Pediatria: Nascita e Adattamento Neonatale, Classificazione e Indice di Apgar

Pediatria: L'Evento Nascita e le Sue Implicazioni

PEDIATRIA 2 lezione 06/11/24 Prof. Sestito È importante capire l'evento fisiologico per quello che riguarda l'evento nascita, perché capiterà di incontrare nel percorso di riabilitazione delle difficoltà in bambini anche in relazione ad esiti conseguenti ad un evento nascita non perfettamente fisiologico.

Neonatologia: Classificazione del Neonato e Asfissia Perinatale

La parte di neonatologia riguarda la classificazione del neonato ovvero dell'indice di Apga e l'asfissia perinatale, quindi quello che può succedere nel momento della nascita ma più di tutto soprattutto la classificazione del neonato, ed è importante per quando bisogna ricostruire quella che era la storia del bambino.

Fasi dello Sviluppo: Intrauterina ed Extrauterina

Esistono queste 2 fasi: questa fase principale intrauterina in cui noi riconosciamo delle altre fasi della vita del feto, che in realtà prima di diventare feto inizialmente passa dalla fase dello zigote e poi dell'embrione. La classificazione e la distinzione di queste diverse fasi serve per comprendere gli effetti dannoso sullo sviluppo del feto nel corso della gravidanza, ma in realtà anche nella fase antecedente. Quindi capire quali sono gli sviluppi organici che possono esitare anche in problemi come per esempio: la sordità congenita.

Fase Neonatale: Primo Mese di Vita

Poi abbiamo la fase extrauterina che è una fase neonatale che riconosciamo nel primo mese di vita. La fase neonata va dal momento della nascita fino al ventottesimo giorno di vita, e poi la classificazione successiva l'età evolutiva.

Adattamento Neonatale alla Vita Extrauterina

La fase in cui si passa dalla vita intrauterina a quella extrauterina, è fondamentale perché tra l'altro è una fase molto delicata in cui si mettono in moto una serie di meccanismi di alterazioni di processi e di trasformazioni, in diversi ambiti e in diversi aspetti, che poi rientrano tutti nel concetto di una fase di adattamento neonatale, ovvero quella capacità che avrà il feto che diventa neonato, di adattarsi a quelle che sono delle situazioni ambientali completamente diverse rispetto a quella che era stata la vita intrauterina.

"Quindi che cosa si intende per adattamento alla vita extrauterina?" È un complesso delle manifestazioni anatomiche e funzionali che si verificano al momento del passaggio della vita prenatale, è un periodo di transizione molto delicato.

I "Golden Minute" e le Prime Ore di Vita

Sicuramente la fase più delicata sono i primissimi istanti sucessivi alla nascita, i "Golden minute" i primi 60 secondi che sono fondamentali, poi chiaramente anche tutte le fasi successive. Le prime ore di vita sono delle ore importanti ed è per questo che molto spesso il neonato non viene affidato immediatamente alla madre; tutti i neonati ricevono un minimo di osservazione di poche ore, proprio perché si tratta delle ore delle quali bisogna comprendere come questo neonato si adatta alla vita extrauterina.

Problematiche nella Transizione: Distress Respiratorio

Questa transizione dalla fase prenatale alla fase post natale può essere una transizione in cui qualcosa può andare storto e quindi si può verificare un'alterazione di quelle che sono le normali funzioni vitali. Come principalmente il cosiddetto: "Distress respiratorio" nel neonato, che può provocare delle problematiche in futuro sia su ciò che riguarda le funzioni deglutitorie e le funzioni del linguaggio.

Sviluppo Fetale e Ruolo della Placenta

"Come avviene lo sviluppo del feto? Come poi tutto questo deve interrompersi drasticamente ed essere sostituito dopo la nascita da un processo totalmente diverso?" Nella fase della vita fetale il ruolo fondamentale viene svolto dalla placenta, che è questo organo che in realtà assolve numerose funzioni come quelle di natura respiratoria.

Funzioni Respiratorie della Placenta

Parlando della placenta si può addirittura dire che può essere paragonata alla funzionalità polmonare dell'adulto, è un organo in cui si verifica uno scambio di gas, però lo scambio di gas avviene in realtà attraversola respirazione materna che consente all'ossigeno presente nel sangue materno di passare al feto, e dall'anidride carbonica che invece è presente nel feto di arrivare nel circolo placentale attraverso la placenta. Non è una vera e propria respirazione, perché in realtà i polmoni del feto non hanno una vera funzione respiratoria, e questo scambio di materiale gassoso avviene attraverso un meccanismo di diffusione semplice proprio attraverso questa spugna rappresentata diciamo dalla placenta.

Funzioni Nutritive della Placenta

La placenta ha anche delle funzioni nutritive, lo stato nutrizionale della gravida influenza in maniera importante quello che è lo sviluppo del feto, questo perché per esempio il glucosio presente nel circolo materno può raggiungere quello fetale attraverso proprio una proteina di trasporto che tra l'altro aumenta in gravidanza. È una proteina che ha proprio la funzione di garantire una normale glicemia del feto grazie ai livelli di glucosio materno, così come i livelli di aminoacidi e anche di lipidi, per questo la funzione nutritiva è fondamentale dal punto di vista dello sviluppo del feto.

Funzionalità Endocrina della Placenta

Presenta anche la funzionalità del sistema endocrino e infatti è in grado di produrre e rilasciare sostanze di natura ormonali che in qualche modo vanno ad influenzare lo sviluppo del feto.

Circolazione Fetale e Cambiamenti Post-Nascita

Bisogna capire per cercare di immaginare cosa può accadere se qualcosa non va nel verso giusto come:

• Cosa caratterizza la circolazione del feto
• Cosa cambia quando il feto diventa neonato (quando si interrompono quei meccanismi di contatto e di comunicazione tra la circolazione materna e la circolazione fetale).

Differenze tra Circolo Arterioso e Venoso

La circolazione fetale è una circolazione particolare perché non c'è una divisione netta tra quello che è il circolo arterioso rispetto al circolo venoso. Nell'individuo nella vita post-natale, esiste una netta separazione perché il letto vascolare arterioso che parte diciamo dai ventricoli e poi si distribuisce in arterie e porta il sangue a livello periferico in diversi organi, in diversi tessuti, contiene sangue ossigenato. Questo sangue ossigenato serve appunto a fornire ossigeno ai tessuti, l'anidride carbonica viene ad essere veicolata esclusivamente nel sangue venoso. Siamo abituati a pensare che le arterie sono di colore rosso e le vene di colore blu perché c'è questa distinzione tra i due letti vascolari, che tra l'altro non si incontrano mai se non a livello cardiaco e avere poi la funzione di separare le due circolazioni: la circolazione polmonare e la circolazione arteriosa periferica.

Shunt nella Circolazione Fetale

La circolazione fetale è caratterizzata da tre shunt

Dotto Venoso: il sangue altamente ossigenato di ritorno dalla placenta passa attraverso il Dotto Venoso, entra nella Vena Cava Inferiore e si dirige preferenzialmente attraverso il forame ovale.

Vina amora Vena cava superiore Viena polmonany Cresta ci divisione Forame ovale

Forame Ovale: il sangue proveniente dall'atrio destro (principalmente proveniente dalla Vena Cava Inferiore) attraversa il Forame Ovale e entra nell'atrio sinistro.

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Dotto Arterioso di Botallo: ~ 90% del sangue che entra nella Arteria Polmonare attraversa il Dotto di Botallo e si dirige nell'aorta discendente.

Quello che accade nel feto è del tutto particolare perché invece di avere due letti vascolari che sono completamente dipendenti fra di loro, il circolo arterioso e il circolo venoso nel neonato spesso si incontrano. Ci sono dei punti di scambio, e un punto di scambio è rappresentato dal:

• Dotto venoso che poi in realtà tende a chiudersi e fa parte di tutte quelle serie di comunicazione che tendono a chiudersi dopo la nascita. Infatti nella vita post-natale il dottovenoso diventa obliterato ed è un dotto che attraversa il fegato ed è una delle vie di comunicazioni del circolo venoso e arterioso.

Forame Ovale e Dotto Arterioso di Botallo

Un'altra comunicazione è -Forame Ovale ed è quel piccolo buchino che mette in comunicazione i due atri, che però nel corso della vita fetale ha un'importanza perché fa passare del sangue, cosa che poi non avviene più dopo che il feto diventa neonato e che si ha la chiusura del Forame Ovale. Oppure delle volte si può verificare che il Forame Ovale non si chiude completamente però nella maggior parte dei casi ed è necessario che sia così, questa apertura è un'apertura finta perché si tratta di un'apertura che in realtà андrà a chiudersi ma che in ogni caso non fa passare del sangue. Quando si dice: "emodinamicamente non significativo "è perché vuol dire che non fa passare del sangue. Poi l'altra comunicazione importante che c'è durante la vita fetale che poi non si verifica più dopo la nascita se non per poco tempo, e poi va ad interrompersi è il -Dotto Arterioso di Botallo. Il Dotto Arterioso di Botallo è una piccolissima via che mette in comunicazione l'arteria polmonare con l'aorta ascendente, questo fa si che ci sia in questo senso una commissione di sangue.

Vasi Ombelicali e Circolazione Fetale Peculiare

Quello che caratterizza e che rende del tutto peculiare la circolazione fetale è il fatto che, nella circolazione fetale questi vasi che partono dalla placenta e sono presenti nel cordone ombelicale (vena ombelicale e arteria ombelicale) subiscono la chiusura funzionale. La via di comunicazione quindi tra placenta e circolo fetale è data da questi 3 vasi, che pero sono dei vasi che svolgono delle funzioni che sono esattamente contrarie rispetto a quelle che sono le nostre arterie le nostre vene. Perché:

• la vena ombelicale: ha la funzione di portare il sangue ossigenato dalla placenta al feto
• le arterie ombelicali: invece hanno sangue venoso, sangue non ossigenato ed hanno la funzione di riportare il sangue non ossigenato dal feto alla placenta per essere ossigenato e ritornare al feto.

Quindi la cosa particolare di questi vasi è che contengono nel caso della vena ombelicale sangue ossigenato, al contrario di quanto accade nel nostro caso, nel caso della vita post-natale; nel caso invece dell'arterie ombelicali il sangue non ossigenato torna alla placenta. Quindi una cosa particolare della circolazione fetale e che non c'è separazione completa tra sangue con ossigeno e sangue senza ossigeno perché quello che accade all'interno dell'atrio di destra è che ci sarà un mescolamento, perché questo sangue azzurro si mescola con il sangue ossigenato che arriva dalla vena ombelicale e diventa un sangue che ha un livello di ossigenazione intermedio. E poi questo sangue attraverso questo "forame Ovale" andrà dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro e dal ventricolo sinistro tramite l'aorta si andrà a distribuire soprattutto nella parte superiore del corpo del feto. Questa cosa è molto importante perché gli organi nobili che devono crescere più di tutti e che hanno bisogno di più ossigeno sono rappresentati prevalentemente non solo dal cuore ma soprattutto dal cervello, e quindi la parte alta del corpo del feto così riceve quanto più ossigeno possibile, perché chiaramente l'ossigenazione celebrale è un elemento fondamentale non solo durante la crescita fetale ma soprattutto durante le fasi di adattamento alla vita neonatale e anche nelle fasi successive della vita. E da li tutto il meccanismo di ritorno del sangue non ossigenato verso l'aorta discendente che attraverso queste due arterie ombelicali (che fungono da vene perché portano il sangue non ossigenato), ritornerà nella placenta per riprendere l'ossigeno a ritornare al feto, e questo è il circolo fetale.

Fasi dell'Adattamento Neonatale

Durante la fase dell'adattamento neonatale vedremo che queste fasi:

• La Circolazione fetale
• Gli scambi gassosi
• La respirazione
• La termoregolazione