Organizzazione dei Servizi Sanitari, Diritto, Prof. Russo Roberto

Prof. Russo Roberto

Organizzazione dei Servizi Sanitari

Programma

1. I modelli di sistema sanitario in Europa e nel mondo
2. L'evoluzione dell'ordinamento sanitario in Italia
3. Il piano sanitario
4. Il finanziamento del SSN
5. Priority setting e i livelli essenziali di assistenza (LEA)
6. Accreditamento: opportunità di crescita e di gestione della complessità
7. Organizzazione aziendale
8. Organizzazione di dipartimento
9. Il distretto
10. Il PNRR - Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza

I modelli di sistema sanitario in Europa e nel mondo

Il concetto di sistema sanitario

Cos'è un sistema sanitario? Il sistema sanitario è diventato un elemento proprio della vita comune dei cittadini e delle azioni garantendo la salute. È un insieme di risorse, servizi e politiche che si occupano di finanziare, monitorare. regolare e prevedere le azioni sanitarie. Le parole chiave sono diventate: finanziamento, regolamentazione, previsione. Tutti i servizi sanitari parlano di servizi che devono influenzare i determinanti dello stato di salute.

Fattori che influenzano le performance del sistema sanitario

Quali sono i fattori che influenzano le performance del sistema sanitario? Il sistema sanitario è costituito da 6 mattoni che da soli però non costituiscono un sistema:

• Informazione a tutto campo
• Sviluppo di servizi (delivery service)-> sono le case della salute, un sistema rivolto alle esigenze del cittadino non del sistema
• Risorse umane
• Farmaci e tecnologie
• Finanziamento
• Leadership and governance-> il leader è quello che dice, indirizza, segue e monitora le azioni mentre fare governance vuol dire sistemi di gestione e letture

I sistemi sanitari possono essere un mezzo per accelerare il progresso verso obiettivi legati alla salute, ma può anche essere una fonte di vincolo, impedendo il progresso.

Il sistema sanitario secondo il WHO: quale MISSION?

Il WHO (2000) inizia a studiare i sistemi sanitari e la prima domanda che si pone è ma cos'è il sistema sanitario. Lo definisce come l'insieme delle organizzazioni, delle istituzioni e delle risorse che sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie cioè azioni finalizzate al mantenimento e alla promozione della salute. Ha la funzione assicurativa come complesso di regole ed apparati in grado di garantire l'accesso alle prestazioni sanitarie appropriate in specifici contesti connotati da specifici fattori economici, giuridici, sociali e culturali.

⚠ Inoltre, il WHO definisce la MISSION, la VISION e il MANDATO VISION Il mandato è la ragione d'essere di un'organizzazione (il dovere), chi lavora per il mamdato è un organizzazione piatta. MISSION La mission è come vuoi fare il mandato (i tuoi principi) MANDATO La vision è la progettualità futura dell'organizzazione ⚠

Il sistema sanitario dice che un buon sistema sanitario deve avere 3 mission:

1. Il miglioramento dello stato di salute della popolazione (Better health). In molti sistemi si parla di riparamento dello stato di salute (es. Sistemi assicurativi e sistemi privati)
2. La capacità e la sensibilità di rispondere alle esigenze dei pazienti (Responsiveness). È il rispetto della dignità della persona e il modo con cui nelle strutture sanitarie si risponde alla richiesta di informazioni o alla espressione di dubbi e preoccupazioni da parte del paziente e dei loro familiari e la libera scelta del paziente.
3. L'equità nel finanziamento del sistema (Fair financing). L'equità si riferisce al fatto che:

• bisogni di salute uguali devono essere trattati con risposte sanitarie uguali (equità orizzontale, accesso a prestazioni)
• a una capacità contributiva diversa deve essere connessa una diversa proporzionata entità del contributo richiesto (equità verticale, inerisce l'aspetto del reperimento delle risorse e della loro allocazione).

Il sistema sanitario come organizzazione complessa

L'ORGANIZZAZIONE è vista come insieme di persone, di differente livello di professionalità, che utilizzando determinate risorse perseguono i medesimi obiettivi. Si parla di ORGANIZZAZIONE COMPLESSA ovvero che ha obiettivi, numero persone, diversificazione delle professionalità, molteplicità, sequenzialità, concomitanza dei processi

Quali modelli di sistema sanitario? Una premessa

Nel mondo industrializzato l'intervento pubblico in sanità può esprimersi in numerosissime rappresentazioni e i risultati in termini di Health care, equità dell'accesso e soddisfacimento del diritto alla salute possono essere conseguiti con diversi tipologie organizzative, nessuna delle quali ha dunque un primato assoluto. Le Prestazioni sanitarie sono rivolte a curare uno stato di malattia con l'intento di pervenire ad un certo livello di salute individuale. I funzionamenti sono dei risultati acquisiti dall'individuo su piani come quello della salute, della nutrizione, della longevità, dell'istruzione. Accanto alla nozione di funzionamenti, Sen propone il concetto di capacità; mentre i primi riflettono le acquisizioni effettive degli individui e sono quindi costitutivi del well-being, le seconde riflettono le acquisizioni potenziali, e sono quindi costitutive della libertà. Ci sono pochi modelli sanitari e sono sostanzialmente 2: pubblico e assicurativo, ne esiste anche uno misto

Il modello pubblico

Si divide in: - universalistico - pubblico-assicurativo (mutualistico) Permette di garantire prestazioni a tutta la popolazione.

Modello pubblico-assicurativo

Rientra nel modello pubblico anche il sistema delle Assicurazioni obbligatorie (Mutue), finanziate con contributi sanitari, secondo il modello bismarkiano. È il concetto della cassa mutua (un fondo di soldi che tutti mettono e se qualcuno si fa male si usano quelli per pagare le prestazioni sanitarie) -> modello riparazione mutualistico -> un modello fortemente basato sul lavoro. Questo sistema lo troviamo ancora oggi in Germania, Francia, Belgio. Il punto di forza di questo modello è la riduzione delle spese farmaceutiche, questo perché le case farmaceutiche hanno pochi farmaci di base monoprincipio attivo che costano meno.

Modello universalistico

Nasce con Beveridge come risposta all'apertura dei campi di concentramento in Europa e alle bombe atomiche. Si sviluppa nell'epoca dei diritti (la dignità umana viene posto al centro degli obiettivi) e prevede il fatto che lo Stato si faccia promotore del benessere dei cittadini fornendo a costi irrilevanti o gratuitamente una serie di servizi sociali che tutelino egualmente tutti: sanità, pensioni sociali, trasporti pubblici, assistenza ai meno abbienti -> modello basato sul fatto di essere cittadino dello stato con diritti. Ha un solo problema non ha una sostenibilità economica -> io oggi non posso usare questa prestazione o servizio perché non ne ho per il futuro (non posso consumare risorse che poi un giorno non avremo più per i futuri). Ciò ha portato l'Italia dal 78 al 92 ad utilizzare questo modello è ha cambiarlo nel '92 in un modello misto.

Il modello assicurativo

Il modello assicurativo privato, attualmente usato in USA. Si basa su 3 pilastri:

1. Pubblico per specifici porzioni di popolazione: · "anziani" con Medicare-> assicurazione per persone >65 anni · "poveri" con Medicaid-> garantisce assistenza a livello economico Entrambi garantiscono le cure minime indispensabili. Quindi esiste una copertura sanitaria limitata.
2. Privato puro Il paziente paga tutto di tasca sua direttamente, ormai è poco diffuso
3. Assicurazione privata Nei sistemi sanitari privati, gli individui, o le aziende per loro conto, pagano premi mensili alle compagnie di assicurazione. In cambio, le compagnie di assicurazione pagano ai fornitori gran parte del costo dei beni e servizi medici di cui l'individuo ha usufruito. - > assicurazioni stipulate con le aziende per i loro dipendenti, ne ribalta il loro costo sullo stipendio del dipendente in maniera defiscalizzata. Ma perché i datori di lavoro forniscono un'assicurazione privata? - Una ragione per cui i datori di lavoro forniscono l'assicurazione è il cosiddetto risk pooling (profilo di rischio). L'obiettivo di tutti gli assicuratori è creare gruppi assicurativi molto grandi con una distribuzione prevedibile del rischio sanitario. La legge dei grandi numeri contribuisce a raggiungere questo obiettivo. - Un'altra ragione sono i sussidi fiscali. Negli Stati Uniti questo sussidio fiscale esiste esclusivamente per le polizze assicurative offerte da un datore di lavoro. Perciò le norme fiscali creano un forte incentivo ad acquistare un'assicurazione attraverso il proprio datore di lavoro, anziché individualmente. Il sussidio va ai dipendenti, non ai datori di lavoro. Il lavoratore preferisce essere pagato in assicurazione sanitaria piuttosto che sotto forma di salario, perché riduce il suo debito di imposta (non ci paga le tasse su quei soldi versati in assicurazione sanitaria). - Esiste anche una polizza individuale

Il modello misto

A È il modello che viene usato dal '92 in Italia Il modello misto, in cui concorrono Programmi pubblici per le prestazioni base e Programmi privati con mutue per le prestazioni integrative. Inoltre, agiscono strutture de-integrate, finanziate con tariffe standard, a rimborso prospettico. A seconda delle diverse specificazioni, può essere un sistema universale, come quello pubblico puro. A La COPERTURA SANITARIA e concepita in 3 dimensioni:

1. , Larghezza, cioè a quanta parte della popolazione è garantita la cura della salute
2. Profondità, cioè il numero e le caratteristiche dei servizi inclusi nella copertura (LEA)
3. Altezza, cioè l'ammontare di costi direttamente sostenuti dal SSN (quindi non direttamente pagati dai pazienti)

Altri 2 elementi che caratterizzano i modelli misti sono: i criteri con cui viene assegnato il medico di base (libertà individuale di scelta o rigida assegnazione) e il modo con cui sono finanziate le prestazioni dei providers. Infine, i sistemi misti possono contemplare diverse forme con cui è organizzata offerta dei farmaci, sono fissati i relativi prezzi ed è stabilita la misura con cui l'utente partecipa al loro pagamento. Esistono 3 modalità di modello misto: (in Italia ci sono tutti e 3)

1. Il modello misto a rimborso
2. Il modello misto integrato
3. Il modello misto contrattuale

Il modello misto a rimborso

I sistemi assicurativi o le Regioni rimborsano i pazienti cittadini dopo che questi hanno usufruito delle prestazioni presso i providers che possono essere sia pubblici sia privati. Le Regioni nella cosiddetta mobilità sanitaria hanno questo tipo di prestazione.

Il modello misto integrato

Lo Stato (o la Regione) costituisce, insieme ai fornitori, un'unica struttura connessa e integrata all'interno della pubblica amministrazione. Quindi si pagano tasse allo stato che garantisce le prestazioni I pazienti non pagano le prestazioni, che sono finanziate attraverso la fiscalità generale, e hanno limitata possibilità di scelta delle strutture.