La diagnosi psicoanalitica di McWilliams: livelli evolutivi della personalità

LA DIAGNOSI PSICOANALITICA

Nancy MeWilliams

LA DIAGNOSI PSICOANALITICA

Seconda edizione riveduta e ampliata

VINCENZO CARETTI ADRIANO SCHIMMENTI

Interamente rivista e ampliata dall'autrice, integra- ta con una serie di studi nel campo della psicotua- lisi contemporanea, delle neuroscienze cognitivo- affettive e della teoria dell'attaccamento, questa seconda edizione si pone sempre più come una lettura indispensabile per la formazione clinica e per lo sviluppo delle capacità diagnostiche.

Casa Editrice AstrolabioLA DIAGNOSI PSICOANALITICA (McWilliams) - Capp. 3-4

I LIVELLI EVOLUTIVI DELL'ORGANIZZAZIONE DELLA PERSONALITÀ

Storicamente, nella prospettiva psicoanalitica: funzionamento mentale concepito secondo un continuum:

Disturbo Salute mentale

• Personalità individuale descrivibile in base al livello evolutivo raggiunto (grado di patologia - psicotico, borderline, nevrotico, 'normale') e alle particolari caratteristiche dello stile difensivo (tipo di carattere: paranoide, depressivo, schizoide, etc.)
• Fondamentale dunque chiedersi quali sfide evolutive non sono state superate?

Tutt'oggi: 3 fasi evolutive essenziali:

1. Dalla nascita ad 1 anno e mezzo - 2 anni (fase orale per Freud)
2. Da 1 anno e mezzo - 2 anni fino ai 3 anni (fase anale)
3. Dai 3-4 ai 6 anni (periodo edipico)LA DIAGNOSI PSICOANALITICA (McWilliams) - Capp. 3-4

I LIVELLI EVOLUTIVI DELL'ORGANIZZAZIONE DELLA PERSONALITÀ

• Per molti autori: compiti evolutivi specifici di ogni fase (per alcuni, relativamente alle pulsioni, per altri alle difese, per altri ancora allo sviluppo dell'lo, oppure alle immagini di sé o degli altri)
• Alcuni aspetti di questa concettualizzazione sono stati messi in discussione (v. Lyons-Ruth, 1991; Stern, 1985: nella prima infanzia, bambini ben più competenti; Corbett, 2000; Fairfield, 2001: modelli dello «sviluppo normativo»)

Nonostante ciò, fondamentale il riscontro clinico: l'essere umano attraversa percorsi di crescita simili.LA DIAGNOSI PSICOANALITICA (McWilliams) - Capp. 3-4

Breve excursus storico - la diagnosi della patologia del carattere

Prima dell'avvento della psichiatria descrittiva (XIX secolo): distinzione tra sano e malato basata esclusivamente su quanto la persona andasse d'accordo con ciò che costituisce la realtà.

• Emil Kraepelin (1856-1926): padre della classificazione diagnostica contemporanea; tentativo di identificare sindromi generali dalle caratteristiche comuni e possibili ipotesi eziologiche (esogene vs endogene)
• Freud: formulazioni teoriche più speculative, ma uso delle categorie kraepeliane ... MA già verso la fine: iniziale distinzione tra una condizione ossessiva in una persona per altri aspetti non ossessivi e un'ossessione che faceva parte di un carattere ossessivo compulsivo (ciò che analisti successivi hanno distinto in persona ossessiva delirante - persona la cui ossessione è parte di una personalità borderline - persona ossessiva con una personalità nevrotico normale).
• Fino alla metà del XX secolo, unica distinzione: nevrosi vs psicosi
• Per Freud: terapia con i nevrotici mirata all'indebolimento delle difese, per accedere all'Es e rendere disponibili energie per attività più costruttive; terapia per gli psicotici basata sul rafforzamento delle difese e la risoluzione delle preoccupazioni primitive, incoraggiamento esame di realtà, respingere l'Es traboccante.LA DIAGNOSI PSICOANALITICA (McWilliams) - Capp. 3-4

Breve excursus storico - la diagnosi della patologia del carattere

• Gradualmente: prime differenziazioni nella categoria della nevrosi (Reich, 1933: nevrosi sintomatica - nevrosi del carattere)
• Se il paziente soffre di una nevrosi sintomatica (ciò che oggi nel DSM sta nell'Asse I), si può ritenere che qualcosa nella sua vita attuale abbia attivato un conflitto inconscio e che il paziente stia ora utilizzando meccanismi disadattivi per fronteggiarlo;
• Se il paziente soffre di una nevrosi del carattere, lavoro terapeutico più complesso e lungo
• Inoltre: non si può dare per scontata, nei casi di nevrosi del carattere, una buona alleanza di lavoro (Greenson, 1967): dimensione collaborativa tra terapeuta e paziente, che permane nonostante eventuali emozioni negative (Molte ricerche hanno mostrato che una buona alleanza correla con un buon esito della terapia).
• Per molto tempo: nevrosi (meno grave), disturbo di personalità (più grave), psicosi (gravissimo)LA DIAGNOSI PSICOANALITICA (McWilliams) - Capp. 3-4

Breve excursus storico - la diagnosi della patologia del carattere

• Fine XIX secolo: alcuni osservatori psichiatrici notarono che ci sono dei pazienti che sembrano abitare un territorio psicologico 'di confine' tra sanità mentale e pazzia
• Intorno agli anni '50 del secolo scorso: limite del modello nevrosi-psicosi; pazienti in un'area intermedia (quasi mai allucinazioni o deliri, ma nemmeno stabilità e prevedibilità dei nevrotici)
• Si inizia a parlare di 'borderline' ('stati borderline', Knight, 1933; 'la malattia' (T.F.Main, 1957)
• 1968, Grinker e coll .: studio sulle basi empiriche dell'esistenza di una «sindrome borderline» inerente alla personalità, con una gamma di gravità intermedia tra nevrosi e psicosi
• Nel 1980: Disturbo borderline di personalità (DSM-III, APA)
• Kernberg: distinzione esplicita tra disturbo borderline di personalità e organizzazione borderline della personalitàLA DIAGNOSI PSICOANALITICA (McWilliams) - Capp. 3-4

Breve excursus storico - considerazioni sulla patologia del carattere

§ Alcune considerazioni: chi si trova in una condizione psicotica: fissato a un livello fusionale, precedente alla separazione, in cui non riesce a differenziare ciò che è dentro di sé da ciò che è fuori; chi si trova in una condizione borderline: fissato su conflittualità diadiche tra la fusione totale (con la paura di essere cancellati nella propria identità) e il totale isolamento; chi si trova in una condizione nevrotica, si trova ad interfacciarsi con il conflitto, ad esempio tra ciò che desidera e ciò che teme.

• Profonda divergenza tra i modelli eziopatogenetici del borderline (per alcuni: condizioni costituzionali, neurologiche; per altri: fallimenti evolutivi nella fase di separazione individuazione, per altri anche più precoci; per la teoria dell'attaccamento: specifici modelli di attaccamento; alcuni autori: trauma, soprattutto precoce e vissuto nel contesto delle relazioni di attaccamento)

Sintetizzando:

• ansia degli psicotici: annichilimento
• ansia per i borderline: separazione
• ansia per i nevrotici: paura di realizzare desideri che scatenerebbero sensi di colpaLA DIAGNOSI PSICOANALITICA (McWilliams) - Capp. 3-4

Aspetti specifici dello spettro psicotico - borderline - nevrotico

• Premessa: distinzione 'artificiale': ognuno di noi può ritrovare in se stesso elementi di ognuno dei livelli di organizzazione proposti -> fondamentale la soggettività della persona e le sue risorse
• Di ciascuna organizzazione:
  • difese prevalenti
  • livello di integrazione dell'identità
  • adeguatezza dell'esame di realtà
  • capacità di osservare la propria patologia
  • natura del conflitto primario
  • possibili dimensioni di transfert e controtransfert

LIVELLO NEVROTICO

• Livello tendenzialmente alto di funzionamento
• Ricorso a difese più mature o di secondo ordine (talvolta anche uso di difese primitive, ma non grande rilevanza nel funzionamento globale e soprattutto evidenti in momento di insolita tensione)
• Difesa principale: rimozione
• Senso integrato della propria identità: coerenza del comportamento e esperienza interiore di continuità temporale del Sé (legame con l'esperienza passata infantile, ma anche proiettati verso il futuro)
• Anche l'immagine degli altri è ricca e variegata
• Solido contatto con la realtà

Solitamente: sente ciò che lo ha spinto a chiedere aiuto come estraneo (psicopatologia egodistonica)

• Possono scindere tra il Se che vive l'esperienza terapeutica e la parte osservante (Sterba, 1934)
• Esperienza del clinico: positiva; alleanza di lavoro valida; controtransfert non troppo intensoLA DIAGNOSI PSICOANALITICA (McWilliams) - Capp. 3-4

LIVELLO NEVROTICO - Implicazioni cliniche

• Pazienti di questo livello predisposti all'analisi freudiana classica (sedute frequenti, libere associazioni, uso del lettino, analisi del transfert e delle resistenze, contratto a lunga scadenza)
• Tra gli scopi del trattamento: rimozione degli ostacoli inconsci alla piena gratificazione delle aree del gioco, del lavoro e dell'amore (per Freud: la verità è ciò che ci rende liberi - sulla scia del pensiero platonico)
• Rapida formazione dell'alleanza di lavoro
• Terapie a lungo termine e intensive
• Talvolta: utile anche la terapia psicoanalitica (frequenza inferiore a 3 volte a settimana)

> Terapie esplorative o di svelamento Indicata anche la terapia analitica breveLA DIAGNOSI PSICOANALITICA (McWilliams) - Capp. 3-4

LIVELLO NEVROTICO - Implicazioni cliniche

Alessandra Lemma, Mary Target, Peter Fonagy

Terapia dinamica interpersonale breve

Una guida clinica

Raffaello Cortina EditoreLA DIAGNOSI PSICOANALITICA (McWilliams) - Capp. 3-4

LIVELLO PSICOTICO

• Livello di funzionamento più compromesso
• Talvolta individui con un'organizzazione del carattere che di base è psicotica, ma senza mostrare segni evidenti della loro confusione interiore, a meno di essere sottoposti a forte tensione
• Processi difensivi utilizzati prevalentemente primitivi: diniego, controllo onnipotente, idealizzazione e svalutazione primitive, forme primitive di proiezione e introiezione, scissione, dissociazione estrema, acting out e somatizzazione
• Gravi difficoltà con l'identità (non pienamente sicuri di esistere!)
• Assenza esame di realtà

Mancanza di 'funzione riflessiva' (Fonagy e Target, 1996)

• Natura del conflitto primario: esistenziale (vita/morte; esistenza/annullamento; sicurezza/terrore) > Laing «insicurezza ontologica»
• Possibile controtransfert positivo nel terapeuta (protettività genitoriale, sensibilità empatica, ma anche onnipotenza soggettiva) - «meraviglioso nel suo attaccamento e terrificante nei suoi bisogni» (p. 86)