Introduzione alla ferita e al processo di guarigione, Università di Ferrara

Introduzione alla Guarigione delle Ferite

Ferita - lesione traumatica di un organo/tessuto causata da un agente fisico esterno e caratterizzata dall'interruzione della continuità tessutale.

Processo di guarigione - combinazione ordinata di eventi rigenerativi e di riparo (sintesi di nuova matrice extracellulare, contrazione della ferita, riepitelizzazione) che conduce al ripristino della continuità del tessuto leso.

Università di FerraraIl processo di guarigione

Fasi Principali del Processo di Guarigione

Le 3 FASI PRINCIPALI DEL PROCESSO DI GUARIGIONE:

1. Fase infiammatoria
2. Fase proliferativa
3. Fase di rimodellamemento

Università di FerraraFase infiammatoria

Caratteristiche della Fase Infiammatoria

• Caratterizzata dall'emostasi e dall'infiammazione e dall'inizio della migrazione degli elementi epiteliali
• Il suo obiettivo è di limitare il danno tessutale:
• Fermando il sanguinamento
• Impermeabilizzando la superficie della ferita

Rimuovendo tessuti necrotici, corpi estranei e batteri

@ Università di FerraraEMOSTASI

Dettagli dell'Emostasi

• I vasi danneggiati mettono in contatto il collagene IV e V con le piastrine promuovendone l'aggregazione
• Le piastrine vengono attivate e secernono:
  • PDGF
  • TGF-B
  • IGF-1
  • VWF
  • Fibronectina
  • Fibrinogeno
  • Trombospondina
• Inoltre rilasciano serotonina che causa vasodilatazione ed aumento della permeabilità capillare

C Università di FerraraEMOSTASI

Attivazione della Coagulazione

Sia la via intrinseca che quella estrinseca della coagulazione vengono attivate, portando alla formazione di trombina:

• Ulteriore attivazione delle piastrine
• Conversione del fibrinogeno in fibrina
• Le maglie di fibrina intrappolano i globuli rossi, permettendo così la formazione del coagulo

C Università di FerraraINFIAMMAZIONE

Ruolo di Serotonina e Istamina nell'Infiammazione

La serotonina secreta dalle piastrine e l'istamina secreta dai mastociti aumentano la permeabilità vascolare.

Il PDGF e il TGF-B attirano (CHEMIOTASSI) ed attivano i PMN e i MACROFAGI nel sito della lesione. Queste cellule aderiscono alla parete dei vasi e migrano attraverso essa.

Università di FerraraNEUTROFILI

Funzione dei Neutrofili

Degradano i frammenti di tessuto necrotico, i corpi estranei ed i batteri

Una loro azione prolungata può portare anche alla distruzione del tessuto sano

C Università di FerraraMACROFAGI

Ruolo dei Macrofagi nel Processo

I macrofagi producono enzimi proteolitici, secernono collagenasi proseguendo gli eventi colliquativi.

Secernono inoltre fattori di crescita che stimolano la proliferazione dei fibroblasti, la secrezione di collagene e l'angiogenesi.

Coordinano l'iniziale sviluppo del tessuto di granulazione.

Università di FerraraI macrofagi attivati coordinano lo sviluppo del tessuto di granulazione

Fattori di Crescita e Citochine Rilasciati dai Macrofagi

Rilasciano citochine e fattori di crescita che promuovono:

• l'angiogenesi
• l'attivazione dei fibroblasti che producono nuova ECM
• provvedono alla rimozione della matrice provvisoria, formatasi durante le fasi precoci del processo di guarigione

C Università di FerraraMACROFAGI

CONTRAZIONE DELLA FERITA

TESSUTO DI GRANULAZIONE

Collagene

INFIAMMAZIONE

Rimodellamento

0.1 0.3 1 3 10 30 100 GIORNIFASE PROLIFERATIVA

Fase Proliferativa della Guarigione

Qunado la fase dell'emostasi e dell'infiammazione acuta si stanno concludendo, si inizia a creare una matrice ricca di fattori per il proseguimento degli eventi di riparo.

Inizia la fase PROLIFERATIVA della guarigione, che incomincia 2-3 giorni dopo il trauma e si protrae per circa 2-4 settimane a FerraraFASE PROLIFERATIVA

Componenti della Fase Proliferativa

È rappresentata da:

Angiogenesi (endoteli) Fibroplasia (fibroblasti) Riepitelizzazione (cheratinociti

C Università di FerraraFASE PROLIFERATIVA

Formazione del Tessuto di Granulazione

Caratterizzata dalla formazione del tessuto di granulazione

Fitta rete di microcapillari Fibroblasti Macrofagi Fibre collagene, fibronectina, acido ialuronico

C Università di FerraraTESSUTO DI GRANULAZIONE

Caratteristiche del Tessuto di Granulazione

1. È un tessuto specializzato, transitorio (presente solo dove e quando è necessario)
2. Il suo sviluppo è coordinato dai macrofagi che rilasciano fattori di crescita e citochine con attività angiogenetica
3. Le prime cellule presenti nel suo contesto sono le cellule endoteliali ed i fibroblasti

versità di FerraraANGIOGENESI

Stimoli per l'Angiogenesi

È necessaria per il proseguimento degli eventi di riparo Viene stimolata da diverse citochine: .FGF TGF-x, TGF-B TNF-x .VEGF È stimolata dall'ipossia, dalla fibronectina e dall'acido ialuronico che si trovano in grande quantità a livello del letto della feritaANGIOGENESI

Processo di Angiogenesi

5 1 4 3 2 1. Proteolisi 4. Formazione del lume vasale 2. Migrazione € 5. Aumento della chemiotassi permeabilità capillare

C Ur3. proliferazione li FerraraFIBROPLASIA

Attività dei Fibroblasti nella Fibroplasia

I fibroblasti attirati dagli stimoli chemiotattici a livello della ferita, proliferano e producono i principali componenti della matrice extracellulare

Vengono stimolati ed attivati dai fattori rilasciati dalle piatrine e dai monociti

Producono principalmente glicosaminoglicani e pro-collagene

C Università di FerraraCOLLAGENE

Importanza del Collagene

• È la molecola dominante nel contesto della matrice della ferita e del tessuto cicatriziale

Costiuisce una sottile maglia che conferisce proprietà cellulari e meccaniche alla ferita

C Università di FerraraCOLLAGENE

Tipi di Collagene e Maturazione

• Il collagene di tipo 3 viene attivamenete secreto durante le prime fasi del processo di guarigione
• I livelli di collagene aumementano nel corso dellle prime tre settimane
• Con l'aumentare della quantità di collagene diminuisce il numero dei fibroblasti
• Il collagene di tipo 1 viene quasi completamente sostituto dal collagene di tipo 3 durante il processo di maturazione della cicatrice (Rapporto nella cute normale 4:1)

niversita di Nuclear Event: DNA-MANA TRANSCRIPTION Ribosomal Events: TRANSLATION INTO AMINO AC D COMPLEXES Hydroxyproine or TAPLET ASSEMBLY Post-ribosomal Eventa: POLYPEPTIDE CHAIN FORMATION 2 HELIX FORMATION 2 TRANSPORT SECRETION ABRIL FORMATION Gap - duk band - Topocollagen unit, willy 42 chairs x 200À -Colagen Samant 2.000À Collagen ffonl" 100.000-200.0004 Primitve collagen Sove Collagen Iber bundeRIEPITELIZZAZIONE

Sequenza di Eventi nella Riepitelizzazione

Inizia già nelle prime ore dopo la ferita

Segue sempre un'ordinata sequenza di eventi:

• Mobilizzazione
• Migrazione
• Mitosi
• Differenziazione cellulare

C Università di F rraraRIEPITELIZZAZIONE

Fonte di Cheratinociti e Migrazione

I follicoli piliferi presenti sono la principale fonte di cheratoniciti ad alta potenzialità rigenerativa

Nelle fasi di riparo e rigenerazione, la migrazione dei cheratinociti dai margini della ferita o dai follicoli piliferi rappresenta l'evento fondamentale

Epidermis Fibrin clot Basement membrane C Univers Migrating epithelium di FerraraRIEPITELIZZAZIONE - MOBILIZZAZIONE

Modifiche dei Cheratinociti nella Mobilizzazione

I cheratinociti presenti nei tessuti circostanti la lesione:

• Cambiano morfologia
• Si appiattiscono
• Si distaccano dalle cellule circostanti e dalla membrana basale

C Università di FerraraRIEPITELIZZAZIONE - MIGRAZIONE

Stimolo e Flusso dei Cheratinociti

Lo stimolo alla migrazione è dato dalla perdita della inibizione da contatto

Quando le cellule iniziano a migrare dai margini della ferita, le cellule a loro immediatamente vicine entrano nella fase di mobilizzazione

Questi eventi caratterizzano il flusso dei cheratinociti lungo il letto della ferita

Il processo continua fintantochè le cellule confluiscono incontrandosi -> INIBIZIONE DA CONTATTO

C Università di FerraraRIEPITELIZZAZIONE - MITOSI

Mantenimento dei Cheratinociti tramite Mitosi

Durante la migrazione il numero dei cheratinociti è mantenuto attraverso la mitosi cellulare

Le cellule della membrana basale iniziano I processi di mitosi per rimpiazzare le cellule che stanno migrando

Con il progredire del processo di riepitelizzazione le cellule che stanno migrando si dividono e si differenziano aumentano lo spessore del nuovo epitelio

C Università di FerraraRIEPITELIZZAZIONE - DIFFERENZIAZIONE

Ripristino della Continuità e Differenziazione

Quando i cheratinociti hanno ristabilito la continuità dell'epitelio al di sopra della ferita, riprendono i normali processi differenziativi

Cellule basali in attiva mitosi -> Cheratinociti differenziati

C Università di FerraraMACROFAGI

CONTRAZIONE DELLA FERITA

TESSUTO DI GRANULAZIONE

Collagene

INFIAMMAZIONE

Rimodellamento

0.1 0.3 1 3 10 30 100 GIORNIFASE DI RIMODELLAMENTO

Fase di Rimodellamento

Inizia circa 3 settimane dopo l'insulto iniziale e dura fino ad un anno

La sintesi e la degradazione del collagene sono accellarate

Non si osserva un aumento della quantità totale di collagene

-> EQUILIBRIO DEL COLLAGENE

C Università di FerraraFASE DI RIMODELLAMENTO

Sviluppo dei Capillari e Organizzazione del Collagene

I capillari continuano a svilupparsi nel letto della ferita

• Le fibre collagene cominciano a diporsi ed organizzarsi in base alle linee di trazione delle forze meccaniche locali
• La maggior parte del collagene III è sostituito dal collagene I

C Università di FerraraCONTRAZIONE DELLA FERITA

Ruolo dei Miofibroblasti nella Contrazione

È un evento essenziale nel processo di riparo

Permette la chisura di perdite di sostanza tessutali

I MIOFIBROBLASTI sono le cellule responsabili della contrazione

C Università di FerraraMIOFIBROBLASTI

Caratteristiche dei Miofibroblasti

Sono reponsabili della contrazione

Contengono microfilamenti che li rendono simili alle cellule muscolari lisce

Hanno strutture specializzate di adesione intercellulareTIPI DI GUARIGIONE

Tipi di Guarigione

1. Per prima intenzione
2. Per seconda intenzione
3. Per terza intenzione
4. Perdite di sostanza tessutale non a tutto spessore

C Università di FerraraPrima intenzione

Guarigione per Prima Intenzione

• La ferita si chiude entro le prime 24 ore (sutura chirurgica)
• Prima della formazione del tessuto di granulazione
• Guarigione più rapida e migliore risultato estetico
• È il trattamento di scelta per le lesioni non infette
• Il rischio di infezione aumenta con il passare del tempo dal momento del trauma

Universita di FerraraSeconda intenzione

Guarigione per Seconda Intenzione

• La ferita viene lasciata aperta e lasciata guarire spontaneamente
• Fasi di contrazione e riepitelizzazione
• L'abiente della ferita rimane in uno stato infiammatorio fintantochè non inizia il processo di riepitelizzazione

C Università di FerraraTerza Intenzione

Guarigione per Terza Intenzione

• Se la ferita è andata incontro ad un infezione o deiscenza parziale o totale nell'immediato dopo la sutura
• si rende necessaria la riapertura della ferita per detersione e pulizia da residui organici e tessuti necrotici
• si procede nuovamente alla sutura della ferita dopo qualche giorno e dopo la valutazione della situazione locale e dopo aver escluso la presenza di focolai di infezioneLesioni cutanee a spessore parziale

Guarigione delle Lesioni Cutanee a Spessore Parziale

• La perdiata di tessuto non interessa completamente il derma
• La guarigione avviene per riepitelizzazione del derma esposto
• Il processo di contrazione non ha luogo
• Minima sintesi di collagene e di tessuto cicatriziale
• Esempi: Abrasioni, aree di prelievo degli innesti cutanei, ustioni di 1° e 2º grado superficiale

versità di Ferrara