bambino e i suoi genitori. Importanza del livello 2 nella genitorialità a rischio, che nell'ambito della perinatalità assume un ruolo centrale come fattore rilevante nell'eziologia del disturbo psichico del bambino. Ancor prima della relazione infatti nasce il genitore o meglio, la genitorialità, che si affina e si modella , si specializza e che rappresenta il primo "spazio mentale" dell'edificio relazionale e interattivo che porta alla costruzione della personalità del bambino. Ci saranno esiti evolutivi più o meno sfavorevoli che colpiranno la diade madre-bambino , andando a ledere sin dai primi momenti della nascita il sistema di sintonizzazione affettiva alla base dell'agire implicito della relazione. Conoscenza relazionale implicita (Stern): II mondo presimbolico si organizza a partire dal dialogo agito nella diade e dalle aspettative conseguenti su come le sequenze di azioni e interazioni sidispiegano nello spazio e nel tempo insieme ai corrispondenti schemi di attivazione fisiologica. Questi processi di autoregolazione e regolazione interattiva generano schemi che il bambino impara a riconoscere, ricordare e prevedere La gravidanza e il post partum sono un momento particolare per la donna, sono stati di trasparenza in cui alcuni frammenti del mondo rappresentazionale diventano facilmente accessibili alla coscienza.

Caso di Nicole P.32

CASO: Nicole P.32: Nicole fin dal momento della nascita mostra un temperamento vivace e molto reattivo, piangendo in continuazione e con difficoltà a calmarsi. Il giorno dopo l'operatrice, su richiesta del marito, parla con la neomamma che confida da subito le sue paure nel toccare la bambina e di farle male erroneamente, paragonandola agli Swarovski che ha in casa: li guarda ma non li tocca, infatti ci pensa sua madre a spolverarli.

S. FREUD: Con un atteggiamento dei genitori particolarmente tenero verso i figli si instaura una coazione ad attribuire al figlio ogni sorta di perfezione. Il bambino deve appagare i sogni e i desideri irrealizzati dei suoi genitori. L'amore parentale così commovente e così infantile non è altro che il narcisismo dei genitori tornato a nuova vita. La COSTELLAZIONE MATERNA è intesa come organizzatore psichico che determinerà una nuova serie di azioni, tendenze, sensibilità, fantasie, paure, desideri. Questa nuova organizzazione è molto variabile, mesi o anni e diventa linea organizzativa dominante per la vita psichica della madre e mette in secondo piano le precedenti organizzazioni nucleari o complessi che hanno svolto un ruolo centrale. I temi dominanti della costellazione materna si incastrano nell'ambito della traiettoria di sviluppo del bambino in corrispondenza biunivoca tra gli schemi di essere con, momenti di incontro, stati di arousal, regolazione, rotture e riparazioni che cambiano in relazione ai diversi momenti della traiettoria evolutiva dello sviluppo del bambino e contemporaneamente della stessa genitorialità, che come processo intersoggettivo risente del qui e ora della relazione sulla quale si è strutturata e sulla quale modella la sua configurazione dinamica. Nuova triade psichica evidenziata da STERN della madre della madre (bambina), della donna come madre e della madre con il suo bambino. L'essere genitori è un processo trasformativo che persiste e si completa gradualmente e che nella dinamica reciproca di autoregolazione e regolazione interattiva si modella su un iter evolutivo specifico. La traiettoria di sviluppo del bambino trova quindi una diretta corrispondenza / non corrispondenza nella traiettoria di sviluppo genitoriale che a sua volta risente del contesto ambientale/relazionale/intrapsichico nel quale si è strutturata e che incide di rimando sulla genesi della stessa nel corso del tempo e lungo le generazioni. Per TRONICK, la maturazione e la nostra storia evolutiva spingono lo sviluppo attraverso una serie innumerevole di cambiamenti che sono regolati dai processi interni al bambino e dai processi esterni dell'ambiente sociale di riferimento secondo tre forze primarie: la maturazione di processi regolatori esterni, i processi regolatori interni auto organizzanti e la regolazione generica maturativa. Lo sviluppo non è un processo piatto ma procede per adattamenti e ristrutturazioni sulla traiettoria evolutiva della genitorialità che assolve in corrispondenza all'iter di crescita del bambino le sue svariate funzioni. Ci sono diverse finestre di apertura della comprensione psicodinamica dello sviluppo tipico e atipico del bambino. La depressione perinatale è da sempre riconosciuta come un disturbo molto frequente che colpisce le donne nel post-partum.

Funzioni della Genitorialità

FUNZIONI DELLA GENITORIALITA':

• Funzione protettiva: funzione tipica del caregiver che consiste nel fornire cura, protezione e conforto al bambino sin dai primi momenti della nascita. Su questa funzione si struttura il legame di attaccamento nel versante sicuro/insicuro.
• Funzione affettiva: Stern contribuisce con concetti chiave legati alla sintonizzazione affettiva, arousal, tono vitale, che costituiscono il tempo musicale della relazione diadica strutturandone la qualità interattiva.
• Funzione regolativa: contributo di Trevarthen con il processo di intersoggettività primaria e secondaria che entra nel ritmo delle battute musicali dell'interazione diadica e ne osserva le rotture e le riparazioni che pone alla base della distonia comunicativa che si enuclea nei quadri patologici specifici.
• Funzione rappresentativa: passaggio trasformativo nella mente dei genitori dal bambino immaginario al bambino reale che si incontra e si conosce negli schemi di "essere con" evidenziati da Stern, alla base delle rappresentazioni interne generalizzate che una volta strutturate nel mondo intrapsichico influenzeranno l'agire del bambino nelle varie aree di sviluppo cognitivo, sociale, ludico.
• Funzione fantasmatica/ proiettiva: la funzione proiettiva del passato irrisolto dei genitori depositato transferalmente sul bambino diventa nucleo d'indagine e leva terapeutica per impostare i programmi di intervento sulla relazione genitore-bambino in fasi sempre più precoci dello sviluppo. "I temi fantastici trasmessi verranno poi ripresi dal bambino, come in memoria, in un meccanismo interazionale giocato tra i partner."
• Funzione mentalizzante: la madre attraverso la funzione di reverie struttura la mente del bambino nella capacità di riflettere i propri e altrui stati mentali , dando senso i suoi bisogni, ai suoi gesti all'inizio casuali in un progetto co-costruito che gli permetterà di cogliere e interpretare il comportamento umano in termini di stati mentali, come bisogni, desideri, emozioni, credenze, obiettivi, intenzioni e motivazioni.

Segnalare il ruolo dei padri, sia come contenimento affettivo e base sicura per la madre, sia nella veste di ulteriore elemento di carico emotivo, qualora siano loro stessi a sviluppare una depressione post-partum. Il modello transazionale è quello maggiormente indagato dall'Infant Research e dalla neuroscienze. Il Sé diventa nella prospettiva evolutiva la porta principale che permette di valutare l'eventuale presenza o assenza del sintomo patologico nelle diverse aree di sviluppo che a partire dall'acquisizione dei bisogni corporei (Sé emergente) passa per il Sé nucleare, il Sé soggettivo, il Sé verbale, il Sé narrativo investendo diversamente aspetti centrali dello sviluppo.

La Diagnosi del Bambino e la Relazione Genitore-Bambino

LA DIAGNOSI DEL BAMBINO E LA RELAZIONE GENITORE-BAMBINO

Mettere in evidenza la transitorietà del disagio, che può assumere la forma di una comunicazione temporanea oppure essere un segno caratteristico che rimarrà indelebile, se non opportunamente rilevato e riparato, di una trama relazionale distorta, che trova nell'agire la sua denuncia evolutiva. Considerare inoltre che l'organizzazione della personalità del bambino non è stabile o "cristallizzata", ma essendo in fase di formazione è estremamente mobile in contrapposizione con l'idea di strutturalismo classico. ANDERS, parla di modello sintomatologico in cui sono distinti:

• Perturbations (turbe di sviluppo): si manifesta un sintomo di breve durata, caratterizzato dalla presenza di alterazioni passeggere nell'ambiente o in relazione ai compiti di sviluppo , senza che venga alterata la qualità della relazione affettiva.
• Disturbances (perturbazioni relazionali): il sintomo ha la durata di uno-tre mesi e viene ad inserirsi in un modello di regolazione dell'interazione inappropriato o insensibile, dove la qualità disfunzionale dell'interazione è limitata a una specifica area di sviluppo e i modelli interattivi non sono rigidamente fissati.
• Disorders (disturbi relazionali): situazioni nella quali la durata del disturbo è superiore ai tre mesi; i modelli di interazione appaiono disfunzionali, rigidi e difficili da modificare, i compiti evolutivi non sono portati a termine e il disturbo interessa più campi funzionali e si espande a diversi contesti interattivi (alimentazione, separazione all'inserimento a scuola, interazione con i pari).

A.FREUD: concetto di "linee di sviluppo", fondamentale per capire il significato psicopatologico della sintomatologia espressa dal bambino , all'interno della sua struttura psichica in fase di formazione e di crescita, la cui spinta all'avanzamento, quella che Stern definisce "motore interno", genera l'azione e il cambiamento. Inoltre se le prospettive psicopatologiche tradizionali sembrano concettualizzare il disturbo come interno all'individuo, la psicopatologia dello sviluppo lo colloca all'interno della relazione dinamica tra individuo e ambiente. Il progredire evolutivo del bambino verso il benessere e la salute mentale si struttura su quella che viene definita la traiettoria dello sviluppo normale o adattivo, i cui elementi costitutivi, ben delineati, sono rappresentati dalle acquisizioni specifiche delle diverse aree di sviluppo, cognitivo, sociale, affettivo che sono state attentamente analizzate dalla psicologia evolutiva nella sua declinazione moderna. La considerazione degli aspetti evolutivi prevede che ogni tappa specifica dell'infanzia sia la precondizione necessaria per procedere verso la salute mentale dell'adulto che ha al suo interno le fondamenta costitutive acquisite nel tragitto che dai primi mesi di vita porta il bambino al suo divenire adulto. La psicopatologia viene intesa come esito della deviazione dal percorso normativo, come processo che si estende nel corso del tempo i cui segni distintivi si incunea come un'interferenza dello sviluppo che, a seconda del gradiente sintomatico, può rallentare, modificare o nei casi più gravi arrestare lo sviluppo delle diverse aree del funzionamento mentale del bambino. Il disturbo insorge dinamicamente nella sfera caregiver-bambino come prodotto dell'interazione tra aspetti biologici, psicologici e sociali, tenendo simultaneamente presente la storia pregressa dello sviluppo e i compiti specifici che il bambino è tenuto a fronteggiare e affrontare in ciascuna fase specifica della crescita. Il paradigma offerto dalla Developmental Psychopathology apre una