Prima fase del processo assistenziale: accertamento infermieristico

Accertamento Infermieristico

L'accertamento infermieristico consiste nella raccolta sistematica di una serie di dati sul paziente per comprendere come risponde e reagisce, o potrà rispondere e reagire ai problemi di salute e per valutare le possibili soluzioni per soddisfare i suoi bisogni. L'infermiere per raccogliere i dati utilizza diversi metodi, come l'osservazione, l'esame fisico, i risultati dei test di laboratorio e dei test diagnostici, l'intervista. I dati raccolti devono essere convalidati, organizzati,raggruppati tra loro al fine di identificare problemi assistenziali, i fattori di rischio e le risorse dell'assistito.

Qualità dei Dati nell'Accertamento

Per una buona qualità dei dati è necessario garantire:

• Precisione: è la vicinanza di misure ripetute ad un unico valore.
• Validità: ha lo scopo di assicurare la coerenza delle informazioni raccolte. Devo verificare che le informazioni date dal paziente siano veritiere.
• Validazione: comparare i dati soggettivi con quelli oggettivi.

Anamnesi Clinica

L'anamnesi clinica raccoglie dati sullo sviluppo, il normale funzionamento dell'organismo e le modificazioni patologiche. Si raccolgono dati sulle malattie pregresse, le terapie in corso ed assunte in passato, le allergie, lo stato di salute attuale.

Anamnesi Completa

• dati biografici
• stato attuale di salute
• anamnesi alimentare e delle abitudini di vita
• analisi dei sintomi e della funzionalità dei sistemi corporei
• farmaci assunti
• allergie a farmaci e/o alimenti
• anamnesi patologica remota: consiste nell'indagine cronologica e ordinata sulle malattie, traumi ed interventi chirurgici sofferti dal paziente nel passato
• anamnesi familiare: prevede due ambiti: gli ascendenti (i genitori e i nonni) e i collaterali (fratelli e sorelle). Si indaga dunque sullo stato di salute dei genitori e dei collaterali del paziente o sulla loro eventuale età e causa di morte.
• profilo psicosociale: consiste nell'indagine cronologica e ordinata sulle malattie, traumi ed interventi chirurgici sofferti dal paziente nel passato
• anamnesi lavorativa
• anamnesi patologica prossima Definita anche "patologica recente" riguarda il disturbo per cui il paziente consulta il medico.
• anamnesi ambientale, informazioni sulla casa e l'ambiente

Esame Obiettivo

È il controllo completo di ogni apparato che possa fornire dati obiettivi sul paziente. È sempre pensato sulle necessità del paziente. È una revisione della forma, struttura, funzionalità di tutti gli organi e apparati esplorativi attraverso l'uso dei 5 sensi. L'esame obiettivo utilizza criteri condivisi, che consentono la trasmissione delle informazioni ed il confronto nel tempo per documentare le modificazioni.

Scopi dell'Esame Obiettivo

• Ottenere dati oggettivi circa lo stato di salute del paziente.
• Integrare le informazioni ottenute dall'anamnesi del paziente.
• Raccogliere dati utili per dare un giudizio clinico.- Pianificare l'assistenza in modo personalizzato
• Valutare gli esiti degli interventi infermieristici attuati.
• Valutare gli esiti delle cure.

Metodi di Esame Obiettivo

• modello testa-piedi: la raccolta dei dati avviene in modo sistematico partendo dalla punta dei capelli e procedendo fino agli arti inferiori. È da preferire per una valutazione completa.
• modello per sistemi corporei: valutazione completa e progressiva di ogni sistema. È da preferire per una valutazione focalizzata. Viene effettuato sui solo apparati coinvolti in relazione alle necessità del paziente.

Modello Testa-Piedi

• Testa, faccia e collo: comprende stato cognitivo, livello di coscienza (incosciente quando si dorme), orientamento (tempo, spazio o persone), linguaggio (sordo, straniero, disinteressato, sotto shock), sensibilità, vista, riflessi, naso, bocca, collo. Esempio la forma della testa non fisiologica è quella della sindrome che aveva Sammy.
• Cute, capelli e unghie: cuoio capelluto, turgore cutaneo, lesioni della cute, unghie (informazioni su igiene o lavoro).
• Torace: comprende cuore e toni cardiaci, polmoni e suoni polmonari, mammelle.
• Addome: Comprende l'eliminazione intestinale, urinaria, genitale.
• Arti inferiori: polsi periferici, tono e forza muscolare, escursione articolare.

Modello per Sistemi Corporei

• Respiratorio
• Cardiovascolare
• Muscoloscheletrico
• Gastrointestinale
• Tegumentario, si possono trovare delle cose che sono portate da altri organi/sistemi. Ad esempio se la pelle diventa gialla, sarà un problema al fegato.
• Endocrino
• Genitourinario
• Riproduttivo
• Neurologico
• Sensoriale
• Cognitivo
• Psicosociale

Competenze per l'Esame Obiettivo

Un esame obiettivo consta di 5 abilità:

1. Ispezione: servirsi della vista e dell'udito per evidenziare le anomalie del paziente. Ispezionare ogni area prendendo in considerazione dimensione, forma, colore, simmetria, posizione e anomalie. Confrontare ogni area ispezionata con la stessa area dell'altro lato del corpo.
2. Palpazione: è una tecnica che esamina le parti del corpo attraverso il tatto e permette di fare delle valutazioni sensibili. Si usa per determinare: posizione, struttura, consistenza, forma, e mobilità di un organo o di una massa. Temperatura, umidità, turgore, spessore, dolorabilità. La palpazione addominale può essere:superficiale, premere dolcemente in profondità fino a 1 centimetro, oppure profonda, si utilizza una pressione maggiore, comprimendo l'area da esaminare con molta accortezza fino a 2-4 centimetri.
3. Auscultazione: permette di udire i suoni prodotti dagli organi e apparati. Può avvenire con l'orecchio ma nella maggior parte dei casi è utile il fonendoscopio.
4. Percussione: consiste nel percuotere tramite l'uso dei polpastrelli la superficie del corpo con piccoli colpi ripetuti al fine di produrre una vibrazione che si propaga nei tessuti. Il tipo di suono prodotto permette di determinare la localizzazione, la dimensione, la densità delle strutture sottostanti.
5. Valutazione olfattiva: si deve familiarizzare con la natura e la fonte degli odori corporei. Permette di rilevare anomalie che non verrebbero alla luce in nessun altro modo.

Preparazione dell'Esame Obiettivo

Per poter preparare l'esame obiettivo al meglio è necessario controllare bene l'ambiente, la strumentazione e la preparazione fisica del paziente.

Paziente e Ambiente

Il fine è quello di creare un ambiente in cui l'assistito si senta a proprio agio sia sotto il profilo psicologico che fisico. Garantendo il rispetto dell'intimità e della privacy. Informare adeguatamente il paziente prima di ogni manovra in modo particolare se si produce dolore o fastidio. Controllare se l'abbigliamento è idoneo. Lavarsi le mani con sapone detergente o con soluzione alcolica prima di iniziare e passando da una zona all'altra.

Posizione del Paziente

• Seduto: permette la valutazione di testa, collo, schiena, torace, petto, ascelle, cuore e arti superiori.
• Supino: valutazione di testa, collo, parte anteriore torace, petto, ascelle, cuore, arti superiori, arti inferiori e polsi.
• Supina-dorsale: valutazione testa, collo, parte anteriore del torace, petto, ascelle, cuore. Utilizzata per facilitare il rilassamento dei muscoli addominali.
• Litotomia/ginecologica: valutazione genitali femminili.
• Sims: valutazione di retto e vagina.
• Genu-petturale prona: valutazione del retto.
• Prona: valutazione di apparato muscolo scheletrico.

Strumentazione per l'Esame Obiettivo

Garantire un'adeguata illuminazione. Alcuni strumenti utilizzati per l'esame obiettivo sono:

• lo stetofonendoscopio o il fonendoscopio.
• abbassalingua.
• bilancia.
• centimetro.
• torcia a penna.
• otoscopio.
• sfigmomanometro.
• termometro.
• guanti monouso.
• orologio (contasecondi).

Esame Obiettivo: Peso e Altezza

Peso e altezza-> BMI · Il valore del peso assume un significato solo quando rapportato con i valori precedenti e con l'altezza · Peso->rilievo alla stessa ora e nelle stesse condizioni, solitamente al mattino, dopo aver urinato e prima di mangiare BMI-> valore numerico ottenuto dal rapporto del peso espresso in Kg e l'altezza espressa in m al quadrato,

Sottopeso < 18.5 Normopeso da 18.5 a 24.9 Sovrappeso da 25.0 a 29.9 Obesità di classe I (moderata) da 30.0 a 34.9 Obesità di classe II da 35.0 a 39.9 Obesità di classe III BMI > 40

L'accertamento del peso e dell'altezza vanno integrati con una raccolta dati relativa a:

• Andamento del peso nell'ultimo periodo.
• Abitudini alimentari, stile di vita, regime dietetico.
• Patologie di cui il paziente soffre.
• Terapie farmacologiche.
• Condizioni psicologiche.

Analisi Generale del Paziente

• Sesso
• Razza
• Età
• Segnali di sofferenza, mimica, difficoltà respiratorie ...
• Corporatura, normale, magro, obeso ... riflette lo stato di salute della persona
• postura, eretta, seduta, inarcata ...
• Andatura ...
• Movimenti del corpo, volontari o involontari
• Igiene e cura del proprio aspetto
• Indumenti
• Odori corporei
• Stato d'animo
• Linguaggio
• Abusi su pazienti ...

Apparato Tegumentario

Composto da:

• Cute
• Capelli
• Cuoio capelluto
• Unghie

Cosa Dobbiamo Guardare

• Colorito
• Spessore
• Elasticità
• Temperatura
• Untuosità
• Lesioni elementari
• Alterazioni dei peli
• Alterazioni delle unghie

Valutazione dell'Apparato Tegumentario

È composto da cute, capelli, cuoio capelluto e unghie. Il controllo della cute può rilevare mutamenti dell'ossigenazione, nell'alimentazione, nella circolazione, nell'idratazione, danni al tessuto locale. Valutare la cute per colore, umidità, turgore, temperatura, vascolarità, edemi, lesioni. Ispezionare i peli per: distribuzione, colore, quantità, spessore, consistenza. Valutare il cuoio capelluto per distribuzione, colore, quantità, spessore, aree di assenza, ispezionare per l'eventuale presenza di lesioni, pidocchi o altri parassiti.

Colorito della Cute

• varia a seconda dell'etnia e da persona a persona, età e sedi
• si apprezza sulle zone non esposte al sole mentre l'ossigenazione e la perfusione si valuta nelle zone periferiche e mucose ... labbra, lingua, letto ungueale Attenzione all'illuminazione stanza e al colore della cute possono influenzare l'osservazione !!!

Valutazioni più Frequenti

PALLORE: di varia tonalità è legata a vari eventi patologici. Pelle chiara: la cute può apparire bianca e livello di labbra, letto ungueale e mucose. Pelle scura: più chiara del normale, i nordafricani di pelle chiara possono avere pelle marrone giallastra, mentre i sudafricani possono essere cinerei.

ITTERICO: aumento di pigmento biliare nel sangue e nei tessuti. Pelle chiara: colore giallastro di cute, sclere, mucose e letto ungueale. Pelle scura: colore verde giallastro nelle sclere da non confondere con la pigmentazione gialla dell'occhio, frenulo della lingua, palmo mani e pianta dei piedi.

CIANOSI: è indice ipossia. Pelle chiara: colorazione blu grigia specialmente del letto ungueale , lobi, labbra, membrana della mucosa orale, palmi mani e piante dei piedi. Pelle scura: colore grigio cenere visibile soprattutto nella congiuntiva, membrana della mucosa orale e nel letto ungueale, palmi mani e piante dei piedi.

ECCHIMOSI: lividi Pelle chiara: inizialmente rosso scuro, blu, poi nel tempo verde/giallo o marrone. Pelle scura: blu scura o nera, difficile da vedere.