Cardiopatia Ischemica: fattori di rischio, fisiopatologia e aterosclerosi

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Gruppo di quadro clinici accomunati dalla presenza a livello fisio-patologico di un quadro di sofferenza ischemica del miocardio. Generalmente questo quadro si verifica quando viene a mancare l'equilibrio tra la domanda e l'apporto di ossigeno e nutrienti e la rimozione di metaboliti al miocardio. E' una delle principali cause di morte, nel 2015 8.7 milioni. 12% di tutte le cause di morte e 8% per quanto riguarda l'infarto miocardico acuto nei soggetti di età compresa tra i 35 e 74 anni.

Fattori di rischio

Fattori di rischio non modificabili

• Età: aumenta per ogni decade fino a un'età avanzata;
• Sesso: i maschi sono molto più suscettibili. L'infarto miocardico e le altre complicanze dell'aterosclerosi sono rari nelle donne in età premenopausale. Dopo la menopausa, tuttavia, l'incidenza delle patologie legate all'aterosclerosi aumenta, a causa probabilmente della diminuzione dei livelli degli estrogeni endogeni. La frequenza di infarto miocardico non è dissimile nei due sessi intorno alla settima-ottava decade di vita;
• Fattori genetici: la predisposizione familiare poligenica, ipercolesterolemia familiare, aumento dei livelli ematici di lipoproteina Lp(a), una forma alterata di LDL che contiene l'apolipoproteina B-100 legata all'apolipoproteina A, iperomocisteinemia.

Fattori di rischio modificabili

• Dislipidemia: è un fattore di rischio maggiore per l'aterosclerosi, in particolare l'ipercolesterolemia. Elevati livelli di colesterolo sono sufficienti a stimolare lo sviluppo di lesioni aterosclerotiche, anche in assenza di altri fattori di rischio. La componente del colesterolo totale associata all'aumento di rischio è rappresentata dalle LDL (Low Density Lipoprotein), che rivestono la funzione fisiologica essenziale di veicolo per il trasporto del colesterolo ai tessuti periferici. Al contrario, le lipoproteine a elevata densità (High Density Lipoprotein, HDL) avrebbero il ruolo di mobilizzare il colesterolo dagli ateromi in via di formazione o già esistenti e di trasportarlo al fegato perché possa essere escreto con la bile. Quindi, più alto è il livello di HDL, minore sarà il rischio di patologie cardiovascolari.
• Ipertensione: è il maggior fattore di rischio per l'aterosclerosi in tutte le fasce d'età. Uomini di età compresa tra 45 e 62 anni la cui pressione supera i valori di 169/95 mmHg hanno un rischio di cardiopatia ischemica più che quintuplicato rispetto a quelli con valori pressori di 140/90 o inferiori.
• Fumo di sigaretta: è un ben noto fattore di rischio in entrambi i sessi. 1Fumare uno o più pacchetti di sigarette al giorno per molti anni aumenta la mortalità per cardiopatia ischemica fino al 200%. La cessazione dell'abitudine al fumo riduce notevolmente il rischio;
• Diabete mellito: provoca ipercolesterolemia e uno spiccato aumento della predisposizione all'aterosclerosi. A parità di altri fattori, l'incidenza di infarto miocardico è doppia nei diabetici. Determina inoltre un aumento del rischio di ictus e, in maniera ancor più marcata, di gangrena degli arti inferiori da arteriopatia periferica;
• Stile di vita: mancanza di esercizio fisico; uno stile di vita competitivo e stressante con profilo comportamentale di "tipo A"; un aumento ponderale incontrollato si associano ad un aumento del rischio cardiovascolare.

FISIOPATOLOGIA

I principali fattori che determinano la richiesta di ossigeno da parte del miocardio sono:

• La frequenza cardiaca;
• La contrazione miocardica;
• La tensione parietale del miocardio (stress).

Tutti i fattori che possono alterare una di queste condizioni possono essere responsabili delle manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica (e.g: tachiaritmie, cardiomiopatie, dissezione aortica, shock emorragico, shock settico, anemia, spasmo coronarico, vasculiti, miocarditi, insufficienza renale, ipovolemia, insufficienza respiratoria severa, embolia polmonare), ma la causa principale è la patologia aterosclerotica.

Metabolismo miocardico

In condizioni basali il cuore consuma circa 6,5-10 ml/min/100 gr di tessuto. Tale dispendio serve:

• 3-5% per l'attività elettrica
• 20% per il mantenimento dell'integrità cellulare
• 72-75% per l'attività contrattile.

Fattori che regolano il circolo coronarico

• Anatomici (origine dei seni di Valsalva, spessore parietale del ventricolo sn, presenza di circoli collaterali)
• Meccanici (portata sistemica, resistenze vascolari, compressione sistolica, riflesso miogeno, viscosità ematica)
• Neurogeni (Alfa recettori, Beta2 recettori, azione vagale)
• Metabolici (pO2, pH, K+, adenosina, prostaglandine)

I fattori che intervengono nella genesi dell'ischemia miocardica sono la riduzione del flusso coronarico e l'aumento del consumo miocardico di ossigeno (MVO2). 2RIDUZIONE DEL FLUSSO CORONARICO Una lesione aterosclerotica di un ramo epicardico determina a valle della stenosi una caduta di pressione proporzionale alla riduzione del calibro vasale. Il gradiente pressorio che si crea stimola la dilatazione dei vasi di resistenza, allo scopo di mantenere un flusso adeguato in condizioni basali. (Tale meccanismo è, ad esempio, alla base del quadro clinico dell'Angina Stabile) Se la stenosi riduce la sezione del ramo epicardico di oltre l'80%, si ha una riduzione del flusso anche in condizioni basali; in questa situazione l'albero coronarico impegna gran parte della sua "riserva" per mantenere un apporto metabolico adeguato.

1. Placca ateromasica subocclusiva.
2. Placca ateromasica associata a vasospasmo.

In caso di aumento delle richieste metaboliche, il circolo coronarico non è più in grado di far fronte alle richieste con comparsa di ischemia. L' ischemia interessa inizialmente gli strati subendocardici. (tessuti più interni del cuore) Una modulazione del tono coronarico legato a fattori neuroumorali può modificare temporaneamente la riserva coronarica; questo spiega la variabilità della soglia ischemica che abitualmente si osserva in clinica anche nello stesso soggetto. Il cuore è un organo aerobio e, fisiologicamente, la determinazione del fabbisogno miocardico di O2 fornisce un indice accurato del suo metabolismo complessivo. I principali determinanti del consumo miocardico di O2 sono:

• frequenza cardiaca,
• contrattilità,
• tensione di parete.

L'aumento della frequenza cardiaca aumenta il MVO2; inoltre, la tachicardia agisce riducendo il flusso coronarico. Quanto essa è maggiore, tanto più alto è il consumo di O2. Tensione di parete della cavità cardiaca (= postcarico) dipendente da tre fattori:

• la pressione sviluppata al suo interno
• il raggio medio della cavità
• Lo spessore parietale

ATEROSCLEROSI

L'aterosclerosi, che rappresenta la principale causa di morte nel mondo occidentale, è un processo patologico progressivo, multifattoriale, coinvolgente la parete delle arterie, che generalmente inizia nell'infanzia, e ha le sue manifestazioni cliniche nell'età adulta. L'esatto meccanismo dell'aterosclerosi non è conosciuto completamente anche se l'evento chiave sembra essere una qualche forma di danno della parete arteriosa. Questo altera la barriera endoteliale e modifica le attività delle cellule endoteliali, portando allo sviluppo delle lesioni aterosclerotiche. Lo stadio più precoce nello sviluppo della placca aterosclerotica è rappresentato dalla stria lipidica. Le strie lipidiche sono aree di ispessimento intimale sostenuto dall'accumulo intimale di macrofagi carichi di lipidi.

• Lipid-laden monocytes and smooth muscle cells (these cells may become foam cells) Fibrocyte
• Collagen deposition
• More fibrous tissue

Il tessuto connettivo si necrotizza portando alla formazione di un pool ateromatoso alla base della placca. La perdita del rivestimento endoteliale può portare all'attacco di piastrine alla lesione e quindi all'aumento delle sorgenti di fattori di crescita. La progressione ulteriore della lesione, crescita della placca, e l'inclusione di trombi murali sono gli stadi finali del restringimento del lume arterioso.

Organo bersaglio dell'aterosclerosi: IL CERVELLO

Ischemia cronica>deterioramento mentale. La circolazione cerebrale è particolarmente vulnerabile alla vasculopatia ipertensiva. Lo stroke è la maggior causa di morte. Le lesioni arteriose sono conseguenza dell'aterosclerosi. L'infarto cerebrale è più comune dell'emorragia.

I RENI

L'aterosclerosi affligge anche le arterie renali e intrarenali. La stenosi nelle arterie esterne può portare a ipertensione, mentre quella delle arterie intrarenali può portare sia a ipertensione sia a uremia. Gli aneurismi delle arterie renali sono comuni, e portano alla rottura dei vasi.

VASI PERIFERICI

L'aterosclerosi di questi vasi è spesso secondaria ad ipertensione. Gli aneurismi possono portare a dissezione e rottura. L'occlusione di un'arteria può portare a gangrena viscerale o periferica. 4ISCHEMIA INTERMITTENTE->ANGINA PECTORIS Dopo le arterie del cervello, i vasi coronarici sono il sito più comune di aterosclerosi. In questi vasi l'aterosclerosi causa l'angina Pectoris e l'infarto del miocardio. L'ischemia cronica porta spesso alla fibrosi miocardica. C'è qualche esame che ci permette di valutare la presenza e l'entità delle lesioni aterosclerotiche? L'arteriografia è l'esame di riferimento. Attraverso l'opacizzazione delle arterie con l'iniezione di mezzo di contrasto consente di visualizzare eventuali punti di restringimento del diametro dell'arteria e di quantificare l'entità del restringimento stesso. L'arteriografia delle coronarie prende il nome di CORONAROGRAFIA. arteriogramma Molti fattori possono portare alla fissurazione o alla rottura della placca, liberando fattori trombogenici come il collageno e il fattore von Willebrand che causano adesione piastrinica all'area danneggiata e formazione di trombo. I trombi possono essere incorporati nell'ateroma aumentando le dimensioni della placca e riducendo il lume arterioso. Questi eventi possono essere clinicamente silenti. Se la placca si stabilizza il processo può rimanere asintomatico. Blood Flow Blood Flow Lipid Pool Intraplaque Thrombus Lipid Pool Intraluminal Thrombus Intraluminal Thrombus Propagation Thrombus Blood Flow Blood Flow Intraplaque Thrombus Lipid Pool Intraplaque Thrombus Lipid Pool Tuttavia, se il trombo è instabile e si stacca l'embolo risultante può essere trasportato attraverso la circolazione e fermarsi, molto spesso in una biforcazione vascolare, ostruendo pertanto la circolazione. In alternativa un trombo crescendo può esso stesso occludere l'arteria. In entrambi I casi può verificarsi un evento vascolare acuto quale un infarto del miocardio, angina instabile, uno stroke ischemico, un attacco ischemico transitorio o perfino una morte vascolare. L'aterosclerosi è una risposta infiammatoria cronica della parete arteriosa scatenata da un danno a carico dell'endotelio (ipotesi della reazione al danno). 5