Distretto Naso-sinusale: anatomia, fisiologia e patologie

Distretto Naso-Sinusale: Anatomia e Fisiologia

Funzioni del Distretto Naso-Sinusale

Funzioni: conduz e filtrazione aria, espulsione secrezioni, riscaldamento e umidificazione, olfatto, fonatoria

Anatomia Esterna del Naso

Anatomia esterna:

• Piramide nasale: glabella, radice, dorso, punta, ali nasali, columella (sotto le ali)
• Scheletro osteo-cartilagineo: ossa nasali, cartilagini laterali del naso e del setto, cartilagini alari maggiori e minori

Anatomia Interna del Naso

Anatomia interna:

• Fosse nasali: comunicano: ant con narici, post con rinofaringe attraverso coane nasali e con orecchio medio con tube di Eustachio
• Tetto: formato da osso nasale e lamina cribrosa etmoide
• Pavimento: formato da processo palatino osso mascellare e lamina orizzontale dell'osso palatino
• Parete mediale: sostanzialmente il setto nasale, formato da cartilagine del setto, lamina perpendicolare etmoide, vomere,
• Parete laterale: conca superiore e conca media (= etmoide), conca inferiore (= osso autonomo), processo frontale del mascellare, lamina perpendicolare del palatino, lamina pterigoidea dello sfenoide.

Turbinati e Meati

Turbinati (sup, medio, inf): formati dalla muscosa della parete laterale Formano delle aree = meati (sup, medio, inf) che comunicano con fosse nasali e all'interno si trovano gli orifizi di sbocco dei seni paranasali

• Meato sup > cellette etmoidali posteriori
• Meato medio > cellette etmoidali anteriori, seno frontale e mascellare
• Meato inf -> condotto naso-lacrimale

Seni Paranasali

Seni paranasali: cavita nelle ossa dello splancnocranio che comunicano con fosse nasali tramite i meati

• Anteriori: mascellare, frontale e cellette etmoidali anteriori (= comunicano con meato medio)
• Posteriori: sfenoidale (comunica con recesso sfeno-etmoidale) e cellette etmoidali posteriori (= comunica con meato sup)

Funzioni: risonanza voce, alleggerire peso cranio, drenaggio secrezioni, clearance cigliare x protezione immunitaria

Anatomia Microscopica

• Mucosa respiratoria: epitelio cilindrico pseudostratificato ciliato > cell di sostegno, gh mucipare e sierose, cell epiteliali colonnari ciliate = sistema di clearance cigliare
• Mucosa olfattiva: a livello della lamina cribrosa dell'etmoide, composto da cellule di Schultz

Vascolarizzazione del Distretto Naso-Sinusale

Vascolarizzazione: rami carotide interna e rami carotide esterna

• Piramide nasale: arteria facciale (carotide esterna) che si sdoppia e forma arteria angolare che nella cavita oculare si anastomizza con ramo nasofrontale dell'oftalmica (carotide interna) > anastomosi importante sito di rischio infettivo
• Pareti laterali: arteria sfenopalatna e palatina maggiore (mascellare) arterie etmoidali anteriori e posteriori (rami dell'oftalmica)

Vascolarizzazione del Setto Nasale

Setto:

• Anteriore: arteria labiale superiore e palatina maggiore (carotide est) ed etmoidale anteriore (carotide interna) > anastomosi forma zona del locus Valsalvae dove si forma il plesso del Kiesselbach = principale sito di origine dell'epistassi anteriori
• Posteriore: etmoidale posteriore (carotide interna) e sfenopalatina (carotide esterna)

> anastomosi formano zona di Woodruff = frequente sede di epistassi posteriori

Drenaggio Venoso

Drenaggio venoso:

• Superiore: drena in vene etmoidali poi seno cavernoso (rischio foci infettivi)
• Posteriore: drena nelle sfenopalatine e pterigoideo
• Anteriore: drena nella vena facciale anteriore

Piramide nasale: vena facciale anteriore > vena naso-frontale angolare > giugulare

Drenaggio Linfatico

Drenaggio linfatico:

• Anteriore: linfonodi sottomandibolari
• Posteriore: linfonodi SCM e retrofaringei

Piramide nasale: sup linfonodi paratiroidei superficiali o preauricolari, inf sottomandibolari

Innervazione

Innervazione

• Sensoriale: nervo olfattivo (I) (fibra attraversano lamina cribrosa etmoide e si uniscono nei nuclei olfattivi al di sopra)
• Sensitiva: branca oftalmica e mascellare del trigemino (V)

Diagnostica del Distretto Naso-Sinusale

Diagnostica Endoscopica

ENDOSCOPICA: con endoscopi rigidi (in fase operativa) o flessibili; si somministra lidocaina spray o cotoncini imbevuti > deviazione nasale evidenziata se: setto comprime e occlude il turbinato medio o se l'endoscopio non passa Es: ipertrofia tonsille adenoidee nel bambino può comprimere ostio tuba Eustachio = otiti medie secretive o blue ear Si identificano due strutture: processo uncinato e bolla etmoidale tra i quali si trova lo iatus semilunare (= sbocco del seno mascellare)

Diagnostica Radiologica

RADIOLOGICA

• Rx in bianco: utile solo in PS se non ho tempo di fare una TC, da sotto, x fratture
• TC massiccio frontale prima senza mdc (es x fratture), poi ev con x tumori o erosioni ossee
• RM: x d/d lesioni unilaterali (neoplasie, fungus, sinechie, polipi)

Es: sinusite cronica occlude seni paranasali = non vedo aria ma muco, pus o liquido Es: frattura = deviazione ossa (terzo sup, resto è cartilagine, se correggo frattura correggo anche cartilagini)

Rinosinusite

Definizione e Eziologia della Rinosinusite

Def: pat infiammatoria delle cavita nasali e dei seni paranasali · Nel 90% dei casi la partenza è rinogena (rinite), poi x continuità coinvolge i seni paranasali Le sinusiti pure (senza coinvolgimento del naso) sono rare, le uniche eccezioni sono:

• Sinusiti odontogene (processo infiammatorio origina da molari o premolari superiori)
• Fratture del seno mascellare
• Forme noplastiche

EZIOLOGIA (sempre prima una rinite!):

• Infezione:
• Virale: +freq, rinite semplice (raffreddore) che poi si complica con coinvolgimento dei seni paranasali
• Batterica: S Pneumoniae, H Influenzae e Moraxella Catarrhalis (> terapia mirata contro questi) "triade infernale" anche delle otiti!
• Fungina (in pz immunodep possono essere drammatiche)
• Altre: allergiche, occupazionali, farmaci (uso smodato di vasocostrittori, ACEi), ormonali
• Altre ancora: polipi, neoplasie, traumi, infiammazioni odontogene

Patogenesi della Rinosinusite

PATOGENESI:

1. Blocco dei complessi ostiomeatali anteriore e posteriore e del recesso sfeno-etmoidale (es. polipo o edema x infez)
2. Ostruzione sistema ventilazione e drenaggio dei seni paranasali
3. Ristagno secrezioni porta aumento densità e alteraz pH > danneggiamento epitelio cilindrico
4. Formaz terreno ideale prolif batterica > infiammaz e ispessimento mucosa = circolo vizioso che porta a sinusite cronica (>3 mesi)

NB: favorita in situazioni in cui ci sono alterazioni anatomiche che facilitano il blocco: deviazione del setto, polipo

Diagnosi della Rinosinusite

DIAGNOSI: necessaria positività a (entrambi): a) Almeno 2 sintomi tra: ostruzione nasale, ipo/anosmia, rinorrea, dolore facciale b) Riscontro o O endoscopico di: polipi, secrez mucopurulenta dal meato medio, edema/ostruz mucosa meato medio o OPPURE TC senza mdc di: alteraz della mucosa della parete meato acustico o dei seni [NB: la TC si fa dopo la terapia, non prima, oppure in caso di complicanze] Altri esami secondari: emocromo, VES, PCR, prick test, rinomanometria, valutazione del tempo di trasporto muco-ciliare Sinusite acuta: risoluzione in 10 giorni (subacuta >10 giorni ma <12 settimane) Sinusite cronica: durata >12 settimane > necessaria chirurgia Sinusite ricorrente: periodi di benessere tra un attacco e l'altro + TC negativa > terapia medica sufficiente

Complicanze della Rinosinusite

COMPLICANZE:

• Oculari: x rapporto tra etmoide e orbita, se processo si estende verso la lamina papiracea
• Cellulite presettale: infiammaz solo di cute e tessuti sottocutanei (occhio al sicuro) = freq in bambini, trattata con antibiot
• Cellulite postsettale (orbitaria): importante iniziare subito terapia (endovena o in alcuni casi anche chirurgia) e TC urgenza xk pericolosa (sopratt negli adulti, mentre nei bambini è meno preoccupante) > in caso di sospetto interessamento oculare chiedere sempre una TC x distinguere le due forme!
• La TC mi permette di distinguere anche altre forme di cellulite:
• Ascesso subperiosteo
• Ascesso orbitario: da trattare molto rapidamente
• Trombosi seno cavernoso
• Intracraniche: x rapporto tra lamina cribrosa e fossa cranica anteriore, se infiammaz si estende verso l'alto
• Meningite da embolizzazione settica (febbre, cefalea, segni neurologici fino a sopore/coma) > TC urgente
• Ascesso cerebrale (del lobo frontale): secondario a osteite teca cranica provocata da sinusite frontale

NB: nel bambino ho sempre febbre, nell'adulto devo monitorare

Trattamento della Rinosinusite

Trattamento: chirurgia mininvasiva trans-nasale endoscopica FESS (functional endoscopic sinus surgery) > indicazioni:

• Sinusite cronica/ricorrente
• Complicanze sinusite acuta (orbitarie e del basicranio)
• Poliposi naso-sinusale
• Epistassi dell'arteria sfenopalatina e dell'arteria etmoidale anteriore
• Epifora (stravaso lacrime dal sacco congiuntivale)
• Fistola rinoliquorale
• Encefalocele: viene ridotto x via transnasale
• Tumori benigni e maligni nasosinusali

-> la chirurgia endoscopica naso-sinusale permette ripristino ventilazione e drenaggio dei seni paranasali = favorire guarigione È una chirurgia progressiva: si estende in modo quantitativo in funzione del grado di estensione della patologia Procedimento: si fa uncinectomia, si allarga l'ostio naturale e si drena = non modifica assolutamente la morfologia del naso

Sinusite Polipoide

Definizione e Patogenesi della Sinusite Polipoide

Def: forma specifica di rinosinusite complicata da polipi Polipo: neoformaz sessile o peduncolata, traslucida, gelatinosa, di dimensioni variabili mm-cm, singola o multipla (poliposi a grappolo); stadiati in base a grado occupazione seni paranasali; tendono a formarsi in modo ingravescente

• Epidemiologia: 2%, incidenza 1,7 su 100mila, età 37-63, M:F=2:1
• Patogenesi: complessa e multifattoriale, ancora poco conosciuta cmq

1. Stimoli esterni (allergici, virali, batterici, micotici = flogistici) agiscono sulla mucosa nasosinusale la quale reagisce
2. Mucosa nasosinusale regisce liberando citochine (GM-CSF, EGF, IL-8, TNFa) > aumento permeab epitelio resp
3. Vengono attivate proteine (ICAM-1) con migrazione leucociti e altre cell infiamm
4. Epitelio respiratorio esprime HLA-DR che stimola prolif linf T > produz interleuchine e formaz polipi

Clinica, Diagnosi e Terapia della Sinusite Polipoide

Clinica: come la sinusite (rinorrea, ostruz resp, ipo/anosmia, malessere facciale o generale) > serve endoscopia x d/d

• Diagnosi: endoscopia, poi TC mostra opacamento massivo dei seni paranasali; RM solo in casi dubbi o x d/d con neoplasie
• Terapia:
• Farmaci: cortisone (ma pz non può assumerlo tutta la vita), dopilumab (ma efficacia 2 aa, molto costoso, intramuscolo)
• Chirurgia endoscopica nasosinusale: quando la patologia è avanzata e non risponde alla terapia medica

MA rischio recidiva 0-87% (a Trieste circa 37%) (cmq migliora x alcuni anni la qualità di vita)

Rinite Vasomotoria

Definizione e Patogenesi della Rinite Vasomotoria

Def: rinite benigna, idiopatica, molto freq (F 40-60aa), espressione di iperattività nasale

• Patogenesi: mucosa naso molto innervata da SNA reagisce in modo abnorme a stimoli aspecifici (fumo, umidita, temperatura aria, sport, stress, ecc) con conseguente maggior afflusso di sangue e ostruzione respiratoria nasale
• Diversi sottotipi:
• Tipico: sfiancamento parete turbinati inferiori che ostruiscono la fossa nasale inferiore (sopratt in clinostatismo)
• Sneezers: pz starnutiscono ripetutamente, poi si interrompono e riprendono a distanza di tempo
• Forma acquosa: gocciolamento di muco molto liquido

NB: principale complicanza: rinite cronica ipertrofica

Terapia della Rinite Vasomotoria

Terapia: risponde male a terapie topiche e sistemiche ma bene a chir (anestesia locale) > turbinatoplastica: riduz volume turbinati inf impedendo accumulo e iperafflusso sangue

Sindrome Rinobronchiale

Definizione e Patogenesi della Sindrome Rinobronchiale

Def: rinosinusite persistente associata a forma broncostruttiva con sintomi di vero e proprio asma

• Patogenesi: pat nasosinusale cronica determina o sostiene una pat bronchiale (ricorda che ha funz di riscaldare, umidificare e filtrare aria, se alterate si respira a bocca aperta = aria non filtrata, scaldata, umidificata)

> risolvere problemi nasosinusali aiuta a ridurre asma NB: in pz che soffrono di rinite cronica importante controllare funz resp con spirometria, test metacolina e rx torace

Rinite Allergica

Definizione ed Epidemiologia della Rinite Allergica

Def: rinite indotta da allergeni, in grado di scatenare reazione tipo 1 (IgE-mediata) che può poi complicarsi con rinosinusite

• Epidemiologia: 20-25% popolaz, in tutte le età > a differenza di 30 aa fa pat allergiche si diagnosticano anche in età adulta/anziani (= non si riducono con maturaz SI); monoallergie sempre più rare mentre aumentano le pluriallergie (x questo vaccini che ne coprono max 3 perdono importanza)

Tra le cause: smog, cibi transgenici, aria condizionata non ben filtrata, abuso farmaci ed eccipienti

Allergeni e Patogenesi della Rinite Allergica

Allergeni:

• Stagionali (esterni): pollini, piante erbacee (graminacee, urticarie, composite) e arboree (oleacee, betulacee, ecc), miceti
• Perenni (ambienti indoor): acari polvere, animali (gatto, cane, coniglio), scarafaggi, miceti
• Professionali
• Patogenesi: allergene stimola attraverso linf T liberaz IgE, attivaz mastcellule che liberano istamina e si sviluppa il sintomo

Clinica, Diagnosi e Terapia della Rinite Allergica

Clinica: oltre a rinite si associano prurito nasale, ponfi, oculorinite allergica, orticaria, asma allergico Diagnosi:

• Anamnesi, EO
• Prick test (gold standard ma valuta solo 20 allergeni), dosaggio IgE specifiche, test di provocazione nasale
• Citologia nasale, endoscopia nasosinusale e TC
• Farmaci: allontanamento dall'allergene, antistaminici, cortisonici (topici o sistemici)

Sinusite Odontogena

Definizione e Trattamento della Sinusite Odontogena

Def: infezione UNILATERALE di origine odontogena, eziologia infettiva, neoplastica o iatrogena

• Insorge in seguito a infez propagatasi lungo il canale radicolare o dopo la formazione di granulomi apicale
• Trattamento: antibiotici, se non bastano si fa chirurgia (chisura ev fistola oro-antrale, FESS)