Disturbi del comportamento alimentare secondo il DSM-IV: anoressia e bulimia

7 marzo, lezione 1-2

Chi è che fa diagnosi del disturbo del comportamento alimentare? => la fa il dietologo (fa diagnosi e valutazione del grado di malnutrizione) e lo psichiatra (fa diagnosi e diagnosi psicostrutturale: doppia diagnosi. Fa anche valutazione dell'insight (motivazione, consapevolezza ... ))

Se due persone sono dello stesso peso e stesso BMI, attraverso domande si può capire chi ha un'anoressia e chi no. Come si distingue la persona con anoressia e una non? Persona non anoressica: la persona è consapevole e vorrebbe anche acquistare peso, l'aumento di peso non genera problemi

DSM-IV. Persona anoressica: ANORESSIA NERVOSA

• Paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è evidentemente sottopeso.
• Rifiuto di mantenere il peso corporeo ad un valore pari o superiore a quello minimo normale per età e statura
• Distorta immagine del se: si vede grassa
• Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.

L'anoressia nervosa ha due sottotipi:

1. Con restrizioni: non presenza di abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi). La persona non mangia (diminuizione del cibo)
2. Con abbuffate/condotte di eliminazione: presenza di abbuffate o condotte di eliminazione: vomito per senso di colpa ma anche lassativi, diuretici, enteroclismi

DSM-IV. BULIMIA NERVOSA

• Ricorrenti episodi di abbuffata.
• Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso causato dall'abbuffata, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.
• Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.
• Il giudizio di sé è eccessivamente influenzato dal peso e dall'immagine corporea.
• L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa

Anche la bulimia ha due sottotipi: Bulimia nervosa

1. Con condotte di eliminazione: nell'episodio attuale di bulimia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.
2. Senza condotte di eliminazione: nell'episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatori inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi

DSM-IV. Che cos'è l'abbuffata?

Un'abbuffata è caratterizzata da:

• Mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili
• Sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando)

DSM-IV. DISORDINE BINGE-EATING

• Ricorrenti episodi di abbuffata senza condotte compensatorie. Si abbuffa e poi si sente in colpa
• Gli episodi di abbuffata si associano a tre o più delle seguenti condizioni:

1. Mangiare molto più rapidamente del normale.
2. Mangiare fino a sentirsi sgradevolmente sazi.
3. Mangiare ingenti quantitativi di cibo quando non si avverte la sensazione di fame.
4. Mangiare da soli a causa dell'imbarazzo che deriva dall'abbondante quantitativo di cibo che viene ingerito.
5. Sentirsi disgustati da sé stessi, depressi o molto colpevoli dopo essersi abbandonati all'abbuffata.

• L'episodio di abbuffata si è verificato, in media, due volte alla settimana per sei mesi.
• L'episodio di abbuffata non si associa al regolare ricorso a condotte compensatorie inappropriate. Non attuando condotte di eliminazione o compensatorie spesso poi sfocia in obesità

OBESITÀ ESSENZIALE

Il DSM-IV non comprende l'obesità come disturbo alimentare, non è quindi una malattia psichiatrica. In molti soggetti obesi gli aspetti psichiatrici e psicologici sono però alla base dell'iperalimentazione o conseguenza del sovrappeso

L'obesità viene diagnosticata sulla base di un BMI (Indice di Massa Corporea) superiore a 30 (peso/h2, Kg/m2). Tre classi di obesità: classe I (BMI 30-35), classe II (BMI 35-40), classe III (BMI > 40)

Patologie associate all'anoressia

Per l'anoressia ci sono delle patologie associate:

• Spettro ossessivo-compulsivo: prevalenza di tratti ossessivi, ipercontrollo, perfezionismo, paura della maturità, sentimenti d'inadeguatezza
• Lo spettro depressivo
• Abuso di sostanze
• Disturbo d'ansia

Patologie associate alla bulimia

Per la bulimia:

• DP Borderline, labilità affettiva
• DP Istrionico
• DP Antisociale => Insicurezza sociale e sentimenti d'inadeguatezza
• DP Narcisistico

Rabbia ed aggressività nei DCA

Perché studiare rabbia ed aggressività nei DCA? Se io capisco il ruolo dell'aggressività riesco a capire bene il paziente

1. Ruolo dell'aggressività nella genesi della sintomatologia alimentare.
2. Aumentare la compliance al trattamento e diminuire il numero dei dropout.
3. "Tarare" gli interventi psicofarmacologici e psicoterapeutici sulla base delle caratteristiche individuali.
4. Formare i terapeuti e tutti gli operatori nel settore della cura dei DCA rispetto alle difficoltà legate al controatteggiamento => burn out

I pazienti hanno infatti molta rabbia ed è fondamentale che l'equipe ponga un atteggiamento consono per capire il paziente soprattutto nei suoi momenti di maggior difficoltà e rabbia

Se si ha un atteggiamento aggressivo verso il paziente egli può fare drop-out e abbandona le cure => l'equipe va così in burn-out. Chi fa drop-out manda in burn-out i curanti

L'alleanza terapeutica è fondamentale per agganciare il paziente per fargli seguire il percorso, si ha nei primi 10 minuti del primo incontro, se non si ha l'alleanza il pz va via. L'aggancio si ha con un approccio anticonvenzionale in cui l'approccio è molto più largo, senza andare dritto alle domande sul suo disturbo

Eziopatogenesi dei DCA

Eziopatogenesi dei DCA, perché avvengono? X tre motivi:

1. Fattori biologici, predisposizione genetica e neurotrasmettitori. Studi hanno dimostrato un maggior tasso di concordanza per Bulimia Nervosa tra i gemelli monozigoti piuttosto che tra gli eterozigoti
2. Fattori psicologici, se sono in un ambiente difficile (famiglie disagiate, scuola, traumi, bullismo ... ) e temperamento e carattere
3. Fattori sociali, aspetti della società "la magra è bella", mondo della moda, danza ...

Inizio del DCA

Quando inizia il DCA? Si inizia con una dieta ferrea che poi non si riesce a seguire => abbuffate. La dieta ferrea è la cosa peggiore che si possa fare perché poi parte la svalutazione, preoccupazione estrema riguardo il peso ed il proprio aspetto fisico, perfezionismo, tutto accompagnato dall' umore depresso ...

Nascono quindi

• Sentimento inconscio di non valere nulla
• Sentimento di inferiorità e di incapacità
• Difficoltà a discernere sensazioni
• Alto Ideale del Sé

Perciò vi è la reazione con un tentativo di essere unici e speciali per essere amati

Aspetti psicodinamici

Questi aspetti psicodinamici possono avvenire a causa di:

• Inadeguate aspettative dei genitori
• Il corpo vissuto come appartenente ai genitori
• Sé normativo perverso
• Finalismo dei sintomi.

Tutto ciò porta alla compromissione organica progressiva con compensazioni psichiche patologiche e alterazioni di percezione, pensiero e volontà

Aspetti della bulimia

Nella bulimia invece vi è:

• Angoscia da separazione: l'abbandono è vissuto come minaccia di disgregazione del Sé.
• Mancanza di oggetto transizionale.
• La paziente ambivalente incorpora e distrugge i genitori ingozzandosi

In generale, vi sono aspetti sociali e culturali per la cultura occidentale, come: disponibilità di cibo, magrezza ed efficienza, ruolo della donna e del femminile ed esternalizzazione dei valori. Questi sono tutti modelli ideali fuorvianti e diseducativi

Ruolo della famiglia

Il ruolo della famiglia è molto importante. Spesso i genitori non riconoscono i bisogni dei figli, vi sono presenze distratte, iperindulgenza, rifiuto (troppo severi), ostile indifferenza

AN: padri e madri

AN: padri con bassa Autodirettività del carattere e diffuse alterazioni temperamentali. Madri con bassa Autodirettività

BN: padri e madri

BN: padri e madri con bassa Autodirettività del carattere e padri anche con temperamento caratterizzato da bassa Persistenza.

DECORSO E PROGNOSI

ESORDIO

• La maggiore incidenza per l'anoressia nervosa si ha tra i 14-18 anni; in aumento i casi precoci < 14 anni; gli esordi tardivi ad età > 18 anni correlati ad eventi di vita;
• Per la bulimia nervosa si ha tra i 16-18 anni;
• Il binge eating disorder può insorgere anche tardivamente, ma spesso sono presenti in adolescenza "eating problems"

RAPPORTO FEMMINE : MASCHI = 10:1

In aumento le forme maschili soprattutto in categorie "a rischio" per la grande attenzione al fisico

Focalizzazione sul corpo caratterizzata da una ricerca ossessiva della muscolarizzazione attraverso la pratica ossessiva dell'esercizio fisico associato a diete iperproteiche ed ipocaloriche ed uso/abuso di integratori. Atleti categorie a rischio (competitività) e espressività di un malessere identitario profondo. Disturbo di genere? Disturbo dell'identità!

È molto importante che il periodo di riconoscimento della malattia, se si vedono sintomi bisogna contattare il medico di famiglia che indirizza il paziente nel giusto modo nel percorso di cura. Purtroppo, molti casi arrivano all'osservazione del medico tardivamente e molte volte le pazienti arrivano dallo psichiatra esperto in DCA dopo numerosi tentativi di cura infruttuosi e lunga durata di malattia.

Prognosi migliore

La prognosi è migliore in:

• Chi viene trattato precocemente
• Chi risponde prima al trattamento
• Chi al momento della prima visita presenta minor impulso alla magrezza e minori comportamenti binge-purging
• Chi ha minore "fragilità" caratteriale
• Chi ha miglior funzionamento psicosociale

Figure sanitarie professionali per paziente con anoressia

Esempio: paziente con anoressia. Quali figure sanitarie professionali le girano attorno?

1. Psichiatra (non vede spesso il paziente, una volta ogni 15 giorni)
2. Psicologo (2 incontri da un'ora a settimana)
3. Mediatore culturale (interprete) in caso di persona estera
4. Dietista (vede il paziente 1 volta al giorno)
5. Dietologo (una volta a settimana)
6. Infermiere
7. Oss
8. 2 TRP, tanto a contatto con il paziente
9. Endocrinologo
10. Ginecologo (la paziente può essere in menorrea)
11. Cardiologo (il paziente può essere bradicardico)
12. Direttore laboratorio analisi
13. Radiologo (rx-torace, in alcuni casi si ha polmonite da malnutrimento)
14. Fisioterapista
15. Fisiatra
16. Farmacista
17. Psicologo 2 che fa colloqui solo con i famigliari (1 psicologo x mamma e uno per papà)
18. Psicologo per terapia famigliare