L'Infermiere di Famiglia e di Comunità e l'assistenza territoriale

L'Infermiere di Famiglia e di Comunità

DM 71 Standard per l'assistenza Territoriale

Nuovo modello di assistenza territoriale
Il nuovo modello di assistenza sul territorio si muove su quattro principi cardine:

• la medicina di popolazione, che ha come obiettivo la promozione della salute della popolazione di
  riferimento, attraverso l'utilizzo di modelli di stratificazione ed identificazione dei bisogni di salute basati
  sull'utilizzo di dati;
• la Sanità di Iniziativa, modello assistenziale di gestione delle malattie croniche fondato su un'assistenza
  proattiva all'individuo dalle fasi di prevenzione ed educazione alla salute fino alle fasi precoci e conclamate
  della condizione morbosa;
• la stratificazione della popolazione per profili di rischio, attraverso algoritmi predittivi, che permette di
  differenziare le strategie di intervento per la popolazione e per la presa in carico degli assistiti sulla base del
  livello di rischio, di bisogno di salute e. consumo di risorse;
• il progetto di salute, uno strumento di programmazione, gestione e verifica che associa la stratificazione
  della popolazione alla classificazione del "bisogno di salute" indentificando gli standard essenziali delle
  risposte cliniche socioassistenziali, diagnostiche, riabilitative e di prevenzione. Si attiva all'accesso della
  persona al SSN, tracciando, orientando e supportando la persona e i professionisti nelle fasi di transizione tra
  i diversi setting di cura, rende accessibili i diversi Progetti di assistenza individuale integrata (PAI) e Piani
  Riabilitativi Individuali (PRI) anche attraverso la Centrale Operativa Territoriale (COT) ed i sistemi di e-health.

Premessa

Il razionale

La missione 6 del PNRR definisce chiaramente l'implementazione di
reti di prossimità, attraverso il potenziamento delle Case e degli
Ospedali di Comunità e dell'assistenza territoriale, dove l'IFeC, come
sottolineato anche dall'Agenas trova il migliore riconoscimento.
D.lgs. N.34 del 2020 convertito in Legge n.77 del 2020 che dispone
l'introduzione dell'IFeC al fine di potenziare la presa in carico sul
territorio dei soggetti che necessitano di assistenza.

PIANO
NAZIONALE
DI RIPRESA E
RESILIENZA
BEZITIENSY
REPUBBLICA ITALIANA
SABBNICY LIVETVE

Premessa e Definizione

L'Infermiere di Famiglia e di Comunità: la sua definizione

«aiuterà gli individui e le famiglie ad adattarsi alla malattia e alla disabilità cronica, o nei momenti di stress,
trascorrendo buona parte del loro tempo a lavorare a domicilio dei pazienti e con le loro famiglie. Tali
infermieri consigliano riguardo gli stili di vita ed i fattori comportamentali di rischio, così come assisteranno
le famiglie con problemi riguardanti la salute. Attraverso la diagnosi precoce, essi possono garantire che i
problemi sanitari delle famiglie siano curati in uno stadio precoce. Con la loro conoscenza della salute
pubblica, delle tematiche sociali e degli altri servizi sociali, possono identificare gli effetti dei fattori
socioeconomici sulla salute della famiglia ed indirizzare quest'ultima alle strutture più adatte. Possono
facilitare le dimissioni precoci dagli ospedali fornendo assistenza infermieristica a domicilio ed agire da
tramite tra la famiglia ed il medico di base, sostituendosi a quest'ultimo quando i bisogni identificati sono di
carattere prevalentemente infermieristico»*
/>*World Health Organization. (2000). The Family Health Nurse. Context, conceptual framework and curriculum

L'infermiere di Famiglia e di Comunità: un modello evolutivo

L'infermiere di Famiglia e di Comunità: un modello
evolutivo di assistenza sul territorio

• Per vedere più limpidamente il campo d'azione e la sua applicazione reale
  sui sistemi sanitari possiamo affidarci alle esperienze di paesi anglofoni
  come il Regno Unito o gli USA, che possono contare già da tempo su figure
  similari (diverse culture e realtà plasmeranno ai loro scopi figure
  parzialmente simili), in particolare in Uk l'infermiere di famiglia è
  rappresentato dal Public Healty Nurse, una figura che presta il suo servizio
  in grandi comunità e si occupa degli aspetti relazionali e pratici che
  riguardano il mantenimento e il supporto della salute del paziente.
• Altro modello a cui potersi riferire è il Family Nurse Practitioner che negli
  USA solitamente agisce sotto la supervisione di un medico occupandosi
  della salute della famiglia, ponendo le basi alla riabilitazione educativa del
  paziente qualora fosse richiesto e più in generale attività di supporto
  nell'assistenza sanitaria.

Cosa fa l'infermiere di famiglia e di comunità?

Il suo ruolo è quello di promuovere salute, prevenzione e gestire nelle reti multiprofessionali
i processi di salute individuali, familiari e della comunità all'interno del sistema delle cure primarie.
[ ... ]
Ha un ruolo anche proattivo per promuovere salute, educazione sanitaria per la persona sana
e la famiglia e la comunità e insegna l'adozione di corretti stili di vita e di comportamenti adeguati.
L'infermiere di famiglia dovrebbe coprire tutte le fasi della prevenzione:

• primaria, ovvero agendo su tutti quei fattori di rischio di malattia attraverso l'educazione sanitaria sui
  fattori modificabili come la dieta, la lotta al tabagismo, l'attività fisica, ecc ...
• secondaria, la promozione di test di screening ed esami previsti per diagnosticare precocemente le
  malattie;
• terziaria, modello post-acuzia che include tutti quegli interventi utili ad evitare le riacutizzazioni di
  malattie croniche;

L'Infermiere di Famiglia e di Comunità: Obiettivi

Premessa

... nel 2007, all'interno di un contesto di riorganizzazione delle Cure Primarie, un proficuo dibattito professionale sulla
funzione infermieristica nel territorio ha portato all'identificazione dell'Infermiere di Famiglia e di Comunità ...
Tenendo conto dei principi definiti dell'OMS in materia di sanità pubblica e di innovazione professionale, sono stati
posti i seguenti obiettivi di sperimentazione di un nuovo modello:

• Potenziare la capacità dei servizi territoriali di rispondere ai bisogni dei cittadini
• Migliorare l'offerta dei servizi, degli interventi preventivi e clinico assistenziali
• Implementare la capacità di identificare e analizzare i bisogni della popolazione
• Potenziare il sistema di continuità delle cure
• Valorizzare la professionalità attraverso il superamento del sistema assistenziale prestazionale

L'Infermiere di Famiglia e di Comunità: Obiettivo Generale

L'obiettivo generale

RIPROGRAMMARE l'assistenza di prossimità e la presa in
carico del cittadino, della famiglia e della comunità a
livello territoriale attraverso la costruzione,
l'implementazione, il monitoraggio e la valutazione del
modello organizzativo assistenziale territoriale
prevedendo l'introduzione dell'infermiere di famiglia e
di comunità

L'Infermiere di Famiglia e di Comunità: Modello Organizzativo Assistenziale Fase 2

Premessa

Attività
FASE 2
9/2021
10/2021
11/2021
12/2021
Dal 1/2022 al
3/2022
Dal 3/2022 a
6/2022
Dal 6/2022 al
9/2022
Dal 9/2022 al
12/2022
Attivazione IFeC

Ospedale
Team Cure
Intermedie
CDS
Cure
palliative
MMG

Cittadino
IFeC
SID/ Ambulatori della cronicità
Associazioni territoriali
PUA e servizi sociali

DSM

L'Infermiere di Famiglia e di Comunità: Prossimità

Prossimità alla famiglia e alla comunità

L'ambito di riferimento territoriale dell'IFeC è un elemento
fondamentale e caratterizzante . Con la sua presenza nel
territorio si prevede l'individuazione di assistiti di propria
competenza, secondo un criterio geografico di ripartizione del
territorio e di stratificazione del livello di bisogno della
popolazione.

L'Infermiere di Famiglia e di Comunità: Principali Attività

Principali attività

• Interventi di educazione terapeutica e promozione a corretti stili di vita su utente e
  famiglia
• Raccordo/attivazione SID/ambulatorio cronicità per cui IFeC rimane riferimento nei
  casi complessi
• Indirizzo all'utilizzo dei servizi socio-sanitari
• Raccordo con ufficio reti dei distretti
• Attivazione servizio sociale
  . Raccordo con DSM, consultori, cure palliative
• Raccordo con Team Cure Intermedie e ritorno al MMG per revisione/stesura PAI.
  .

L'Infermiere di Famiglia e di Comunità: Popolazione Target

Popolazione target iniziale

• Popolazione anziana (over 65) dimessa per qualsiasi causa
• Popolazione fragile non inserita in percorsi di presa in carico
  socio-sanitari, su indicazione del MMG, UASS, etc.

L'Infermiere di Famiglia e di Comunità: Competenze Avanzate

LE COMPETENZE AVANZATE

• nella relazione terapeutica con gli assistiti;
• nella relazione interpersonale con gli altri attori delle cure;
• di lettura critica della letteratura scientifica e capacità di ricerca clinica e
  sociale;
• di analisi delle situazioni di salute con cui si confronta, contestualizzate
  alla situazione di vita delle persone con cui interagisce;
• di promozione della salute e di prevenzione primaria, secondaria,
  terziaria e quaternaria;
• di case management per le malattie croniche in tutte le fasi della vita;
• di educazione terapeutica.

World Health
Organization
C
CODAIFe C
L
Associazione Informarida Famiglia e Comunita

I LIVELLI DELL'INTERVENTO

• livello individuale e familiare attraverso
  interventi diretti e indiretti che hanno la
  persona e la sua famiglia come destinatari.
• livello gruppale attraverso interventi che si
  rivolgono a gruppi di persone
  specificamente organizzati in funzione di
  specifici bisogni di salute.
• livello comunitario attraverso azioni rivolte
  alle comunità

FNOPI
FEDERAZIONE NAZIONALE ORDINI PROFESSIONI INFERMIERISTICHE
LEDEBYSIONE ИVISIONУГЕ ОБОЈИ ЗВОЊЕЕМОЙІ ІИЕЕВИІЄВІ ІСНЕ