Sviluppi Traumatici: Eziopatogenesi, Clinica e Terapia della Dissociazione

Sviluppi Traumatici: Eziopatogenesi, Clinica e Terapia della Dimensione Dissociativa

docsity "Sviluppi traumatici" G.Liotti, B.Farina Psicologia Clinica Università Europea di Roma (UER) 39 pag. Document shared on https://www.docsity.com/it/sviluppi-traumatici-g-liotti-b-farina/4422015/ Downloaded by: maria-momtchilova (mariamomtchilova@yahoo.it)SVILUPPI TRAUMATICI Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa

Le relazioni di accudimento che sono caratterizzate da maltrattamenti, abusi o grave trascuratezza emotiva (neglet) sono in grado di influenzare lo sviluppo mentale del piccolo e causano vulnerabilità verso un'ampia varietà di disturbi psichici, sia durante l'infanzia che nell'età adulta. Tale vulnerabilità di traduce in una sindrome specifica, che riguarda le funzioni integratrici della memoria e della coscienza. Questa sindrome non è stata ancora riconosciuta a livello nosografico, pur essendo però stati stilati i criteri diagnostici. Questa mancanza di inquadramento è data dalla scelta del DSM di non includere spiegazioni eziologiche e dimensionale dei disturbi mentali, eccezione fatta per il disturbo acuto da stress (DAS) e il disturbo post traumatico da stress (PTSD). Infatti, queste due sono le uniche categorie che richiedono la considerazione della loro causa fra i criteri da usare per la diagnosi. Tuttavia pur avendo incluso entrambe il concetto di trauma, è richiesto che questo deve essersi verificato 6 mesi prima dell'insorgere dei sintomi (se si verifica dopo 6 mesi allora si chiama PTSD ad esordio ritardato). Non sono quindi considerate le esperienze traumatiche spesso ripetute e cumulative che si sono verificate molti anni prima dell'esordio sintomatico riconosciuto (sviluppo traumatico). Sono state proposte 4 categorie diagnostiche per identificare il disturbo che consegue ad uno sviluppo traumatico:

• disturbo traumatico dello sviluppo (DTS)
• disturbo post traumatico da stress complesso (DPTSc)
• disturbo da stress estremo non altrimenti specificato (DSENAS)
• disturbo post traumatico di personalità (DPTP)

Il DSM non ha tuttora accolto queste proposte, dunque manca una diagnosi ufficiale e ciò comporta: complicazione di diagnosi e trattamento, gli interventi non possono essere valutati, ostacolo allo studio dello sviluppo traumatico.

La prima considerazione del libro è che il cervello e la mente umana si sono evoluti con lo scopo di gestire le relazioni interpersonali più complesse. Se tali relazioni sono disturbate e traumatizzanti, lo sviluppo della mente e delle strutture neurologiche che la sottendono potrà essere modificato in termini negativi. La seconda premessa è che la psicopatologia degli sviluppi traumatici deriva dalla disintegrazione delle strutture che hanno il compito di adattarsi all'ambiente interpersonale e che si sviluppano nei primi contatti con esso.

Problema Nosografico

CAPITOLO I: PROBLEMA NOSOGRAFICO

Nel caso in cui lo sviluppo si sia verificato in un contesto di traumi ripetuti e ricorrenti, la diagnosi di PTSD non appare adeguata a descrivere i sintomi di cui il bambino può soffrire nel corso di uno sviluppo traumatico. Il PTSD infatti è una sindrome basata sulla presenza di quattro sintomi:

1. rivivere in maniera intrusiva e non volontaria l'esperienza traumatica
2. evitamento del ricordo del trauma
3. ottundimento emotivo (emoziona numbing)
4. sintomi da eccessiva attivazione (hyperarousal)

Document shared on https://www.docsity.com/it/sviluppi-traumatici-g-liotti-b-farina/4422015/ Downloaded by: maria-momtchilova (mariamomtchilova@yahoo.it)La prima comparsa del PTSD nel DSM si ebbe nel 1980, in seguito alle guerra del Vietnam. Document shared on https://www.docsity.com/it/sviluppi-traumatici-g-liotti-b-farina/4422015/ Downloaded by: maria-momtchilova (mariamomtchilova@yahoo.it)Da ciò è emerso che la maggioranza degli individui sperimenta almeno una volta nella vita un evento potenzialmente traumatico e 1 su 4 ha la probabilità sperimentare il PTSD, dunque è un disturbo abbastanza frequente. Dato però che è stato formulato per descrivere le conseguenze psicologiche in seguito ad un singolo evento traumatico, mal si adatta a spiegare la psicopatologia che si manifesta dopo traumi ripetuti in un arco di tempo molto vasto. Dunque, le forme di psicopatologia dell'adulto che affondano le loro radici in esperienze traumatiche cumulative nell'infanzia, non possono essere racchiuse nella diagnosi di PTSD. Inoltre la diagnosi di PTSD è spesso in comorbilità con altri disturbi di asse I (79% casi) e di asse II (33%). Probabilmente i sintomi di asse I sono anche essi conseguenza dell'esperienza traumatica o sono da esse influenzati, e quelli di asse II riflettono la vulnerabilità individuale a seguito del trauma. Infine le particolari caratteristiche della vita mentale del bambino e le particolari risposte evocate dalla ripetizione del trauma in un ambiente familiare maltrattante non sono del tutto colte dai criteri del PTSD.

Nel tentativo di superare questi limiti, Herman propose nel 1992 di chiamare "complex- post-traumatic stress disorder" (DPTSc) il quadro clinico che si manifesta nelle vittime di traumi complessi. Per traumi complessi si intende eventi traumatici multipli che si ripetono in intervelli di tempo prolungati e sono spesso di tipo interpersonale, come i maltrattamenti e gli abusi in cui la vittima non può sottrarsi. Le conseguenze di un trauma complesso sono particolarmente gravi se l'abuso si verifica durante il periodo di maturazione della personalità. Nell'infanzia e nell'adolescenza può provocare, oltre ai classici sintomi di PTSD, anche dei deficit nella regolazione delle emozioni, impulsività, problemi relazionali, somatizzazione, dissociazioni e alterazione dell'identità. Gli studi epidemiologici hanno confermato la tesi di Herman, dimostrando che le esperienze traumatiche prolungate nel corso delle sviluppo non sono adeguatamente descritte dal PTSD ma producono il DPTSc. Nonostante le conferme empiriche il disturbo non è stato riconosciuto nel DSM-IV. Secondo l'APA il DPTSc non si adatta perfettamente alla categoria dei disturbi d'ansia nella quale è inserito il disturbo post-traumatico (nella 4 edizione), ma starebbe meglio nei disturbi dissociativi o tra quelli di personalità. Alcuni hanno fatto notare una certa somiglianza con il disturbo borderline, solo che questo ha sintomi dissociativi e somatoformi più lievi. Questa proliferazione di proposte illustra bene i problemi nosologici, la difficoltà di sistematizzazione deriva dalla natura dissociativa che segue il trauma dello sviluppo. La dissociazione infatti è una "dimensione" psicopatologica che si estende a diverse aree del funzionamento e per questo non si adatta all'ideologia categoriale del DSM. Sarebbe dunque più opportuno parlare di "spettro post-traumatico", idealmente composto da disturbi diversi ma tutti collocabili nella dimensione della dissociazione e causati da sviluppi traumatici. Il problema della classificazione urge in particolar modo ai clinici che lavorano con i bambini e gli adolescenti. Per questo gli psichiatri e psicologi clinici del Child Traumatic Stress Network (CTSN) statunitense hanno ripreso e in parte modificato i criteri diagnostici del DPTSc, attribuendogli il nome di "disturbo traumatico dello sviluppo" (DTS, van der Kolk, 2005). Non è stato inserito nel DSM 5.

Criteri Diagnostici per il Disturbo Traumatico dello Sviluppo (van der Kolk 2005)

Criteri diagnostici per il disturbo traumatico dello sviluppo (van der Kolk 2005) Document shared on https://www.docsity.com/it/sviluppi-traumatici-g-liotti-b-farina/4422015/ Downloaded by: maria-momtchilova (mariamomtchilova@yahoo.it)

• Cluster A: esposizione a violenza interpersonale e grave trascuratezza nell'accudimento
• Cluster B: disregolazione emotiva e nelle funzioni fisiologiche

B.1 inabilità a modulare e tollerare stati emotivi negativi B.2 disturbi nella regolazione delle funzioni corporee di base come dist. sonno, dell'alimentazione, iperattività agli sitimoli B.3 stati dissociativi, dissociazioni somatoformi B.4 marcata alessitimia intesa come difficoltà nel riconoscere, descrivere e comunicare sensazioni corporee, stati emotivi, desideri e bisogni

• Cluster C: disturbi comportamnetali e cognitivi

C.1 incapacità nel percepire ed evitare o difendersi dalle minacce o allarme eccessivo per stimoli minacciosi, sia ambientali che relazionali C.2 alterazioni nella capacità di proteggersi ed esposizione a situazione di rischio C.3 disturbi comportamentali derivanti da manovre di auto conforto (masturbaziodne cronica, stereotipie motorie, automutilazioni, abuso di sostanze) C.4 comportamenti auto mutilanti reattivi o abituali C.5 difficoltà a pianificare, iniziare o completare un compito, organizzarsi per ottenere benefici

• Cluster D: disturbi nella percezione di sé e delle relazioni interpersonali

D.1 disturbi nelle relazioni di attaccamento (separazione, ricongiungimento) D.2 sentimenti di avversione per se stessi, senso di inaiutabilità, convinzioni di mancanza di valore, incapacità, essere sbagliati o difettosi D.3 senso di sfiducia nei propri confronti e nei confronti D.4 comportamenti aggressivi anche verso i caregiver D.5 comportamenti inappropriati di vicinanza e fiducia verso estranei anche con comportamenti sessuali D.6 difficoltà o incapacità di regolare il contatto empatico (eccessivo coinvolgimento o distacco nelle situazioni sociali)

• Cluster E: sintomatologia del PTSD
• Cluster F: difficoltà nel funzionamento globale familiare, sociale, scolastico, comportamentale.

Document shared on https://www.docsity.com/it/sviluppi-traumatici-g-liotti-b-farina/4422015/ Downloaded by: maria-momtchilova (mariamomtchilova@yahoo.it)Il quadro clinico del DPTSc prevede sette gruppi di sintomi.

Sintomi del DPTSc

1. Alterazione della regolazione delle emozioni e degli impulsi I pazienti che subiscono traumi complessi hanno difficoltà a regolare e modulare le emozioni primarie come la paura e la collera. Fanno parte anche i comportamenti impulsivi e auto lesivi. Difficoltà nella modulazione del coinvolgimento sessuale, tendenza eccessiva a comportamenti a rischio (scarsa capacità auto protettiva).
2. Disturbi della coscienza e difficoltà d'attenzione Oltre alla depersonalizzazione e de realizzazione fanno parte i disturbi della memoria autobiografica e amnesie dissociative. Sono compresi anche deficit dell'attenzione e delle capacità meta cognitive (o di mentalizzazione).
3. Somatizzazioni Disturbi del sistema digerente, dolori cronici, sintomi cardiopolmonari, sintomi da conversione, sintomi da disfunzioni sessuali
4. Alterazioni nella percezione e nella rappresentazione di sé Traumi prolungati nello sviluppo causano senso di impotenza e scarso senso di efficacia personale. Si sviluppano rappresentazioni contrapposte e ambivalenti, di aver subito gravi torti e essere per sempre danneggiati e di responsabilità personale con colpa e vergogna. Idea di non poter essere compresi, minimizzazione.
5. Alterazioni nella percezione delle figure maltrattanti La dipendenza da coloro che sono causa dell'esperienza traumatica può portare a idealizzare le figure maltrattanti, ad assumere convinzioni distorte e a proteggerli (identificazione con l'aggressore Ferenczi). La teoria dell'attaccamento spiega questo col bisogno di adattarsi per ottenere un minimo di vicinanza protettiva. Questo spesso causa rivittimizzazione, cioè a mettersi in situazioni relazionali a rischio di ripetizione del maltrattamento.
6. Disturbi relazionali Gravi difficoltà a riporre fiducia negli altri, oscillazioni di ricerca di vicinanza protettiva e paura dell'intimità affettiva. Comportamenti inappropriati di controllo della relazione. Talora le relazioni sono instabili a causa della drammaticità dello scambio emotivo (simile al borderline), alle volte invece sono caratterizzate dal continuo sforzo di compiacere l'altro verso il quale si sviluppa dipendenza (simile al dipendente). Altre volte spicca un evitamento dell'intimità affettiva che ricorda il dist.personalità evitante.
7. Alterazione nei significati personali Visione negativa di sé e credenze patogene (es. credenza che sia impossibile perseguire sia mete di autonomia che di vicinanza affettiva). Disperazione e senso di inaiutabilità, perdita delle convinzioni personali.

Trauma e Dissociazione

CAPITOLO II: TRAUMA E DISSOCIAZIONE

Per il DSM-IV il trauma psicologico è: "un'esperienza diretta di un evento che causa o può causare morte o lesioni gravi o altre minacce all'integrità fisica". La definizione di trauma Document shared on https://www.docsity.com/it/sviluppi-traumatici-g-liotti-b-farina/4422015/