La patologia del parto: distocie, fattori e meccanismi del travaglio

LA PATOLOGIA DEL PARTO

Il fenomeno parto si basa su tre fattori: forza, canale e corpo mobile. Se tra questi tre fattori c'è equilibrio, il parto si definisce eutocico. Altrimenti: . Distocia: condizione in cui viene meno questo equilibrio e c'è squilibrio dei tre fattori. Le distocie sono condizioni che alterano la normale meccanica e dinamica del parto, cioè l'armonia tra i fattori del parto. Le forme meno gravi di distocia vengono dette anomalie; · Patologia: è una condizione più ampia. Le patologie sono tutte le complicanze di carattere locale o generale che possono compromettere il benessere della madre, del feto o di entrambi indipendentemente dall'esistenza o meno di alterazioni del meccanismo del parto (Panella e Montoneri, 1987).

CONDIZIONI CHE COMPORTANO UNA ALTERAZIONE DELLA NORMALE MECCANICA E DINAMICA DEL PARTO

DISTOCIA DEL CANALE

DISTOCIA DELLA FORZA

DISTOCIE MATERNE

DISTOCIE

DISTOCIA EMOZIONALE

DISTOCIA DEL CANALE

DISTOCIE O ANOMALIE MECCANICHE

DISTOCIE FETALI

DISTOCIA DEL CORPO MOBILE

DISTOCIA DEL CORPO MOBILE

DISTOCIE ANNESSIALI

DISTOCIA DELLA FORZA

DISTOCIE O ANOMALIE DINAMICHE

DISTOCIA DI GESTIONE

DISTOCIA ORGANIZZATIVA/ASSISTENZIALE

Le distocie vengono classificate in distocie del canale, del corpo mobile e della forza, a loro volta distinte in distocie meccaniche e dinamiche. Un'altra classificazione le suddivide in distocie materne, fetali, annessiali e organizzative. È importante sottolineare che la distocia emozionale e la distocia organizzativa sono spesso alla base delle distocie meccaniche e dinamiche. Infatti, si possono intendere come fattori del parto anche le cosiddette 5 p: power (forza), passage (canale), passenger (corpo mobile), pain (dolore), psiche.

Come insorge la distocia di gestione?

• Non si aspetta e non si rispettano i tempi fisiologici del travaglio;
• Ci si attiene troppo ai tempi standardizzati (ad esempio: si portano in sala parto tutte le donne con dilatazione di 4 cm e collo appianato oppure si prevedono 2 ore standard di periodo espulsivo);
• Si interviene troppo e non tempestivamente (amniorexi, ossitocina, immobilizzazione, digiuno);
• Difficoltà organizzative/gestionali;
• Difficoltà relazionali e comunicative tra gli operatori;
• Ospedalizzazzione della fisiologia;
• Imperizia;
• Protocolli e linee guida non sempre ù adattabili alla realtà ostetrica che presenta troppe criticità.

Cosa si intende per distocia emozionale?

Travaglio distocico causato da stress emozionale che porta ad un'eccessiva produzione di catecolamine. L'ostetrica/o deve osservare la donna con attenzione e sensibilità nella sua dimensione olistica (complessità). La disarmonia della sfera emotiva si traduce in una disarmonia della progressione del travaglio e può essere alla base del travaglio disfunzionale.Oltre alle "5 p" entrano in gioco numerosi altri fattori che influenzano l'andamento del travaglio: pain (dolore), psicology (stato d'animo), partner (chi accompagna e relazione), positions (posizioni), professional (operatori coinvolti), passion (passione), place (luogo, ambiente), peridural (analgesia peridurale), procedures (procedure ostetriche), philosophy (filosofia, atteggiamento), politics (politica, cultura).

Indicatori di distocia emozionale

• Esprimere paura e ansia;
• Fare continue domande o rimanere in allerta su tutto ciò che la circonda;
• Manifestare atteggiamenti di estremo bisogno o di estrema infantilizzazione;
• Reagire bruscamente a contrazioni ancora poco valide o all'esplorazione vaginale;
• Mostrare un'elevata tensione muscolare;
• Sembrare pessimista e chiusa nei confronti dello staff;
• Mostrarsi sospettosa nei confronti del personale;
• Perdere il controllo durante il travaglio;
• Possedere un elevato autocontrollo durante le contrazioni, ma esprimere la paura di perderlo nel momento in cui il travaglio diventa più intenso e faticoso.

Fattori predisponenti alla distocia emozionale

• Precedenti parti difficoltosi;
• Precedenti ospedalizzazioni traumatiche;
• Fattori culturali, inclusa la vergogna di essere nuda o di essere vista da un uomo;
• Barriere linguistiche o impossibilità di capire cosa sta accadendo o cosa sta per essere fatto;
• Paura verso i problemi legati alla salute;
• Abuso di alcool;
• Condivisione di credenze allarmanti riguardo al travaglio;
• Disagi particolari: perdita della madre, vittima di abusi fisici, sessuali emozionali, di violenza domestica, presenza di disfunzioni nella famiglia di origine (problemi mentali, abuso di sostanze stupefacenti, genitori violenti).

L'ostetrica deve saper aiutare la donna a riconoscere/manifestare le sue paure. La paura del travaglio e l'ansia rispetto alla nascita sono presenti in molte gestanti, ma solo in alcune sfociano in una vera e propria distocia emozionale. La sensibilità e l'attenzione con cui l'ostetrica accompagna una gravida possono aiutarla ad individuare le donne per cui una disarmonia della sfera affettiva si traduce in una disarmonia della progressione del travaglio.

Travaglio prolungato

La patologia del parto, si verifica quando non c'è equilibrio tra i tre fattori. Clinicamente si manifesta con anomala evoluzione del travaglio che ne determina necessariamente un rallentamento e/o sofferenza fetale. La sofferenza fetale potrebbe verificarsi anche in un travaglio in normale evoluzione dal punto di vista della dilatazione e della progressione, si tratta pur sempre di una distocia del corpo mobile; tuttavia, non è causa di per sé stessa di rallentamento, ma una eventuale conseguenza. Il non equilibrio dei tre fattori del parto determina il travaglio distocico che clinicamente si manifesta con il travaglio prolungato, causa più frequente di ricorso al Taglio Cesareo in travaglio di parto.

Definizione di travaglio prolungato

difficoltosa progressione del travaglio che può verificarsi in periodo dilatante (I stadio) o in periodo espulsivo (II stadio). È la causa del 20% di tutti i TC e del 25% dei TC nelle nullipare. La diagnosi e il trattamento della distocia e, quindi, l'approccio clinico corretto della conduzione del travaglio sono fondamentali anche nella strategia di contenimento dei TC. Il travaglio è un processo fisiologico in cui contrazioni regolari e coordinate dell'utero portano a una graduale ed efficace dilatazione della cervice e alla progressione del corpo mobile. Il decorso del parto di distingue in stadi o periodi, che in ordine cronologico sono:

Terminologia anglosassone

prevede suddivisione in tre stadi

Primo stadio del travaglio

• Periodo prodromico o fase latente;
• Periodo dilatante o fase attiva: o Fase di accelerazione o Fase di massima accelerazione o Fase di decelerazione

Secondo stadio

• Periodo di transizione;
• Periodo espulsivo;
• Parto

Terzo stadio

• Periodo del secondamento

Terminologia italiana

prevede suddivisione in quattro periodi:

• Periodo prodromico
• Periodo dilatante
• Periodo espulsivo
• Periodo del secondamento

La terminologia italiana prevede la seguente suddivisione

I STADIO

fase prodromica (centralizzazione, raccorciamento, appianamento cervice) + dilatante (da collo appianato a 10 cm di dilatazione della bocca uterina) con necessaria distinzione tra nullipara e pluripara

• Periodo prodromico: durata variabile e diversa da ore fino a 1 o 2 giorni;
• Periodo dilatante: durata variabile o Nullipara circa 6-8 ore, max 10; o Pluripara 3-6 ore (ragionevole nullipara 1 cm all'ora; pluripara 1,5-2 cm all'ora).

II STADIO

periodo espulsivo di durata variabile o Da 1 a 2 ore nella nullipara; o Da 30' ad 1 ora nella pluripara.

L'OMS (2018) distingue il periodo dilatante in fase latente e fase attiva (raccomandazione n.5):

• Fase latente: periodo di tempo, non necessariamente continuo, caratterizzato da contrazioni uterine dolorose e da cambiamenti lenti e progressivi quali centralizzazione, appianamento e dilatazione della cervice fino ai 5 cm;
• Fase attiva: periodo di tempo caratterizzato da contrazioni uterine dolorose e regolari che comportano una efficace e rapida dilatazione e significativo appianamento della cervice uterina dai 5 cm fino alla dilatazione completa.

Non c'è distinzione tra nullipara e pluripara.

Raccomandazione n.6: la fase di latenza generalmente dura 12 ore, ma talvolta può essere più lunga e richiedere più tempo. Si definisce una fase latente prolungata quando: > 20 ore nella nullipara e > 14 ore nella pluripara. Gli studi dedicati alla neuroendocrinologia mostrano che la fase latente prolungata è caratterizzata dalla produzione/liberazione di prostaglandine e adrenalina che con l'insorgere del travaglio vengono fisiologicamente sostituite dal rilascio di ossitocina ed endorfine. È possibile riconoscere delle caratteristiche comuni nelle donne in cui la naturale evoluzione verso la fase attiva non si verifica:

• Scarso movimento materno;
• Paura, stress, ansia e atteggiamenti materni che favoriscono la liberazione di catecolmine;
• Stanchezza, scoraggiamento, mancanza di fiducia e supporto;
• Malposizioni fetali;
• Sovradistensione uterina (macrosomia fetale, polidramnios);
• Precedente chirurgia cervicale (esiti cicatriziali);
• Interventi iatrogeni non necessari (rottura artificiale delle membrane e utilizzo di ossitocina fuori travaglio).

L' ostetrica/o deve identificare la causa del problema e attivarsi per ripristinare il benessere materno (correggere l'acidosi metabolica, favorire il rilassamento, fornire supporto) e per correggere eventuali malposizioni fetali attraverso l'utilizzo di posture materne:

• Posizioni favorenti il riposo durante una fase latente prolungata: semi-seduta e sul fianco;
• Posizioni per stimolare l'attività contrattile: posizioni erette o asimmetriche (aumentano intensità e durata, diminuiscono la frequenza);
• Posizioni favorenti l'allineamento asse cranio-caudale: genupettorale, in piedi con appoggio in avanti (favoriscono l'allineamento dell'utero, aumentano la forza di compressione della PP e determinano contrazioni più regolari ed efficaci).

Arresto della fase attiva del travaglio spontaneo: dilatazione > 5 cm con membrane rotte e/o 4 ore di attività contrattile ritmica e regolare o 6 ore di attività contrattile irregolare in assenza di modificazione cervicale. (ACOG, 2014). Le possibili cause del rallentamento/arresto della dilatazione sono:

• Malposizione/malatteggiamento fetale;
• Macrosomia/sospetta sproporzione feto-pelvica;
• Distocia dinamica;
• Acidosi metabolica;
• Distocia su base emotiva.

MALPOSIZIONE/MALATTEGGIAMENTO FETALE

Malposizioni della presentazione cefalica di vertice

• Posizione occipito trasversa;
• Posizione occipito posteriore;
• Asinclitismo.

Malatteggiamento della presentazione cefalica (5/1000 parti)

• Presentazione bregma (1/3 di deflessione della testa fetale);