Aspetto respiratorio in pazienti con lesione midollare, Università degli Studi Firenze

Introduzione alla Riabilitazione Neurologica

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI FIRENZE Scuola di Scienze della Salute Umana Corso di Laurea in Fisioterapia Riabilitazione Neurologica Modulo: Neuroriabilitazione "Lesioni midollari complete e incomplete" Docenti: Bandini Barbara (sedi Firenze - Pistoia) Martini Monica (sede Empoli)C+ FLORENTIA TUDIORUM + UN NIVERSITA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI FIRENZE

NA STUDIAlla fine di questa panoramica si sarà in grado di:

1. Elencare gli effetti della lesione midollare (LM) sulla funzione respiratoria
2. Elencare le caratteristiche chiave di una valutazione respiratoria
3. Descrivere i fattori che mettono le persone a rischio di complicanze respiratorie

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Fisiologia Respiratoria Normale

La funzione principale del sistema respiratorio è fornire ossigeno a tutte le cellule del corpo e rimuovere l'anidride carbonica Il sistema respiratorio è costituito dalle vie aeree superiori, (i passaggi nasali, la faringe e la laringe) e le vie aeree inferiori, ( la trachea, i bronchi, i polmoni e gli alveoli) Il controllo della ventilazione avviene attraverso meccanismi volontari e involontari

Componenti del Sistema Respiratorio

Trachea Bronchi Bronchioles Avecii (air sacs) Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Controllo Volontario e Involontario della Respirazione

Il controllo volontario dei muscoli della respirazione è regolato dal sistema nervoso centrale Il sistema nervoso centrale consente alle persone di mantenere il controllo cosciente della propria frequenza respiratoria La ventilazione involontaria dipende dal centro respiratorio situato nel midollo allungato e nel ponte Normalmente, il livello di anidride carbonica influenza l'attività del centro respiratorio

Trachea Bronchi Bronchioles Avecii (air sacs) Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Effetto della Lesione Midollare sul Controllo Autonomo Respiratorio

Nella tetraplegia: il controllo del sistema nervoso simpatico sui polmoni è diminuito Il controllo parasimpatico (vagale) è intatto Una migliore attività è possibile solo mediante la riduzione dell'attivazione parasimpatica Questo tono vagale incontrastato infatti è associato a: - broncospasmo - ipersecrezione - congestione nasale

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Innervazione dei Muscoli Respiratori

inspiratory muscles expiratory muscles Active expiration (internal intercostals and abdominals are most crucial) is absent in individuals with complete tetraplegia

Muscoli Inspiratori ed Espiratori

M. sternocleidomastoide (C2-3) Mm, scaleni (C3-8) anterior medius posterior 1 Mm. intercostales externi (Th1-12) Mm. intercostales interni (Th1-12) Mm. intercostales interni, pars intercartilaginea (Th1-12) Diaphragm (C3-5) 1 M. rectus abdominis (Th5-12) M. obliquus externus abdominis (Th5-12) Active inspiration (diaphragm is most crucial) is absent in individuals with complete high tetraplegia M. obliquus internus abdominis (Th5-12) M. transversus abdominis (Th7-12) Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Impatto della Lesione Midollare sull'Innervazione Muscolare Respiratoria

La funzione respiratoria è in genere compromessa dopo una lesione midollare, ed è determinata principalmente dal livello neurologico La paralisi completa o parziale dei muscoli coinvolti nella respirazione ha un notevole impatto sulla funzione respiratoria

Livelli di Innervazione e Muscoli Coinvolti

C3-C5 Diaframma C3-C8 Scaleni C5-T1 Pettorali T1-T11 Intercostali T6-T12 Addominali Livelli di innervazione per i muscoli coinvolti nella respirazione. Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Posizione del Diaframma e Respirazione

In pazienti con paralisi flaccida degli addominali, il diaframma si trova più in basso quando è in posizione verticale, con conseguente accorciamento delle fibre e ridotta capacità di inspirazione Stare sdraiati ripristina nel diaframma il suo rapporto lunghezza/tensione ideale Questa situazione è diversa in individui normodotati che respirano in modo efficiente sia seduti che in piedi

Importanza del Diaframma e Posizionamento

The diaphragm is shaped like a parachute #ADAM. Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Diaframma e Volumi Inspiratori

Il diaframma (C3,4,5) è il muscolo inspiratorio più importante Se non sono innervati i muscoli addominali > il diaframma è in posizione più bassa del normale con volumi inspiratori inferiori I volumi inspiratori sono più elevati in posizione sdraiata rispetto a quella seduta a causa della posizione iniziale più alta del diaframma Una ventriera addominale può migliorare la respirazione poiché crea una maggiore pressione elastica e una migliore posizione diaframmatica iniziale Nei pazienti con lesioni cervicali, è importante mantenere l'efficienza dei muscoli sternocleidomastoideo e scaleni che vengono usati per aiutare a sollevare la gabbia toracica e migliorare l' inspirazione (attenzione agli accorciamenti) Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Alterazione della Funzione Respiratoria

Cinematica toracica Gabbia costale 1 Diaframma Addome Gabbia costale Diaframma Addome -- b Soggetto normale Paralisi mm inspiratori Tosse: meccanismo fisiologico di clearance tracheobronchiale

Conseguenze dell'Alterazione Respiratoria

Alterazione funzione respiratoria · Respiro paradosso · Riduzione capacità inspiratoria e vitale · Perdita del meccanismo tosse INSUFFICIENZA RESPIRATORIA RESTRITTIVA Causa di: ingombro bronchiale atelettasie infezioni broncopolmonari

Complicanze Respiratorie Tipiche

Le tipiche complicanze respiratorie successive includono: · Instabilità toracica- respiro paradosso · Ipoventilazione-atelettasia · Fatica respiratoria · Tosse inefficace · Ingombro bronchiale · Polmonite · Insufficienza respiratoria Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Tetraplegia e Respirazione

Tetraplegia da C1 a C3

I muscoli parzialmente innervati in C3 sono il diaframma e gli scaleni La piccola porzione di diaframma innervato in C3 non è sufficiente per consentire una respirazione spontaneamente La maggior parte delle persone con tetraplegia da C1 a C3 respira con ventilazione meccanica e spesso tramite tracheotomia Alcune persone con tetraplegia C1 e C2 eseguono la stimolazione del nervo frenico per avere una respirazione spontanea Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Tetraplegia C4

Le persone con tetraplegia C4 hanno una paralisi parziale del diaframma e degli scaleni Hanno una paralisi totale dei muscoli intercostali e addominali La maggior parte delle persone con tetraplegia C4 può respirare in modo indipendente ma può richiedere periodi iniziali di ventilazione meccanica subito dopo l'infortunio Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Tetraplegia da C5 a C8

Le persone con tetraplegia da C5 a C8 hanno un controllo volontario completo del diaframma e una parziale innervazione degli scaleni e del pettorale L'innervazione parziale dei muscoli pettorali può essere importante anche per l'espirazione Hanno muscoli intercostali e addominali paralizzati, la meccanica respiratoria è alterata e c'è un aumento del lavoro respiratorio La capacità vitale è tipicamente compresa tra 1/3 e 1/2 del previsto e la tosse è inefficace Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Paraplegia D1-D12 e Funzione Respiratoria

Le persone con paraplegia toracica hanno il controllo volontario del diaframma, degli scaleni e dei muscoli pettorali Hanno muscoli intercostali e addominali parzialmente paralizzati La capacità vitale è più vicino al normale e l'efficacia della tosse dipende dal grado di paralisi dei muscoli intercostali e addominali Le persone con lesioni sotto a T12 hanno una normale funzione respiratoria Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Complicanze Respiratorie Post-Lesione Midollare

Complicanze nel Primo Anno

A. Dalla lesione a tutto il primo anno dopo l'infortunio Le complicanze respiratorie sono la principale causa di morte nella LM acuta Insufficienza respiratoria: · il 95% dei pazienti con C5 o livello superiore richiede un periodo di ventilazione meccanica dopo LM (sebbene successivamente raggiungano un respiro spontaneo) · l'insufficienza respiratoria può non essere evidente inizialmente ma si sviluppa nei primi 3-5 giorni a causa dell'affaticamento muscolare e dell'ostruzione a causa delle secrezioni Polmonite: · atelettasia e polmonite si verificano nel 40-70% della tetraplegia Tromboembolia: · tromboembolia venosa si verifica nel 14% -100% · embolia polmonare si verifica nel 9% -90% (fatale nel 5%) Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Complicanze nel Periodo di Stabilizzazione

Complicanz respiratorie B. Periodo di stabilizzazione Le complicanze respiratorie continuano ad essere una delle principali cause di morte nella LM cronica Rappresenta il 21% dei decessi nelle LM croniche · 70% a causa di polmonite Seconda causa principale di secondo ricovero Aumento dell'incidenza di polmonite/atelettasia in: · persone di età superiore a 60 anni · tetraplegia-completa Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Valutazione della Funzione Respiratoria

La valutazione della funzione respiratoria implica una valutazione soggettiva combinata con un esame fisico approfondito Questa valutazione include: osservazione del paziente e della funzione respiratoria · frequenza respiratoria e del polso · temperatura • auscultazione · saturazione periferica dell'ossigeno con e senza ossigeno · gas del sangue arterioso · radiografia del torace · efficacia della tosse · spirometria (VC, FEV1) (capacità vitale, volume espiratorio massimo nel 1° secondo) Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Valutazione della Capacità Vitale

La valutazione della capacità vitale è una delle componenti più importanti dell'esame obiettivo Una CV inferiore a 1 litro può indicare la necessità di ventilazione meccanica È importante che le misurazioni ripetute di CV siano eseguite nella stessa posizione (preferibilmente supina) Questo perché la CV diminuisce quando le persone con tetraplegia si spostano da supine a sedute PT_12.0_Respiratory_Overview_Screen8 from E Learn SCI on Vimeo Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Volumi Polmonari e Lesione Midollare

La lesione midollare, in particolare quando interessa il tratto cervicale, ha un effetto marcato su tutti i volumi polmonari tranne il volume residuo

Confronto Volumi Polmonari

IRV TLC TV I ER VO V FRC RV Able-bodied individuals IRV TLC M TV I VC IER FRC RV Patients with C5-C8 tetraplegia Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org

Diminuzione dei Volumi Polmonari

Una persona con tetraplegia ha una diminuzione di tutti i volumi polmonari tranne il volume residuo La scarsa forza dei muscoli inspiratori ed espiratori determina una diminuzione della capacità polmonare totale e della capacità funzionale residua Inoltre si ha una diminuzione della capacità vitale e dei volumi che la compongono (volume della riserva inspiratoria, volume corrente e riserva espiratoria) Il volume residuo rimane invariato o aumenta a causa di una corrispondente diminuzione della compliance della parete toracica Copyright @ of ISCOS 2012, www.elearnsci.org