Anestesiologia: dalla visita preoperatoria alla gestione post-operatoria

ANESTESIOLOGIA

Tutti i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico vengono sottoposti ad ANESTESIA sia essa, ci sono diversi tipi di anestesia:

• Generale
• Locale
• Locogenerale

VISITA ANESTESIOLOGICA

Prima di un intervento chirurgico il medico anestesista giunge in reparto per fare una visita anestesiologica preoperatoria, l'anestesista valuta le condizioni generali del paziente che dovrà essere sottoposto ad anestesia ed in base a tale visita deciderà a quali esami preoperatori dovrà essere sottoposto il paziente.

Nella scheda di visita anestesiologica, l'anestesista inserirà le generalità del paziente (nome, cognome, sesso, età, altezza), successivamente inserisce la diagnosi di ingresso in ospedale e il tipo di intervento a cui si dovrà sottoporre. Si accerta l'anestesista che il paziente non abbia malattie trasmissibili e il gruppo sanguineo in caso di trasfusione.

Dopo le generalità il medico si accerta che il pz non abbia allergie, malattie a carico di apparati o sistemi, se fuma, se ha farmacodipendenze, se ha una gravidanza in corso, se ha subito anestesie in precedenza e se vi sono state complicanze.

Dati rilevati dal medico

Altri dati che rileva il medico sono:

• Progressi interventi chirurgici
• Terapia in corso (quali farmaci assume)
• Esami del sangue alterati (Es: se ha problematiche epatiche o renali, ci serve per capire che farmaco utilizzare)
• E.C.G nei limiti (dopo la visita cardiologica, il medico cardiologo conferma che non vi sono problematiche cardiache per l'intervento)
• Rx torace nei limiti (dopo l'rx il medico radiologo si accerta che non vi siano alterazioni a livello toracico, in particolare nei polmoni)
• Se vi sono protesi dentali

Test di Mallampati

Un esame molto importate che viene fatto è il test di Mallampati, serve per verificare quanto sia visibile il palato molle, ci aiuta a identificare precocemente i soggetti potenzialmente più a rischio di difficoltà all'intubazione tracheale,

La maggior parte dei casi di intubazione tracheale, infatti, dipende dalla mancata visualizzazione delle corde vocali per l'inserimento del tubo tracheale.

La mancata visualizzazione delle corde vocali è spesso prodotta dall'alterata conformazione delle vie aeree, dovuta spesso ad una maggiore grandezza della lingua rispetto alle sue dimensioni consuete o alle dimensioni della cavità orale.

Altri esami anestesiologici

Altri esami che esegue l'anestesista sono:

• Distanza di Patil, tra l'incisura tiroidea e il mento osseo
• Distanza interincisiva, tra gli incisivi sup. e inf. (ci serve a verificare quanto il pz riesce ad aprire la bocca, la mobilità dell'articolazione temporo mandibolare)
• Estensione del collo, verifica la mobilità del collo, un collo iper-esteso favorisce il processo di intubazione (il percorso delle vie aeree è pervio)
• Angolo mento-faccia anteriore del collo,

Dopo la visione dei vari esami, e delle consulenze/visite l'anestesista verifica che non vi siano necessari successivi controlli, e se saranno necessari il medico li richiederà. Una volta eseguiti si potrà eseguire l'intervento dopo un ulteriore visita anestesiologica (se non viene effettuata la visita anestesiologica l'intervento non può essere effettuato).

Rischio anestesiologico

Dopo la visita e la verifica degli esami effettuati il medico anestesista valuta il rischio anestesiologico con un punteggio (1,2,3,4,5, E).

Universalmente è riconosciuta la classificazione redatta dalla Società americana di anestesiologia (ASA - American Society of Anesthesiologists), secondo cui i rischi sono classificati in:

• ASA 1: Paziente sano;
• ASA 2: Paziente con malattia lieve senza limitazioni funzionali (bronchite cronica, obesità moderata, pregresso infarto, ipertensione moderata);
• ASA 3: Paziente con malattia grave con modica limitazione (diabete insulinodipendente, obesità patologica, insufficienza cardio-respiratoria moderata);
• ASA 4: Paziente con malattia grave con limitazione importante (angina instabile, insufficienza cardio-respiratoria grave, renale, epatica endocrina ecc.);
• ASA 5: Paziente moribondo con poche speranze di vita con o senza intervento chirurgico (shock da rottura di aneurisma, politraumatizzato grave);
• ASA E: Paziente sottoposto ad anestesia d'urgenza.

Il medico informera il paziente sul tipo di anestesia che gli verrà somministrata e gli fara firmare il consenso all'anestesia, senza questo l'anestesia non si può fare.

Dopo l'attribuzione del rischio anestesiologico (ASA), la scheda anestesiologica verrà compilata durante le varie fasi dell'intervento.

Verrà inserito il tipo di anestesia che verrà fatta: generale, locale o periferica.

Scheda anestesiologica per anestesia generale

Se viene effettuata l'anestesia generale il medico inserirà sulla scheda:

• Tipo di tubo endotracheale e se è cuffiato.
• Test di Cormack and Lehane (La scala di Cormack e Lehane valuta il grado di visualizzazione della laringe durante laringoscopia diretta).
• Il tipo di ventilazione.
• Come è avvenuto il risveglio dall'anestesia.
• I vari presidi (C.V, V.V.P, C.V.C,).
• I parametri che sono stati osservati durante l'anestesia.
• Che postura ha avuto il pz durante l'intervento chirurgico.

Dati inseriti dall'anestesista

Sull'ultima pagina della scheda troviamo una tabella dove l'anestesista inserisce:

• I farmaci che sono stati utilizzati.
• I fluidi somministrati (fisiologiche, sangue, plasma).
• I valori dei pv durante l'intervento (SaO2, P.A, F.C).
• Perdite ematiche.
• Diuresi.

DIGIUNO PREOPERATORIO

Il digiuno preoperatorio è definito come l'astensione dal mangiare o dal bere per un certo periodo di tempo da parte del paziente chirurgico prima di sottoporsi a un'operazione, consente un tempo sufficiente per svuotamento gastrico di cibo e liquidi ingeriti.

Anche in caso di interventi minori, eseguiti in anestesia locale, il rischio di una reazione vagale, oppure di una reazione all'iniezione di anestetico può manifestarsi, a volte inducendo nausea o vomito: il rischio di inalazione nelle vie aeree del materiale rigurgitato è sempre presente, ed è una evenienza decisamente pericolosa per la vita del paziente che può causare una polmonite ab ingestis.

• Per i cibi solidi bisogna astenersi dal mangiarli da 6 ore prima dell'intervento.
• Per i liquidi bisogna astenersi dall'assunzione da 2 ore prima dell'intervento (acqua, te, caffè, succhi di frutta privi di polpa).

PROCESSO DI INTUBAZIONE

La tecnica orotracheale è la tecnica di più facile apprendimento e più spesso impiegata, consiste nell'allineamento degli assi (orale - faringeo- laringeo) e pone il soggetto nella posizione di annusamento (collo flesso e testa leggermente estesa Asse orale Asse laringeo Asse faringeo NEPLa tecnica Afferrare il manico del laringoscopio con la mano sinistra ed aprire la bocca del paziente con la mano destra ponendo pollice ed indice sugli incisivi inferiori e superiori ed allontanarli con un movimento a forbice. Inserire la lama del laringoscopio dal lato destro della bocca e spingendo verso sinistra, farla avanzare dal lato destro della lingua.

Attenzione alle corde vocali chiuse! Perché, se si passa comunque si crea un trauma, serve il miorilassante per aprirle.

Viene abbassata l'epiglottide e si inserisce il tubo orotracheale, il tubo supera le corde vocali e si va a fissare in trachea, prima della biforcazione dei bronchi. Una volta inserito il tubo questo viene "cuffiato". Alla fine del tubo orotracheale vi è un "palloncino" che si gonfia ed ha la funzione di:

• Evita che l'aria immessa all'interno dei polmoni esca a causa del diametro piccolo del tubo.
• Evita che in caso da polmonite ab ingestis i prodotti gastrici entrino nell'albero respiratorio.

Tipi di tubi endotracheali

Vi sono diversi tipi di tubi endotracheali:

• Tubo endotracheale armato, presenta un filo rigido, detto mandrino o stiletto, che permette di essere modellato prima del processo di intubazione, per poi essere rimosso una volta inserito.
• Tubo endotracheale cuffiato, ha una forma predefinita
• Tubo endotracheale non cuffiato (utilizzato in età pediatrica)
• Maschera laringea, questa si va a collocare in laringe, è un presidio sovraglottico che garantisce la ventilazione, ma non la protezione delle vie aeree.

Dopo l'intubazione viene inserito un presidio "guedel" esso fa in modo che la lingua invece di appoggiare sul palato, rimane distaccata e si può ventilare

La parte prossimale del tubo presenta un raccordo per essere collegato al sistema di ventilazione artificiale, come un respiratore automatico, un pallone Ambu (in caso di assenza di ossigeno, questo dispositivo permette di insufflare aria ambiente al paziente, la sua peculiarità è che è autoespandibile) o un va e vieni.

ANESTESIA GENERALE

L'anestesia generale si divide in quattro fasi:

• Premedicazione
• Induzione
• Mantenimento
• Risveglio

Premedicazione

Per PREMEDICAZIONE si intende la somministrazione di farmaci prima che il paziente arrivi in sala operatoria in genere si somministrano farmaci ansiolitici benzodiazepine (Midazolan che causa amnesia anterograda) per ridurre l'ansia del paziente e fare in modo che arrivi sedato in sala operatoria. Possono essere somministrati anche farmaci antiemetici ed antidolorifici e la prescrizione di questi farmaci spetta all'anestesista e viene scritta nella cartella anestesiologica posta all'interno della cartella clinica.

Induzione

Per INDUZIONE si intende quella fase in cui il paziente si trova posizionato sul letto operatorio ed è la fase in cui il paziente perde coscienza. I farmaci che vengono utilizzati sono gli ipnotici-ipno induttori: tiopentone, propofol, midazolam (benzodiazepina) o più raramente ketamina.

Successivamente si procede all'intubazione orotracheale con precedente somministrazione di miorilassanti non depolarizzanti o curari (vecuronio, pancuronio, atracurio, cisatracurio, esmeron) per favorire l'intubazione. Si può utilizzare per l'intubazione la succinilcolina, un curaro depolarizzante a breve durata d'azione. Si possono utilizzare in questa fase anche gli oppiodi: fentanyl, remifentanyl, alfentalin per ridurre i riflessi neurovegetativi che si possono avere all'induzione e all'intubazione.

Mantenimento dell'anestesia

Il MANTENIMENTO è quella fase che porta alla continuazione dell'anestesia, può essere portata avanti in due modi:

• Tramite anestesia INALATORIA, l'anestesia viene mantenuta con alogenati (sevoflurane, isoflurane) che vengono somministrati al paziente per via inalatoria, attraverso il tubo orotracheale o la maschera laringea oppure attraverso la maschera facciale. Vengono posti nei vaporizzatori dell'apparecchio di anestesia in fase liquida e vengono quindi trasformati in vapori. Questi farmaci si trovano a temperatura ambiente allo stato liquido e per essere somministrati per via inalatoria vengono trasformati in vapore dai vaporizzatori presenti nell'apparecchio di anestesia. Questi farmaci vengono somministrati per via inalatoria, quindi hanno una farmacocinetica caratteristica, che differisce assolutamente da quella dei farmaci che vengono somministrati ev. Il target di questi farmaci è il SNC, che viene raggiunto dal vapore alogenato quando questo ha raggiunto una determinata pressione parziale a livello polmonare, che è il sito di somministrazione.
• Tramite anestesia ENDOVENOSA, dove vengono messi in pompa siringa e infusi nel paziente. Di solito viene utilizzato un ipnotico (propofol) per mantenere lo stato di incoscienza (3-12mg/kg/h) oppure un oppiaceo (remifentanil) perché garantitene l'analgesia (insensibilità al dolore). Questo farmaco e il più indicato perché grazie al suo metabolismo plasmatico e non d'organo non genera fenomeni di accumulo