Psiconcologia: modello bio-psicosociale e reazioni psicologiche alla malattia

Psiconcologia e Modello Bio-Psicosociale

LEZIONE 1: In un contesto clinico, patogenetico non esiste una differenza tra psiche e soma. Psiconcologia diretto non solo a pazienti oncologici ma anche cardiologici o con patologie che implicano grandi dolori. Si cimenta molto sul campo. La Psiconcologia parte negli anni 50, a NY per donne operate per cancro al seno. Parte in un contesto maggioritario, donne operate al seno, decorso lungo di malattia e che può portare a problemi emozionali.

Difficoltà nella Cultura Medica

Quale è stata difficoltà: nella cultura medica tutto quello che era psiche era un di più e psicologi avevano perplessità che psicologia venisse cablata dentro ambito medico.

Rapporto Mente-Corpo: Prospettive Storiche

Modello bio-psicosociale: parte da un concetto "rapporto tra mente-corpo": problema filosofico, religioso, morale che nasce con uomo. Ippocrate ha visione olistica, rapporto unitario mente-corpo-ambiente. Teoria umore: mette in collegamento umore con ambiente esterno (cerca teoria umore). Pregio è cercare di dare una lettura unitaria (c'è qualcosa che collega individuo a aspetti emozionali). Descartes mette alla prova teoria umori che comunque continua fino ad oggi. Discorso che si dovessero liberare umori in eccesso era ciò che giustificava ad esempi salassi (per riequilibrare umori). Nel medioevo mettevano malati su sedia girevole e concetto era distribuire tutto per far stare bene le persone. Cambia con Descartes che sostiene esistenza due dimensioni:

• res cogitans: riferito a ciò che è mentale filosofico
• Res estensa: riferito a ciò che è fisico, biologico.

Descartes non crede in ciò ma lo fa per proteggersi dalla inquisizione. Parla degli "spiriti" (nervi trasmettitori che corrono nel corpo). Era epoca in cui non cerano antibiotici e per curare ferita spesso si ricorreva a amputazione e per spiegare fenomeno arto fantasma diceva che anima mantiene il ricordo di quella parte del corpo (unitarietà). Oggi abbiamo facoltà medicina che insegna a curare corpo e psicologia per curare la mente.

Evoluzione del Concetto di Psicosomatica

Concetto psicosomatica: primo professore psicologia a Lipsia e riporta vicinanza tra psiche e soma. Psichiatri si scontrano con organicisti (neurologi) che dicono che tutto quello che è psichico è cervello. Le cose rimangono così con prevalenza organicista (rispetto a quella psichica) finche non arriva freud. Egli rilancia importanza base emozionale nello sviluppo delle malattie. Da allora La psicosomatica, psicologia applicata alla medicina nelle strutture, entra nei reparti di medicina interna e c'è rilettura di alcune patologie su versante psicosomatico. Svolta nel 1977 con George libman e il modello bio-psico-sociale: attenzione su individui che malattia.

Confine tra Psichico e Somatico

Cosa è psichico e cosa somatico? Dove è il confine? Lo stress nella cultura medica è sempre stato visto come appartenente alla fisiologia. Se noi non avessimo curato pazienti con 60% stress, 10 gg dopo quello stress sarebbe diventato depressione (vedi tabella slide). Altro aspetto è rapporto tra intestino-cervello: rapporto molto stretto che ha sconvolto ipotesi patogenetiche: autismo da sempre problema relazionale è legato a disfunzione del sistema intestinale. Intestino produce più serotonina del cervello: trasmettitori canonici li muoviamo molto di più nell'intestino (barriera ematoencefalica che protegge del cervello c'è anche nell'intestino, cambia tutto orizzonte terapeutico).

Impatto della Psicoterapia sulla Biologia

Es Studio: analisi naturalkiller (difesa immunitaria contro patologia, che si riducono se sei depresso e oncologico, ma essi salgono velocemente se antidepressivo mentre rimangono normalizzati più a lungo con psicoterapia. Psicoterapia ha perciò azione biologica: psicoterapia va a lavorare su nucleo cellulare modificando dei sistemi di risposta cellulare; per il dolore se faccio psicoterapia ben fatta modifico cervello nelle aree del dolore.

Infiammazione di Basso Grado e Patologie

L'internazione di basso grado è una forma di patogenesi trasversale che spiega tante patologie (demenza, patologie degenerative, malattie antinfiammatoria come fibromyalgia) ed è alla base non solo di patologie organiche ma anche della depressione.

Ossitocina e Maternage

Ossitocina è sostanza che serve al secondamento placentare (dopo parto da cervello parte produzione ossitocina che consente di espellere placenta; se non c'è si fa flebo di ossitocina). Se non c'è quantità adeguata ossitocina non parte maternage (rapporto empatico con neonato). Ossitocina si sta usando nella depressione perchè induce "trust" (fiducia).

Dicotomia Mente-Corpo e Cura del Dolore

È ancora logica la dicotomia? Dolore ha componente fisica e una emozionale: comporta modificazioni emotive e cognitive (paura dolore). Medici si ostinano a curarlo solo in ambito fisico. Finchè abbiamo dicotomia non possiamo curare completamente persona.

Approccio alla Malattia: Disease Centered vs. Paziente Centered

Da ciò cosa deriva? Concetto di malattia sta cambiando perchè qui si contrappongono due modalità di approccio alla malattia:

• disease centered: centrata sulla malattia. La malattia è una generalizzazione
• Centrata sul paziente: io devo curare cefalea come dolore soggettivamente presente, non mi serve uno slogan comune a tutti.

Questa è una critica sulle linee guida perche esse insegnano a curare il cancro in generale e non la signora Maria. Inoltre, le linee guida canadesi possono essere valide per sud-americani? No vanno ricerca triate sul paziente e sui caratteristiche biologiche. Linea guida è modalità bio-medica di semplificazione, ma si confronta con una situa bio-psico-sociale: punto 1,2,3,4 ok ma la persona in questione come si colloca? Es. Do la morfina ma ogni persona reagisce in modo diverso: aspettativa di risposta, paura .. tutte terapie hanno azione farmacologica e di aspettativa (placebo se credo nell'effetto e ne potenzio effetto o nocebo se non ci credo e ne diminuisco effetto). Vale anche per aspirina e psicoterapie, per qualsiasi approccio terapeutico.

Difficoltà nell'Applicazione del Modello Bio-Psico-Sociale

Quale è la difficoltà? Applicare modello bio-psico-sociale (a differenza semplice modello bio-medico) richiede tempo. La completezza deriva dal come sta vivendo il dolore? Quali sono le conseguenze emotive? Come interferisce sul sonno, vita di tutti i giorni? Terapia cambia, ma serve tempo, ma medici dicono che non hanno tempo. Ma non è perdita tempo, è un investimento perchè se terapia giusta non andrà dal medico più volte ma di meno perchè funzionerà.

Centralità del Paziente e Supporto Sociale

Imp non medicalizzare sintomi: decorso malattia tumorale può essere influenzato da supporto sociale percepito da parte del paziente. Medici da sempre hanno ritenuto che il sociale fosse ambito degli assistenti sociali. Attenzione particolare su centralità del paziente: in un paziente dobbiamo considerare aspettative, esiti malattia, effetti collaterali, sintomi (valutati in maniera soggettiva: il dolore che cos'è?). Fibromyalgia elabora in maniera esagerata il dolore: sente male subito. Patient reported outcomes: PROMs: chiediamo al paziente, caregiver, medico come sta paziente ci danno risposte diverse. Ognuno ha proprio punto di vista. Si chiede a paziente se soddisfatto della terapia. Paziente tende a percepire sintomo in maniera diversa da come lo percepisce medico: quando terapia aggressiva (puntura lombare .. ) medici danno etichetta di colpa alla percezione del dolore. Qualità di vita collegata alla malattia: bene tenere presente quella con la h davanti. Scale di valutazione tendono a oggettivizzare, invece vip quelle soggettive: in una patologia organica non possiamo usare scale con item organici. PROMs aiuta in questo. Pazienti in fin di vita: cambia in base a se credente, ateo ecc, dobbiamo indirizzare terapia su base credenze del paziente.

Basi Patogenetiche del Modello Bio-Psico-Sociale

Genetica della Depressione

Basi patogenetiche modello bio-psico-sociale: esempio è la genetica della depressione (molto studiato polimorfismo trasportatore della serotonina. Trasportatore è una sinapsi che si acchiappa il trasmettitore e lo porta dentro. Il trasportatore è struttura proteica fatta da amminoacidi che sono prodotti su base genetica (alcune persone possono avere geni corti (short allel) disfunzionanti e altri geni lunghi; questo non significa nulla ma si è scoperto che prendendo due popolazioni e valutando depressione dopo alcuni accadimenti esistenziali alcune popolazioni si e altre no: su base genetica se short alleli è più facile sviluppare depressione: genetica non è indispensabile ma predispone a depressione). Long allel è dominante. Quello più a rischio è chi ha short-short allele

Meccanismo Epigenetico e Modulazione del Genoma

Meccanismo epigenetico ovvero outside-skin (il genoma non cambia, se nasco biondo lo rimango .. ): il genoma non è tutto attivo, può essere attivato e disattivato attraverso meccanismo epigenetica. Siamo in grado di modulare funzione del nostro genoma, modulare non cambiare.

Influenza dell'Ambiente sul Funzionamento Genico

Es. Chiocciola di mare (phisia), 20 neuroni, gli mette il succo di gamberetto tira fuori sifone e gli da una scossa. Dopo una serie i di scosse il suo cervello cambia e produce più neuroni motori per tirare piu indietro sifone e neuroni sensitivi. Cosa dimostrò? Che ambiente poteva modificare funzionamento del gene di una struttura semplice come la phisia. Cervello phisia è molto più semplice di quello di un ratto.

Comportamento Materno e Stress

Es. Mamma topo con elevato maternage (li mordicchia, sposta, quando li allatta si inarca per facilitare e topini crescono sereni); altra mamma topo meno brava e questi topi da grande saranno stressati. Comportamento madre determina modificazione strutturale della sequenza del genoma per i recettori del glucorticoide: quelli con la mamma stressante non funzionano bene e da grande sarò stressato. È reversibile perchè è cambiata la funzione ma non la struttura. Stesso nei bambini: gli abusi infantili non sono sol violenze sessuali ma anche isolamento, bullismo, essere sottoposto a violenze divento più stressabile da grande tanto che sei molto più recettivo a malattie da grande. Violenza sensibilizza a malattia e dolore.

Supporto Sociale e Progressione Tumorale

Es. Luckendorf: tumore ha cellule atipiche che cresce attraverso vasi nuovi e poi sparano metastasi in giro. Lei scopre che questi vasi possono essere sia progressione tumore sia angiogenesi del tumore e possono essere modificati dal supporto sociale percepito: se buon supporto sociale percepito allora fattori crescita non facilitati dallo stress e crescita più lento (questo spiega decorsi differenti tumori). Medicina fa diagnosi solo sul tumore non sul paziente e per questo spesso sbaglia.

Percezione di Assistenza e Delirium

Es. Incidenza delirium nei reparti aperti era del 6% mentre nei reparti chiusi era del 15%: cambia percezione di essere assistiti.

Sedazione Terminale e Decisioni Etiche

Da noi ne eutanasia ne suicidio assistito è legale. È permessa solo sedazione terminale: somministrazione di farmaci che tolgono la coscienza ma che non portano morte per tipo di farmaco. Decisione su approvazione eutanasia è presa da commissione esterna (non medico di famiglia) e se c'è dolore e depressione non passa richiesta perchè se si curato dolore e depressione allora si può cambiare idea.

Comorbilità e Malattie Croniche

Comorbilità: psichiatria fortunata perchè ragiona su patologie emotive in gente sane: c'è depressione ma non tumore .. psiconcologia lavora solo su comorbilità. La malattia cronica determina alterazione stato emotivo il quale determina aggravamento patologia cronica -> circolo vizioso. Sintomi malattia possono essere amplificati (dolore patologia reumatica ad es può amplificare depressione la quale a sua volta abbassa soglia dolore. Uso farmaci con effetti collaterali: cortisone cura ma modifica risposta emozionale).

Diagnosi di Cancro e Qualità di Vita

Diagnosi di cancro: PSST riguarda anche questo. Ritiro esame e la mia vita cambia: entro tranquilla e esce sapendo di avere un tumore. È un trauma. Si riduce qualità di vita e peggiora malattia.

Importanza della Salute Mentale

"No health without mental health": aforisma che spiega bene. Quando intervenire per curare paziente oncologico? Importante lasciare tempo per elaborare concetti di avere cancro ma poi se interferisce con mia capacità di vita quotidiana allora bene intervenire. Cambia prognosi: si triplica e quadruplica a parità fattori organici il rischio di mortalità.

Depressione come Fattore di Rischio

Indagine del 1993: depressione fattore di rischio imp che può prevalere su altri: se depresso morte nel 15% dei casi, se non depresso solo nel 5%. Fattore di rischio perchè provoca modiche sul sistema simpatico (asse ipotalamo-ipofisi-surrene): aumento frequenza, pressione, maggiore probabilità fibrillazione atriale e ventricolare e morte. In più porta a iperaggregazione di piastrine che porta a ostruzione arteriole. Ecco come da patologia emozionale si passa a disturbo organico.

Mortalità nel Paziente Oncologico Depresso

Studio black del 1999: Paziente oncologico depresso ha 4 volte più possibilità di morire.

Depressione come Malattia Sistemica

Depressione è malattia sistemica: è una malattia del corpo che prende cervello, cuore, reni .. depressione perciò va curata da parte di tutti. Quando abbiamo insegnato la causa depressione il paradigma era una caduta dei neurotrasmettitori: ti viene depressione perchè dopo serotonina, dopamina .. questo vero nella patologia pura ma non in situa di comorbilità. Se ho menopausa o post-pattume causa principale è caduta estrogeni che causa alterazione umore. Uomo operato a prostata e bisogna combattere testosterone con antitestosteronici (equivalenti estrogeni femminili) causo depressione. Nel malato oncologico quello che centra è l'immunità: sistema immunitario produce aumento citochine pro-infiammatorie che inducono depressione oltre che dolore: imp perciò normalizzare sistema immunitario.

Tiroide e Umore

Tiroide: sistema ormonale coinvolto nell'umore: un tempo pz ipotiroideo era depresso.

Stress e Terapie Cognitivo-Comportamentali

Stress parte per meccanismi di decodificazione cognitiva, dipende da come valuto elemento stressogeno. Questo spiega che si può lavorare su stress con terapia cognitivo-comportamentali. Se cambio filtro con cui interpreto allora cambio stress. Ormoni sono solo una parte, l'altra parte è sistema immunitario (cambia il mio sistema autonomo che si sbilancia e diventa prevalente il simpatico e non parasimpatico). Ecco perchè dopo infarto miocardico se sono depresso, sistema parasimpatico non funge e fibrillazione non controllata e allora all'alba (momento in cui depresso più stressato e produce tanto cortisolo) e allora muore. Glutammato che è accelleratore del cervello combatte neuroni e produce morte (gaba inibisce, glutammato accellera). Se stressato a lungo ippocampo si riduce di volume.

Citochine, Dolore e Impairment Cognitivo

Citochina: risposte organismo a sollecitazioni infiammatorie. Se c'è tumore che mi attacca, sistema immunitario produce sostanze pro- infiammatore. Anche terapie farmacologiche oncologiche aumentano risposte difese organismo. Stress aumenta citochina e con tale aumento aumenta dolore, sintomi psico-comportamentali (depression, fatigue (non stanchezza ma è malattia, dormi 15 ore ma sei stanco come prima ) e cognitive impairment (si parla "nebbia dei chemioterapici" o "nebbia fibromialgia": cosenguenze cognitive protratte).

Sickness Behavior e Depressione

Sickness behavior: qualcosa in cui siamo più svogliati, meno appetito, meno desiderio sessuale, dormi tanto. Ha stessa patogenesi della depressione. Ha una funzione: se animale è malato e ha sickness behavior sta nella tana, non va dove predatori.

Collegamento tra Fisico e Psiche: Enzima IDO

Come si collega fisico a psiche? Enzima IDO si occupa del triptofano che è un amminoacido essenziale che produce con metabolismo serotina e melatonina: è perciò un garante umore. Quando c'è patologia IDO viene indotto, modificando suo funzionamento: triptofano lo spara in un altro circuito glutammannergico che induce eccitabilità e lo toglie a serotonina e melatonina e causa depressione.