Anestesiologia: definizione, trauma chirurgico e gestione del dolore

ANESTESIOLOGIA

L'anestesia è una condizione di abolizione della sensibilità. Con il termine anestesia si intende una condizione clinica che può verificarsi sia in maniera temporanea o permanente per dei processi patologici o traumatici a carico dei nervi periferici, radici nervose, midollo spinale, encefalo. L'anestesia chirurgica è l'insieme di varie metodiche che servono ad annullare o ridurre entro dei certi limiti il dolore chirurgico. Nel concetto dell'anestesia moderna, oltre ad intendere di togliere il dolore, si intende anche il supporto delle funzioni vitali: respiratoria, cardiocircolatorio, renale, epatica, TC ecc. in quanto queste funzioni vitali vengono compromesse da danno chirurgico, dall'aggressività e traumatismo chirurgico e dalle condizioni patologiche della persona. Ci possono essere delle problematiche durante l'intervento chirurgico: ci possono essere degli effetti negativi del trauma chirurgico e degli effetti negativi dell'anestesia.

Effetti negativi del trauma chirurgico

• Risposta infiammatoria al trauma: spostamento di liquidi da settore intravascolare a quello extravascolare; compromissione "a distanza" del funzionamento di organi e apparati; alterazione della coagulazione.
• Risposta neuroendocrina importante
• Effetto negativo diretto all'organo o tessuto sottoposto a intervento
• Perdita dei liquidi (sangue, acqua, elettroliti, proteine)
• Dispersione del calore
• Dolore

Effetti negativi dell'anestesia

• Farmaci ipnotici compromettono la coscienza
• Farmaci che danno depressione circolatoria
• Farmaci che danno ipotensione
• Nausea e vomito dato da farmaci oppioidi
• Pazienti allergici
• Ipotermia o ipertermia
• Tossicità neurologica

L'anestesiologia moderna ha condizionato molto lo sviluppo delle tecniche chirurgiche. Le nuove tecniche chirurgiche hanno sicuramente ridotto il traumatismo a livello della persona, però anni fa interventi importanti e demolitivi non potevano essere fatti senza l'anestesiologia moderna. L'anestesia è l'abolizione mediante l'utilizzo di farmaci, della sensibilità dolorosa durante interventi chirurgici.

Modalità di anestesia

L'anestesia si può fare in 3 modi diversi:

1. Generale: abolizione della coscienza.
2. Locoregionale: interessa una limitata parte della persona, quindi non comporta l'abolizione della coscienza.
3. Anestesia combinata: si utilizza l'effetto analgesico, quindi di riduzione del dolore attraverso l'anestesia locoregionale, ma si abbina anche all'anestesia generale per l'abolizione della coscienza.

Visita anestesiologica

Il primo passo prima di effettuare l'anestesia generale o locoregionale è la visita anestesiologica. In condizione di elezione, il paziente fa un pre-ricovero e fa un colloquio con l'anestesista. Se l'intervento è in urgenza il paziente fa comunque un colloquio con l'anestesista ma questo sarà più breve. Se il paziente deve essere operato in emergenza, non si fa la visita anestesiologica e si va in sala operatoria senza valutazione. La valutazione pre-operatoria deve essere fatta in un ambulatorio dedicato e deve essere uno scambio di informazioni tra anestesista e paziente.

Valutazione dell'anestesista

L'anestesista durante il colloquio deve valutare:

• Il paziente: profilo psicologico; malattie; farmaci; abitudini di vita.
• Valutazione del rischio: complicanze più frequenti e più gravi.
• L'atto chirurgico: durata; importanza dell'intervento; sede.
• I fattori anestetici

QUINDI la valutazione pre-operatoria è un atto che tende ad acquisire informazioni sulle condizioni fisiche e mentali del paziente. Si deve programmare una strategia di anestesia adeguata per il paziente. Si deve ottenere il consenso informato. Infine si deve ridurre l'ansia del paziente. Durante la valutazione preoperatoria, il cui scopo è quello di ridurre il rischio di complicanze e la mortalità, si deve anche determinare gli esami e le consulenze specialistiche necessarie e definire il piano assistenziale.

Domande durante la valutazione del paziente

Cosa si va a chiedere durante la valutazione del paziente?

• Anamnesi delle patologie di cui soffre
• I farmaci che prende
• Eventuali allergie o intolleranze a farmaci
• Si fa un ECG e un'ecografia del torace in particolari pazienti

ANAMNESI

Prima di ogni anestesia, sedazione o procedura invasiva è necessario conoscere i dati anamnestici del paziente per predisporre adeguate misure di prevenzione o adeguare i presidi all'esposizione. Informazioni generali: precedenti anestesie e problemi ad esse correlati; allergie note; ricoveri in ospedale; farmaci; alcolici o sostanze d'abuso; dispositivi artificiali. Si deve anche chiedere quali farmaci il paziente assume, in quanto ci sono alcuni farmaci che devono essere sospesi: ad esempio, antipertensivi, ansiolitici, antistaminici, contraccettivi, antiaggreganti, anticoagulanti.Tutti i farmaci come antiipertensivi, antiaritmici, antianginosi, digitalici, broncodilatatori, antiepilettici, antiparkinson devono continuare ad essere assunti fino al giorno precedente l'intervento. Gli anticoagulanti orali ed alcuni antiaggreganti devono essere sospesi.

Farmaci da sospendere

I farmaci più importanti da sospendere sono:

• per quanto riguarda gli antiaggreganti sono la ticlopidina e il plavix, 7-10 gg prima dell'intervento e sostotuire con cardioaspirina.
• Per quanto riguarda gli anticoagulanti, il cumadin deve essere sospeso 5 gg prima dell'intervento e si deve somministrare eparina sottocute a basso peso molecolare.
• Per quanto riguarda gli anticoagulanti orali devono essere sospesi 24-48 ore prima dell'intervento senza essere sostituiti.
• Per quanto riguarda gli altri farmaci, vengono comunque continuati, tranne la metformina, antidiabetici orali e insulina il giorno prima dell'intervento.
• Per quanto riguarda il pacemaker, quest'ultimo non va spento ma va disintonizzato.
• I corticosteroidi e i FANS devono essere sempre mantenuti in terapia.

ESAME OBIETTIVO

Consta di un esame obiettivo generale: esame torace, addome, valutazione di fattori anestesiologici specifici. I fattori anestesiologici che l'anestesista rileva sono due: se l'anestesista fa un'anestesia generale in cui c'è bisogno di intubazione si devono valutare i fattori anatomici particolari che ci possono indicare una difficoltà nell'intubazione orotracheale. Se si pensa di fare una anestesia locoregionale, si valuta la colonna vertebrale per vedere che non ci siano fattori che possano contrastare l'esecuzione dell'anestesia.

Fattori anestesiologici da valutare

Fattori anestesiologia che vanno valutati:

• Movimento flesso estensione rachide cervicale
• Collo corto e tozzo
• Obesità
• Denti mobili
• Test di Mallampati

INTUBAZIONE DIFFICILE

INTUBAZIONE DIFFICILE: per difficoltà di controllo delle vie aeree si intende la difficoltà a ventilare in maschera e/o intubare un paziente (definizione SIAARTI). Si definisce un'intubazione difficile quando vengono fatte più di tre laringoscopie. Esistono anche quadri malformativi della faccia dove non si riesce ad intubare con le normali metodiche di intubazione.

Test per difficoltà di intubazione

Test che danno informazione nella probabile difficoltà di intubazione:

• Test di Mallampati: considera la visibilità delle strutture orofaringee a bocca aperta e lingua estroflessa. La relazione tra l'apertura della bocca, le dimensioni della lingua e la profondità della cavità orale è un fattore predittivo di intubazione difficoltosa. (ci sono 4 classi)
• Distanza tireomentoniera: è un indicatore dello spazio sottomandibolare e permette di apprezzare la possibilità di spostamento del volume linguale in questo spazio. Se inferiore a 6 cm predittivo di intubazione difficile.
• Distanza interincisiva: distanza fra i due denti incisivi. Se inferiore a 3 cm è predittivo di intubazione difficile.
• Distanza mentogiugulo: è un indicatore della mobilità del rachide cervicale. Se inferiore a 12.5 è predittivo di intubazione difficile.

Scheda di valutazione per la via aerea difficile

Scheda di valutazione per la via aerea difficile > consta di due fasi:

• Fase preoperatoria: 4 indici predittivi
• Fase intraoperatoria

Durante la fase preoperatoria, l'anestesista deve anche valutare il vero rischio operatorio. Correlato da una parte al paziente (stato fisico), da una parte è correlato alla chirurgia (natura della chirurgia; durata della chirurgia; sede della chirurgia; perdite ematiche previste), e da una parte è correlato all'organizzazione.

Scale di valutazione del rischio

Per valutare il rischio correlato allo stato fisico del paziente si usano delle scale internazionali. La scala più importante è l' ASA che si basa su 5 step:

1. Paziente in buona salute
2. Paziente con malattia sistemica senza limitazioni funzionali
3. Paziente con gravi malattie sistemiche con limitazione funzionale
4. Paziente con grave malattia sistemica con pericolo di vita
5. Paziente moribondo quasi morente che non può sopravvivere 42 ore con o senza intervento chirurgico

Si aggiunge poi un U o E in caso in cui il paziente debba essere operato in urgenza o in elezione. Ci sono anche altre scale, come la classificazione NYHA (New York Heart Association) per il paziente cardiopatico. Viene usato anche il METs che è il livello di equivalente metabolico, è una scala che si basa su quelle che sono le normali attività quotidiane che il paziente fa. Quando il paziente ha un METs < 4 ha un rischio cardiologico alto.

RISCHIO CHIRURGICO

RISCHIO CHIRURGICO: si basa sul grado di urgenza:

• Emergenza: situazione clinica a rischio della vita o di compromissione della funzione di un organo e che richiede l'intervento immediato (emorragia interna)
• Urgenza: interventi necessari per la salute del paziente che prevedono una risoluzione entro 24-48 ore
• Elettivo: condizioni cliniche che consentono un'adeguata preparazione, anche psicologica, all'intervento chirurgico.

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

L'anestesista successivamente può decidere di integrare la valutazione anamnestica con la VALUTAZIONE DIAGNOSTICA. Con esecuzione di esami strumentali ed esami di laboratorio: nessuna linea guida raccomanda una serie di esami di routine, ma la valutazione del rischio anestesiologico per gli interventi elettivi viene fatta dal medico anestesista in base alle condizioni cliniche del paziente (classificazione ASA), al tipo di procedura e alla realtà locale. Per quanto riguarda gli esami di laboratorio si fa: emocromo, elettroliti, glicemia, creatininemia, prove di coagulazione. Per quanto riguarda il gruppo sanguigno e la prova crociata viene fatto solo in certi tipi di interventi. Successivamente viene fatta una valutazione cardiologica, pneumologica ed altre consulenze in relazione alle condizioni del paziente, alla presenza di fattori di rischio e al tipo di intervento chirurgico.

LINEE GUIDA PER ECG

L'ECG non è routinariamente indicato prima di una chirurgia non cardiaca. Può essere ritenuto valido un ECG deve essere eseguito entro 6 mesi precedenti, purché non siano intervenute modificazioni cliniche. Il giudizio clinico deve guidare la prescrizione dell'esame che deve essere riservato ai gruppi a maggiore rischio di complicanze cardiovascolari.

INDAGINI PREOPERATORIE AGGIUNTIVE

INDAGINI PREOPERATORIE AGGIUNTIVE:

• Prove da sforzo
• Scintigrafia
• Risonanza magnetica cardiaca
• Monitoraggio holter
• Ecocardiogramma
• Emogas analisi

Successivamente il paziente firma il consenso informato.

Digiuno preoperatorio

Durante la visita anestesiologica, dobbiamo anche informare il paziente per quanto riguarda il digiuno preoperatorio:

• Il paziente viene messo in uno stato di digiuno prima dell'intervento chirurgico per prevenire in particolare il vomito e l'aspirazione
• Nelle linee guida gli anestesisti americani, si raccomandano di non assumere liquidi due ore prima dell'intervento
• In alcuni pazienti è indicato il posizionamento del sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco e permettere la rimozione del suo contenuto.