Dispense di Neuropsicologia: aprassie e disturbi motori da lesioni corticali

Dispense di Neuropsicologia

Introduzione al Corso

GI ST MENS INGENII UDI V C VERBUM UNIVERSITÀ CUSANO DISPENSE DELL'INSEGNAMENTO DI NEUROPSICOLOGIA PROF. RINALDO L. PERRI RICERCATORECorso di Neuropsicologia Prof. Rinaldo L. Perri

DEGLES LIST NICCOLÒ CUSA UNIVERSITÀ CUSANO

Modulo 2: Aprassie

MODULO 2 APRASSIE

1. ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI MOTORI E ANOSOGNOSIA
2. LE APRASSIE: VALUTAZIONE
3. APRASIA IDEOMOTORIA
4. APRASIA IDEATIVA, DEL TRONCO, ORALE

Revisione in data 12-02-2023 È vietato copiare e riprodurre il presente documento se non nei limiti di legge 2Corso di Neuropsicologia Prof. Rinaldo L. Perri

Organizzazione dei Sistemi Motori e Anosognosia

Anosognosia e Negazione dell'Emiplegia

DEGLES NICCOLÒ UNIVERSITÀ USANO Organizzazione dei sistemi motori e negazione dell'emiplegia: l'anosognosia

L'importanza del sistema motorio deriva dal fatto che consente l'interazione con l'ambiente esterno, dal quale riceve costantemente delle informazioni.

Mentre i sistemi sensoriali trasformano energia fisica in segnali nervosi, i sistemi motori trasformano l'energia nervosa in energia fisica attraverso comandi motori. In aggiunta, mediante gli organi propriocettori, i sistemi motori ricevono anche informazioni riguardanti lo stato delle articolazioni e l'intensità della tensione muscolare.

Il sistema motorio è organizzato gerarchicamente: i centri superiori controllano quelli inferiori, i quali organizzano le risposte riflesse. Infatti, il midollo spinale isolato dal tronco può generare alcuni comportamenti organizzati (movimenti ritmici come la deambulazione, e riflessi). I sistemi motori possono essere individuati in 4 regioni: il midollo spinale, il tronco encefalico, la corteccia motoria e premotoria. A queste si aggiungono le cortecce parietali che partecipano nell'organizzazione di movimenti complessi come ad esempio quelli di raggiungimento (reaching).

Schema dei Sistemi Motori

Nuclei della base Aree motorie Aree non motorie CORTECCIA CEREBRALE Cervelletto Nuclei motori del tronco dell'encefalo TRONCO DELL'ENCEFALO Interneuroni spinali Motoneuroni MIDOLLO SPINALE Movimento

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Funzioni dei Sistemi Motori

DEGLAS NICCOLÒ UNIVERSITÀ USANO In linea generale, si può affermare che:

• La corteccia cerebrale media gli aspetti più complessi del movimento volontario
• Nuclei della base e cervelletto modulano i sistemi motori della corteccia e del tronco dell'encefalo
• Tronco dell'encefalo partecipa al controllo della postura e dei movimenti distali
• Midollo spinale contiene circuiti neuronali che mediano riflessi automatici e stereotipati

Corteccia Motoria Primaria (M1)

La corteccia motoria primaria (M1) si trova nell'area precentrale, anteriormente al solco centrale (area 4 di Brodmann). M1 presenta una organizzazione somatotopica, ovvero le parti del corpo capaci di movimenti più fini (ad es. le dita) hanno una rappresentazione corticale più estesa (vedi l'homunculus motorio in figura).

Homunculus Motorio

Homunculus - Hand Wrist -Forearm -Elbow Shoulder - Neck Trunk - -Hip -Trunk Shoulder - Elbow - Wrist- Hond - Little --- Ring" - Eye · Nose Face 1-Upper Lip Face-I - Lips Lips - 1- Lower Lip Jaw -- Tongue Tonque- - Pharynx -intra Abdominal L' Area motoria supplementare (SMA) costituisce la parte rostrale della corteccia agranulare frontale (area 6 di Brodmann). E' coinvolta in compiti motori elementari e nella pianificazione del movimento. Data la sua estensione, viene suddivisa in 3 sottosettori, ciascuno caratterizzato da specifiche caratteristiche funzionali: inferiore, superiore, mediale.

4 Revisione in data 12-02-2023 È vietato copiare e riprodurre il presente documento se non nei limiti di legge Knee - Ankle 1- Index - Middle - Thumb Genitais- -- Toos Middle - Index Thumb Neck Brow Eyelid and Eyeball - 19 1- Teeth, Guma and Jaw Swallowing STICATIONHI MSALIVATION I-Arm PD@H Foot -Ring - LittleCorso di Neuropsicologia Prof. Rinaldo L. Perri

Aree Corticali Motorie

DEGLES NICCOLO UNIVERSITÀ CUSANO area motoria supplementare area motoria primaria (MI) area premotoria

Di seguito si riporta l'immagine di una classificazione più dettagliata delle aree corticali motorie:

Ca PGm POS PEC F6 PEc PE MIP Mesiale POS F1 1 F2 AIP PG DLPFd PFG PF DLP F4 Lu T F5 Lu Dorsale Ventrale ST L'area M1 viene identificata come F1, dove F indica l'area frontale. Le restanti sottoaree (F2, F3 etc.) costituiscono le diverse divisioni della corteccia premotoria. Nello specifico:

• Premotoria ventrale: F4-F5
• Premotoria mesiale: F3-F6

Revisione in data 12-02-2023 È vietato copiare e riprodurre il presente documento se non nei limiti di legge 5 F3 PEC -VGA FI PE 1 PEIp SI PE PEČ CCorso di Neuropsicologia Prof. Rinaldo L. Perri

Sottoaree Premotorie

DEGLES LIST NICCOLÒ CUSA UNIVERSITÀ CUSANO - Premotoria dorsale: F2-F7

In ciascuna sottoarea si distingue una porzione anteriore ed una posteriore: la prima riceve afferenze dalle regioni prefrontali, la seconda dalle aree parietali e manda a sua volta afferenze a M1.

Aree Parietali e Organizzazione del Movimento

Due aree parietali sono particolarmente rilevanti per l'organizzazione del movimento: area intraparietale anteriore (AIP) e area intraparietale ventrale (VIP). La caratteristica dell'area AIP è quella di mostrare una prevalenza di neuroni visivi (oltre che motori). Le ragioni sono prevalentemente due: 1 la vicinanza di AIP alle regioni visive occipitali e 2 il ruolo svolto da questa regione nell'integrazione visuo-spaziale degli oggetti del mondo esterno. Una delle funzioni di AIP è quella di scambiare informazioni con le aree premotorie e motorie, così da favorire ad esempio la corretta esecuzione di un gesto di raggiungimento (es. raggiungere una tazza con il braccio), che richiederà un continuo adattamento della traiettoria e della velocità di esecuzione del gesto in basealla posizione (e dimensione/forma) dell'oggetto da raggiungere.

Area F5 e Neuroni Specchio

UN'area particolarmente interessante della corteccia premotoria è l'area F5, che codifica i movimenti delle dita di entrambe le mani (ovvero non presenta l'attesa lateralità). Alcuni autori definiscono F5 come un'area deputata alla codifica dell'intenzione e dell'idea di un movimento piuttosto che alla sua esecuzione.

L'area F5, unitamente al lobulo parietale inferiore, è stata la prima area in cui Rizzolati e collaboratori individuarono la presenza di neuroni specchio (o mirror) nella scimmia. La caratteristica dei neuroni specchio è quella di attivarsi sia quando l'animale (o l'uomo) esegue un gesto, sia quando ne osserva la sua esecuzione da parte di un altro animale (da cui il nome "specchio"). Studi successivi hanno dimostrato in realtà che questi neuroni (identificati poi anche inaltre aree cerebrali) si attivano in maniera analoga anche quando il soggetto ascolta l'esecuzione diun movimento (ad es. strappare la carta). Umiltà e collaboratori dimostrarono inoltre che questi neuroni continuano a "scaricare" anche quando la parte finale di una azione predicibile non viene mostrata, suggerendo così che i neuroni mirror contribuiscono all'estrazione dell'informazione motoria e alla predizione dell'azione. Sono ormai numerose le ricerche scientifiche che hanno contribuito ad incrementare la conoscenza di questi neuroni, grazie ai quali è cambiato radicalmenteil modo di studiare e comprendere le funzioni del cervello: si pensi ad esempio al ruolo ricoperto daineuroni mirror dell'empatia in alcune patologie di carattere psichiatrico.

In linea generale, si ritiene che una delle funzioni principali dei neuroni specchio sia quella di 6 Revisione in data 12-02-2023 È vietato copiare e riprodurre il presente documento se non nei limiti di leggeCorso di Neuropsicologia Prof. Rinaldo L. Perri

Funzione dei Neuroni Specchio

DEGLI UNIVERSITÀ USANO COOL consentire al cervello di "imitare" delle azioni che avvengono nel mondo esterno così da facilitarnela comprensione e l'apprendimento.

Disturbi Motori da Lesioni Corticali

Lesioni del Primo e Secondo Motoneurone

Bisogna anzitutto specificare che vengono definite "lesioni del primo motoneurone" quelle lesioni che interessano le vie corticospinali. Viceversa, viene definito "secondo motoneurone" il motoneurone delle corna anteriori del midollo.

Le lesioni che tipicamente interessano il primo motoneurone sono quelle di tipi vascolare o tumorale: solitamente queste lesioni interessano aree corticali estese, e di conseguenza produrranno disturbi di maggiore severità. Le lesioni del primo motoneurone non interessano mai un singolo muscolo, ma sempre un gruppo di muscoli; tuttavia, anche nei casi più gravi, non vi è maiuna compromissione di tutti i muscoli del corpo.

Poiché le lesioni tipicamente coinvolgono più aree corticali, difficilmente si possono trarre delle inferenze anatomo-cliniche da queste osservazioni. Tuttavia, in letteratura sono stati documentati dei casi in cui la lesione ha interessato, ad esempio, la sola area F3. E' stato dimostrato che lesioni dell'area F3 si associano ad una difficoltà a eseguire sequenze motorie complesse con gli arti, ma soltanto in presenza di movimenti autogenerati. Viceversa, casi in cui la lesione ha interessato le altre aree di BA6, ma non F3, presentavano una compromissione dei movimenti guidati da stimoli esterni, ma non dei movimenti autogenerati.

Anosognosia per l'Emiplegia

L'anosognosia per l'emiplegia consiste nella negazione, da parte del paziente, del proprio deficit motorio. Se interrogato, il paziente attribuisce la sua permanenza in ospedale ad altre cause, o si rifiuta di rispondere negando ogni forma di disturbo e sostenendo di poter correttamente muoverel'arto controlesionale. Ad esempio, pazienti con plegia di un arto superiore dichiarano di poter correttamente battere le mani su richiesta dell'esaminatore (nonostante l'evidente impossibilità ad eseguire il gesto); analogamente, pazienti con immobilità dell'arto inferiore dichiarano di poter camminare normalmente.

L'anosognosia si presenta soprattutto nei pz cerebrolesi destri, e il disturbo è piuttosto frequente considerato che la sua prevalenza varia fra il 30% e il 50% delle emiplegie sinistre. Al contrario, è 7 Revisione in data 12-02-2023 È vietato copiare e riprodurre il presente documento se non nei limiti di leggeCorso di Neuropsicologia Prof. Rinaldo L. Perri

Incidenza dell'Anosognosia

DEGLES UNIVERSITÀ CUSANO CCOLO ancora incerta l'incidenza del disturbo nei cerebrolesi sinistri: una ragione potrebbe essere data dal fatto che spesso una lesione all'emisfero sinistro si accompagna ad afasia, rendendo così difficile la verbalizzazione del disturbo e quindi il suo riconoscimento. In realtà, alcune ricerche di inattivazione farmacologica degli emisferi (ottenuta mediante somministrazione di barbiturici nelle carotidi) hanno dimostrato l'insorgenza di anosognosia soltanto in seguito a inattivazione destra, suggerendoquindi la presenza di strutture neurali associate all'anosognosia in questo emisfero, ma non nel sinistro.

Interpretazioni dell'Anosognosia

Le prime interpretazioni dell'anosognosia furono di tipo motivazionale o psicodinamico: si considerava l'anosognosia come un meccanismo di difesa utile a difendere il soggetto dal trauma indotto della malattia. Più recentemente è stata invece proposta l'esistenza di un sistema cognitivo associato alle funzioni danneggiate in pazienti anosognosici. Parallelamente, diverse evidenze scientifiche confutarono definitivamente l'interpretazione dinamica del disturbo, come dimostratoad esempio dalle doppie dissociazioni per anosognosia della plegia dell'arto superiore e inferiore (in pazienti che presentavano immobilità di entrambi gli arti sinistri): in altri termini, un meccanismo di difesa non avrebbe ragioni di agire selettivamente su un solo arto.

Alcuni autori hanno inoltre attribuito l'anosognosia alla presenza concomitante di un neglect personale o extrapersonale: tuttavia, anche in questi casi sono state documentate delle dissociazioni che escludono l'associazione fra anosognosia e disturbi da neglect.

In conclusione, vi sono attualmente diverse evidenze sperimentali a favore dell'interpretazione cognitiva dell'anosognosia, secondo cui il disturbo si associa alla compromissione di un processo cognitivo deputato al monitoraggio del comportamento e all'autoconsapevolezza.

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