Diagnosi prenatale: cause di malformazioni fetali e tecniche diagnostiche

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Diagnosi prenatale

1. In questa lezione parliamo di Diagnosi prenatale.
2. Le comuni cause di malformazioni fetali possono essere di diverso tipo: fattori fisici, chimici, le radiazioni, le infezioni e le sostanze teratogene, in più sono da tenere in considerazione anche i fattori genetici.
3. Cause di malformazioni fetali. FATTORI CHIMICI E FISICI: comuni. RADIAZIONI: Non esiste radiazione diagnostica assunta in qualsiasi momento della gravidanza che ne giustifichi l'interruzione (per far salire il rischio dal 3% al 4% bisogna assumere una dose di radiazioni 10 volte superiore a quelle impiegate nei più pesanti esami diagnostici). SOSTANZE TERATOGENE: alcol, cocaina, sigarette, fentoina, talidomide, acido retinoico, acido valproico, anticoagulanti. INFEZIONI: rosolia, sifilide, HSV, toxo, CMV, parvovirus, HIV; GENETICHE. CORRELARE IL DIFETTO AL PERIODO EMBRIOLOGICO!
4. Periodi critici per lo sviluppo di difetti congeniti. In questo grafico sono riportati in ascissa i mesi di gestazione e in ordinata troviamo in alto, quando si sviluppano le strutture fisiche come il sistema riproduttivo, le orecchie, gli occhi, braccia e gambe, il cuore e il sistema nervoso centrale. Nella parte bassa sempre delle ordinate è mostrata la sensibilità a teratogeni durante la gravidanza come taldomide (focomelia e amelia), accutane (idrocefalo, palatoschisi) e dietilstilbestrolo (adenocarcinoma alla vagina).
5. L'effetto della maggior parte dei teratogeni inizia dopo la III settimana di sviluppo Blu scuro: Stadio molto sensibile all'azione dei teratogeni Azzurro: Stadio meno sensibile all'azione dei teratogeni.
6. Gravidanze in cui il rischio procreativo è prevedibile a priori - età materna avanzata (>35 anni) - precedente gravidanza con anomalie cromosomiche di numero (rischio 1-2%) o di struttura: familiare (rischio 1-20%) o non familiare (rischio 1%) - genitore portatore di anomalia cromosomica - genitore/i con mutazioni geniche. Oppure in gravidanze in cui si evidenzia un rischio di patologia fetale durante la gestazione: - malformazioni fetali 1 C 2007 - 2016 Università degli Studi eCampus - Via Isimbardi 10 - 22060 Novedrate (Co)- C.F. 9002752130 - Tel: 031.79421 - Fax: 031.7942501 - Mail: info@uniecampus.ite CAMPUS UNIVERSITÀ Psicologia evidenziate con ecografia (idrope, deficit di crescita, igroma cistico) (rischio variabile 10%) - aumentato rischio di feto affetto da trisomia sulla base di test biochimici sul siero materno - malattia materna insorta durante la gravidanza (es. infettiva)
7. La diagnosi di eventuali patologie che coinvolgono il feto viene effettuata, durante la gravidanza, utilizzando un insieme di tecniche invasive e non invasive: - Indagini strumentali (ecografia) - Tecniche di prelievo di tessuti fetali (villocentesi, amniocentesi, cordocentesi, biopsia blastomeri) - Indagini di laboratorio (test biochimici, citogenetici, molecolari). Non invasiva: permette di analizzare il feto dall'esterno, senza rischi di alterazioni o danni per la madre o per il nascituro. Invasiva: comporta la penetrazione nella cavità uterina
8. Rappresentazione schematica dell'intera procedura di diagnosi prenatale, che include il prelievo di materiale fetale, le colture delle cellule fetali e le successive analisi citogenetiche o molecolari.
9. Diagnosi Prenatale: le tecniche. Analisi strumentali e di laboratorio che permettono di stabilire la salute del feto durante la gravidanza, in particolare l'identificazione di malattie genetiche, infettive, iatrogene o ambientali. INVASIVE: VILLOCENTESI, AMNIOCENTESI e CORDOCENTESI che portano ad una diagnosi. D'altro canto ci sono le tecniche NON-INVASIVE: ECOGRAFIA, TEST SIEROLOGICI, CELLULE FETALI NEL SANGUE MATERNO, DNA FETALE NEL SANGUE MATERNO che permettono uno screening.
10. NON-INVASIVE: Ecografia (2D, 3D, 4D: video) - routine I trimestre - morfologica II trimestre - specializzata III trimestre - translucenza nucale (NT) I trimestre; Risonanza magnetica Test biochimici (BI-TEST, TRI-TEST) Test combinato (NT + tri-test) Cellule o DNA fetali nel sangue/plasma materno (NIPT). INVASIVE: Villocentesi; Amniocentesi; Cordocentesi (funicolocentesi).
11. INVASIVE AMNIOCENTESI parte corpuscolata e parte non corpuscolata 15-16 settimana -> anomalie cromosomiche, malattie metaboliche, difetti molecolari, difetti del tubo neurale. VILLOCENTESI 10-12 settimana -> anomalie cromosomiche, malattie metaboliche, patologia molecolare (DNA). CORDOCENTESI 18 settimana -> anomalie cromosomiche, malattie infettive. FETOSCOPIA - cute - fegato 18-20 2 C 2007 - 2016 Università degli Studi eCampus - Via Isimbardi 10 - 22060 Novedrate (Co) - C.F. 9002752130 - Tel: 031.79421 - Fax: 031.7942501 - Mail: info@uniecampus.ite CAMPUS UNIVERSITÀ Psicologia settimana -> esempi alcune genodermatosi alcune malattie metaboliche. NON INVASIVE ULTRASUONI 2° - 3º trimestre-> difetti strutturali del SNC, cuore, reni, arti. SCREENING SUL SIERO MATERNO - alfa-fetoproteina - triplo-test 16 settimana -> sindrome di Down, difetti del tubo neurale, nefrosi congenita, genodermatosi (NB: valore probabilistico).
12. L' 'ecografia è un'immagine ottenuta tramite ultrasuoni ed offre la possibilità di "osservare" il feto, le sue attività e l'ambiente in cui vive. Permette di individuare: - malformazioni fetali maggiori - anomalie della crescita fetale - alterazioni dello sviluppo placentare - alterazioni del volume del liquido amniotico - soft marker (modificazioni strutturali fetali minori)
13. MARCATORI ECOGRAFICI Sindrome di Down: - Translucenza nucale (fine I trimestre), idrope, assenza osso nasale - Atresia esofagea, duodenale - Segni scheletrici (omero e femore corto), crescita - Malformazioni (cuore, rene, CNS, ... ). Anomalie cromosomiche in generale - Ritardo di crescita - Malformazioni (cuore, rene, CNS, intestino, .. ) - Liquido amniotico: oligoamnios, idramnios - Movimenti fetali diminuiti.
14. Osso nasale in ecografia. Osso nasale presente in un feto euploide nel I trimestre. A fianco osserviamo Osso nasale assente in un feto con T21 nel I trimestre.
15. Ecografia e translucenza nucale. L'esame consiste nella misurazione dello spessore di edema (accumulo di liquido che dà origine ad un gonfiore) sottocutaneo a livello del collo fetale: questa zona, infatti, tende ad avere dimensioni maggiori nei bambini affetti da S. di Down. Il rigonfiamento presenta una caratteristica particolare, la translucenza, cioè un ispessimento scuro tra due linee lucenti.
16. L'ecografia effettuata nel I trimestre di gravidanza (11^-14^ settimana) può evidenziare uno ispessimento della cute nucale (translucenza nucale, NT), dovuto ad accumulo di liquido. Se lo spessore è ≥3 mm può essere indice di cromosomopatie (monosomia X, trisomie 13, 18 e 21). Per la sindrome di Down la sensibilità è dell'80%. In circa 1/3 dei casi il cariotipo è normale.
17. - Plica nucale 3 mm: rischio T21 aumentato 3 volte x età materna. - Plica nucale 4 mm: rischio T21 aumentato 18 volte. - Plica nucale 5 mm: 3 C 2007 - 2016 Università degli Studi eCampus - Via Isimbardi 10 - 22060 Novedrate (Co) - C.F. 9002752130 - Tel: 031.79421 - Fax: 031.7942501 - Mail: info@uniecampus.ite CAMPUS UNIVERSITÀ Psicologia rischio T21 aumentato 28 volte - Plica nucale 6 mm: rischio T21 aumentato 36 volte. In figura è osservabile l'ispessimento.
18. Screening biochimici. Marcatori comunemente analizzati nel siero materno. I trimestre: BI-TEST (PPA + bhCG); II trimestre: TRI-TEST (AFP + bhCG + uE3).
19. Screening biochimici I trimestre. Si effettuano tra la 11^-12^ settimana - Diagnosi di trisomia 21, trisomia 13 e trisomia 18. MARCATORI: PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A): ridotta in T21, T13 e T18; Subunità libera della beta hHCG: incrementata in T21/ridotta in T13 + T18; Translucenza nucale: >percentile 95 in T21.
20. BI-TEST o DUO-TEST - Si eseguono alla 11^-12^ settimana - Screening biochimico: dosaggio su sangue materno di bHCG e PAPP-A + esame ecografico per datazione - Aumento bHCG e riduzione PAPP-A: aumentato rischio di S. Down - Attendibilità al 60% - BI-TEST+translucenza nucale: detection rate 80%.
21. Il duotest (double screen) include la valutazione del PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein A) e la frazione libera della gonadotropina corionica (free-betaHCG). Viene effettuato tra la 10^ e la 13^ settimana di gravidanza dal siero della gestante. In tabella abbiamo i tre marcatorei (Translucenza. Free-bHCG e PAPP-A) quanto sono efficaci nelle diverse aneuploidie.
22. Screening biochimici II trimestre. TRI-TEST - Si esegue in 16^-18^ settimana - Screening biochimico: dosaggio su sangue materno di alfa fetoproteina + bHCG + estriolo non coniugato - Associato ad esame ecografico per datazione - AFP ridotta + estriolo ridotto + bHCG aumentata: aumentato rischio S. Down - Non può essere effettuato su gravidanze gemellari
23. Il dosaggio dell'alfa-fetoproteina nel liquido amniotico (aumento) consente il monitoraggio dei difetti del tubo neurale DNT (certezza diagnosi: 98% di anencefalia e 97% spina bifida) Nel II trimestre viene offerto alle madri con meno di 35 anni, il triplo-test (tri-test) per la diagnosi biochimica della S. di Down: Dosaggio di alfa-fetoproteina (AFP), gonadotropina corionica umana (HCG) ed estriolo non coniugato (uE3) S. Down: AFP ridotta, HCG aumentata e uE3 ridotto.
24. - Dosaggio di a-fetoproteina nel siero materno e nel liquido amniotico per la diagnosi di difetti del tubo neurale - Dosaggio di beta-HCG nel siero materno - Dosaggio di estriolo nel siero materno. Se i valori sono a-fetoproteina \ beta-HCG 1 estriolo \ è maggior il rischio di Sindrome di Down.
25. Tri-test. Si basa sul fatto che la quantità di alcune sostanze presenti nel sangue materno (alfa fetoproteina, estriolo non coniugato e betagonadotropina corionica) si modifica significativamente, nel II trimestre di gravidanza, se il feto è affetto da trisomia 21. - La combinazione di questi valori, dell'età materna e dell'epoca di gestazione consente di valutare la probabilità di avere un feto affetto. - E' importante sottolineare che il tri-test non ha valore diagnostico, ma fornisce una percentuale statistica di rischio.
26. In presenza di un feto con S. di Down, l'AFP è ridotta nel sangue materno, presumibilmente perché sia il sacco vitellino che il feto sono più piccoli. L'ESTRIOLO non coniugato è un ormone prodotto dalla placenta che utilizza precursori derivati dal fegato e dalla surrenale. L'estriolo è ridotto in presenza di un feto con S. di Down La GONADOTROPINA CORIONICA UMANA è prodotta dalla placenta ed il suo dosaggio è utile a confermare una gravidanza in atto. Una subunità di questo ormone, detta BETA aumenta in presenza di un feto con S. di Down. L'elaborazione dei valori di questi parametri e le conclusioni debbono tenere conto dell'età gestazionale, che va definita mediante esame ecografico.
27. Qui vediamo una tabella con indicati i tre parametri presenti nel tri-test e i diversi contesti patologici riscontrabili: NDT difetti del tubo neurale con elevata AFP e normali valori di hCG e estriolo; trisomia 21 con ridotti livelli di AFP e uE e alti livelli di hCG; trisomia 18 bassi livelli di tutti e tre i parametri.
28. In questa tabella invece è espressa la sensibilità dell'indagine Tri-test divisa in base alle patologie. Si parte dal 70% con la trisomia 21 fino al 95% per l'anencefalia.
29. Combinando i risultati di translucenza nucale e tri-test, in base ad età materna ed età gestazionale è possibile attribuire ad ogni madre un rischio specifico per la sindrome di Down. Il test combinato riesce ad identificare circa il 70-90% delle gravidanze con feto affetto da S. di Down, 5 C 2007 - 2016 Università degli Studi eCampus - Via Isimbardi 10 - 22060 Novedrate (Co) - C.F. 9002752130 - Tel: 031.79421 - Fax: 031.7942501 - Mail: info@uniecampus.it