Chirurgia pediatrica: malformazioni congenite e patologie epatiche infantili

Chirurgia Pediatrica

Prof. Villa Esame 23/04/2024 CHIRURGIA PEDIATRICA La chirurgia pediatrica è una branca specialistica delle medicina che si occupa degli interventi chirurgici in soggetti in età pediatrica (0-16 anni). E' necessario avere competenze chirurgiche generali, applicate però alle problematiche e alle esigenze di soggetti ancora in via di sviluppo.

Albori della Chirurgia Pediatrica

• 1860: J.Cooper Forster The Surgical Disease of Children
• 1909: S.W.Kelley: Primo testo del Nord America
• 1920: Istituita la figura del Chirurgo Pediatra.

Errore comune: trasferire indicazioni, diagnosi e terapia dell'adulto al piccolo bambino ( per es. ernia diaframmatica congenita, occlusioni intestinali, rettorragie, nevi ed angiomi, etc.).

Malformazioni Congenite

Per malformazione congenita si intende qualsiasi alterazione che prenda forma durante lo sviluppo di un bambino, mentre si trova ancora nel grembo della mamma; la maggior parte dei problemi si verificano durante i primi tre mesi di gravidanza e le statistiche parlano di circa un caso ogni 33 bambini, se si calcolano tutti i difetti congeniti a prescindere dalla gravità dello stesso. Si tratta di un insieme di migliaia di disturbi diversi, che purtroppo rendono conto della maggior parte dei casi di morte infantile nel primo anno di vita. Una malformazione congenita può manifestarsi come:

• un'alterazione visibile dell'organismo,
• un'errata funzionalità dell'organismo,
• entrambe.

Alcuni difetti di nascita, come il labbro leporino o i difetti del tubo neurale, sono problemi strutturali che si diagnosticano facilmente, mentre in altri casi (per esempio i difetti cardiaci) possono servire esami più approfonditi; altrettanto variabile è la gravità dei diversi disturbi possibili. Diverse condizioni possono essere causate dall'esposizione a farmaci o altre sostanze chimiche, ad esempio l'abuso di alcol in gravidanza può causare la sindrome alcolica fetale, ma anche alcune gravi infezioni contratte durante la gestazione possono causare disturbi congeniti; purtroppo per la maggior parte dei disturbi la causa è invece tuttora sconosciuta.

Sindrome Feto-Alcolica

L'alcol ingerito dalla madre giunge dopo pochi minuti nel sangue del feto, ma il feto non può metabolizzare l'alcol, perché è privo degli enzimi adatti a questo compito, di conseguenza l'alcol e i suoi metaboliti si accumulano nel suo sistema nervoso e in altri organi danneggiandoli. Pertanto il consiglio dei professionisti della salute è di astenersi dal bere durante la gravidanza.

Disabilità Primarie della Sindrome Feto-Alcolica

Le disabilità primarie della sindrome feto-alcolica includono:

• dismorfismi facciali, facilmente evidenziabili tra gli otto mesi e gli otto anni (occhi piccoli e distanziati, naso corto e piatto, solco naso-labiale allungato e piatto, labbro superiore molto sottile, padiglioni delle orecchie scarsamente modellati, ipoplasia mascellare e mandibolare)
• ritardo nell'accrescimento (valori inferiori alla media per altezza, peso corporeo e circonferenza cranica, segno questo di danno cerebrale, possono essere presenti anche malformazioni cardiache)
• anomalie nello sviluppo neurologico del sistema nervoso centrale, con alterazioni cognitive e comportamentali.

Ridotta circonferenza Sindrome feto alcolica Attacco delle orecchie più basso Naso corta Punta all'insů Rima palpebrale piccolo Piega cutanea Estensione ridotto Prolabio liscio Lobbro superiore sottile Mascella piccola 1 di 58Prof. Villa Esame 23/04/2024

Disabilità Secondarie della Sindrome Feto-Alcolica

Le disabilità secondarie compaiono più tardi nel corso della vita e sono la conseguenza di una mancata diagnosi, quindi di un mancato trattamento delle disabilità primarie, includono:

• problemi di salute mentale
• assenza di autonomia
• problemi con il lavoro
• esperienza scolastica fallimentare · problemi con la legge
• isolamento
• inappropriato comportamento sessuale.

La sindrome feto-alcolica è una disabilità irreversibile e le terapie neuro-comportamentali sono mirate soltanto alla semplificazione della vita familiare, adulta e lavorativa delle persone affette da questa disabilità.

Cause delle Malformazioni

Le differenti malformazioni e malattie congenite hanno cause anche molto diverse fra loro, che possiamo classificare in:

• Problemi genetici, in cui uno o più difetti/ errori a livello del codice genetico sono la causa della malattia,
• Disturbi cromosomici, in cui manca del tutto una o più porzioni del codice genetico,
• Esposizione a farmaci, tossine e altre sostanze durante la gravidanza.

Molto spesso si verificano combinazioni tra queste tre cause diverse e, in circa il 70% dei casi, le cause esatte delle malattie congenite rimangono sconosciute.

... sembra poi che alcune malattie congenite siano causate dalla combinazione di fattori genetici ed ambientali, in questo caso si parla di ereditarietà multifattoriale.

Ereditarietà Multifattoriale

Tra gli esempi di malattie congenite con ereditarietà multifattoriale ricordiamo:

• Palatoschisi e labioschisi (labbro leporino): il palato e/o il labbro superiore presentano delle fessurazioni.
• Difetti del tubo neurale: sono malformazioni congenite gravi del cervello e del midollo spinale, tra le quali ricordiamo la spina bifida e l'anencefalia.
• Malformazioni cardiache.

Fattori di Rischio

Qualunque bambino può manifestare problemi alla nascita, ma ci sono alcune condizioni che aumentano sensibilmente la probabilità che questo accada:

• Età materna: All'aumentare dell'età materna (secondo alcuni anche paterna, ma in questo caso mancando evidenze certe) aumenta il rischio di sviluppo di alcuni disturbi congeniti.
• Carenza di acido folico: Ogni donna in gravidanza dovrebbe assumere almeno 400 mcg al giorno di acido folico, questo semplice gesto permette di abbassare drasticamente il rischio di difetti del tubo neurale.
• Fumare in gravidanza può causare numerosi malformazioni, per esempio a polmoni, cuore e intestino. I neonati dati alla luce da madri fumatrici sono inoltre associati a un aumento del rischio di sindrome della morte improvvisa del lattante ..
• Sostanze d'abuso. Fare uso di droga (cocaina, marijuana, ... ) durante la gravidanza può aumentare significativamente il rischio che il bambino sviluppi malformazioni e disabilità, inclusi problemi di comportamento. Per esempio l'uso di cocaina può essere causa di difetti corporei a braccia, cuore e apparato urinario.
• Farmaci: numerosi medicinali possono causare gravi danni se assunti in gravidanza. Le donne in gravidanza, o che stanno cercando una gravidanza, dovrebbero assumere solo farmaci espressamente prescritti dal medico, dopo averlo messo al corrente della situazione.
• Infezioni: Le donne che contraggono specifiche malattie infettive durante la gestazione sono ad alto rischio di complicazioni fetali, ricordiamo per esempio:citomegalovirus, toxoplasmosi, rosolia, malattie sessualmente trasmesse

Criteri di Classificazione

Di fronte a soggetti che presentano una condizione polimalformativa, l'analisi del fenotipo non può essere disgiunta dalla ricerca della base etimologica (origine) e delle dinamiche patogenetiche del difetto. Il criterio di classificazione più diffuso è, quindi, quello etimologico che distingue malformazioni primarie, secondarie (o disruptions) e deformazioni. Le "malformazioni primarie" sono difetti della morfogenesi CLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA CLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA -CROMOSOMICHE MALFORMAZIONI PRIMARIE -MONOGENICHE (A TRASMISSIONE MENDELIANA) MALFORMAZIONI SECONDARIE(DISRUPTIONS) -MULTIFATTORIALI AGENTI BIOLOGICI VIRUS (Rosolia, CMV, Herpes), BATTERI (lue), PARASSITI (toxoplasma) -TERATOGENI CHIMICI FARMACI(talidomide, antineoplastici, anticonvulsivanti, retinoidi), ALCOOL, OPPIOIDI, GAS AMBIENTALI -TERATOGENI FISICI RADIAZIONI IONIZZANTI DEFORMAZIONI BRIGLIE AMNIOTICHE, MALFORMAZIONI UTERINE, TUMORI UTERINI, OLIGOIDRAMNIOS, GEMELLARITA'Prof. Villa Esame 23/04/2024 risultanti da un errore intrinseco del processo di sviluppo presente sin dal concepimento. Queste malformazioni hanno, quindi, un'origine genetica. Le "disruptions o malformazioni secondarie" si verificano in un prodotto del concepimento che, avviati i suoi processi di sviluppo con modalità e cronologia normali, subisce per opera di fattori ambientali un arresto globale o dei danni settoriali su singoli campi di sviluppo. Le disruptions: queste alterazioni possono avere natura vascolare (da interruzione del flusso ematico che irrora uno o più campi di sviluppo durante la differenziazione) o essere provocate da agenti teratogeni (di natura biologica, fisica o chimica); possono estrinsecarsi con un singolo difetto ovvero assumere una dinamica sequenziale con un meccanismo a cascata.

Associazioni Malformative

SONO RICONOSCIUTE COME DISORDINI DELLA BLASTOGENESI E CIOE' QUADRI DISMORFOGENETICI MULTIPLI DOVUTI ALL'AZIONE DI UNO O PIU' FATTORI ESOGENI O ENDOGENI SUI PROCESSI EVOLUTIVI CHE CARATTERIZZANO LA BLASTOGENESI (PERIODO DI SVILUPPO CHE COMPRENDE LE PRIME QUATTRO SETTIMANE DOPO LA FECONDAZIONE) OVULAZIONE 1. ovidutto > 2 2 CELLULE 3 4 CELLULE 4 B CELLULE 5 16 CELLULE MORULA 6 utero 7 BLASTOCISTI ( 1" stadio) 8 DURANTE LA BLASTOGENESI L'EMBRIONE E' UN CAMPO DI SVILUPPO UNICO, IN CUI I PROCESSI MORFOGENETICI SI SVOLGONO IN MODO SINCRONO E CONTESTUALE. LE ANOMALIE GENETICHE PIU' CARATTERISTICHE DI QUESTO PERIODO SONO QUELLE A CARICO DELLA LINEA MEDIANA, DEI SOMITI VERTEBRALI, DEI RAPPORTI DI LATERALITA' E SIMMETRIA

Acronimi di Difetti Congeniti

ALCUNE ASSOCIAZIONI SONO IDENTIFICATE ATTRAVERSO ACRONIMI COSTITUITI DALLE INIZIALI DEI SINGOLI DIFETTI CONGENITI CHE LE COMPONGONO:

• VACTERL: vertebral defects, anorectal atresia, cardiac anomalies, tracheoesophageal fistula, oesophageal atresia, renal anomalies, limb defects)
• CHARGE:coloboma, heart disease, atresia of choanae, retarde mental development, genital hypoplasia, ear anomalies

Inquadramento Clinico

LA NASCITA DI UN SOGGETTO CHE PRESENTA DELLE MALFORMAZIONI MULTIPLE COSTITUISCE IL MOMENTO DI AVVIO DI UN PROCESSO DIAGNOSTICO COMPLESSO IL CUI OBIETTIVO PRIMARIO E' QUELLO DI GIUNGERE AD UNA PRECISA DEFINIZIONE NOSOLOGICA. LA SCARSA SPECIFICITA' DELLE MALFORMAZIONI CONGENITE, CHE POSSONO RICONOSCERE CAUSE E PROCESSI EVOLUTIVI DIVERSI IN PRESENZA DI UN IDENTICO PATTERN FENOTIPICO, RENDE SPESSO PROBLEMATICO L'ITER DIAGNOSTICO. L'ITER DIAGNOSTICO IN CAMPO DISMORFOLOGICO PREVEDE L'ESECUZIONE DI INDAGINE ANAMNESTICA, ANALISI DEL FENOTIPO (INSIEME DELLE CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE E FUNZIONALI DI UN ORGANISMO, QUALI RISULTANO DALL'ESPRESSIONE DEL SUO GENOTIPO E DALLE INFLUENZE AMBIENTALI) ED INDAGINI SPECIALISTICHE. IL FATTORE DI MAGGIORE RILIEVO AL FINE DELLA IDENTIFICAZIONE NOSOLOGICA DEI QUADRI POLIMALFORMATIVI RIMANE INDUBBIAMENTE L'ESPERIENZA SPECIFICA ACQUISITA DA CHI OPERA NEL CAMPO DELLA DIAGNOSTICA SINDROMOLOGICA MALATTIE CROMOSOMICHE (anomalie nel numero o nella struttura del cromosomi) CON L'OSSERVAZIONE DEI CASI CLINICI E DELLA STORIA NATURALE DELLE VARIE CONDIZIONI. PRESUPPOSTO COMUNE DI OGNI DIAGNOSI APPROPRIATA DEVE ESSERE UNA OCULATA ANAMNESI IN PRIMO LUOGO FAMILIARE, MA ANCHE GRAVIDICA E PERINATALE. L'INCHIESTA FAMILIARE, CON LA EVENTUALE COMPILAZIONE DI UN ALBERO GENEALOGICO E' IMPORTANTE PER LA RACCOLTA DI CRITERI DI RISCHIO PRECONCEZIONALE PER MALATTIE GENETICHE -ETA' MATERNA AVANZATA -ANOMALIE CROMOSOMICHE NELLA COPPIA O NELLA FRATRIA -POLIABORTIVITAVINFERTILITA' NELLA COPPIA MALATTIE MENDELIANE (malattie genetiche che seguono la modalita' di ereditarietà monogenica, dovute alle mutazioni di un singolo gene) -RICORRENZA FAMILIARE (AUTOSOMICA DOMINANTE, RECESSIVA, LEGATA AL SESSO) -CONSANGUINEITA' (AUTOSOMICA RECESSIVA) -ETA' PATERNA AVANZATA (AUTOSOMICA DOMINANTE DA NUOVA MUTAZIONE) -ESPOSIZIONE A MUTAGENI (AUTOSOMICA DOMINANTE DA NUOVA MUTAZIONE) 3 di 58 BLASTOCISTI