Medicina Legale: asfissiologia e consenso informato

Medicina Legale: Asfissiologia

MEDICINA LEGALE Prof. Isabella Aquila LEZIONE: 14/12/2022 Sbobinatori: Massara Alessia, Marino Maria Gabriella, Rotundo Giuseppe, Romeo Maria Grazia. Revisionatore: Borrello Martina Argomenti: Asfiossiologia, Consenso informato

Con il termine asfissia si intende originariamente la mancanza di pulsazioni; questo termine è stato utilizzato in passato per indicare il cedimento improvviso della funzione cardiaca, quindi per indicare uno stato di morte apparente. Ad oggi il concetto di asfissia è notevolmente cambiato, perché rientra nell'ambito della così detta asfissiologia, che, in medicina legale, è quella branca che studia l'insufficienza respiratoria causata dall'arresto della ventilazione polmonare. Quest'ultimo si ha per una serie di azioni che agiscono sull'apparato respiratorio e che impediscono il passaggio dell'aria all'interno dei polmoni.

Tipi di Asfissia

DISTINGUIAMO:

• ASFISSIA PRIMITIVA: si ha quando, la causa iniziale agisce inizialmente e direttamente sull'apparato respiratorio.
• ASFISSIE MECCANICHE: Sono molteplici e sono quelle asfissie in cui c'è un'azione fisica di natura ostruttiva o compressiva esercitata sulle vie aeree, in modo da impedire la ventilazione polmonare.
• ASFISSIA VIOLENTA: si ha quando la causa proviene dall'esterno e agisce in modo rapido determinando l'insufficienza respiratoria acuta o acutissima.

Asfissia Meccanica e Cause

L'ASFISSIA MECCANICA è l'impedimento della penetrazione dell'aria è causata da uno dei fatti seguenti:

• Occlusione simultanea degli orifici respiratori (naso o bocca): SOFFOCAZIONE DIRETTA
• Ostruzione delle vie aeree dall'interno: SOFFOCAZIONE INTERNA, ANNEGAMENTO, SOMMERSIONE INTERNA
• Occlusione delle vie aeree dall'esterno: IMPICCAMENTO, STRANGOLAMENTO, STROZZAMENTO
• Compressione del torace: SOFFOCAZIONE INDIRETTA (avviene solitamente quando ci sono degli incidenti oppure nelle frane).
• CONFINAMENTO: asfissia in spazi chiusi, dove non c'è un ricircolo di aria e la concentrazione dell'ossigeno si abbassa

Sintomi dell'Asfissia

SINTOMI DELL'ASFISSIA In sostanza in tutte le asfissie si giunge ad un'insufficienza respiratoria acuta ed i sintomi sono:

1. SINTOMI RESPIRATORI;
2. SINTOMI NEURO-PSICHICI;
3. SINTOMI CARDIO-CIRCOLATORI.

Stadi dell'Asfissia

Ci sono diversi stadi:

• Primo stadio detto PERIODO IRRITATIVO, ha una durata tra i 30 sec e il minuto. Si caratterizza, per uno sforzo violento della ventilazione nel tentativo di superare l'ostacolo alla penetrazione dell'aria
• Secondo stadio detto della DISPNEA ESPIRATORIA (o convulsivo), ha una durata di circa un minuto, periodo durante il quale si manifestano queste convulsioni con ipercapnia;
• Terzo stadio detto anche FASE APNOICA, cioè un'apnea assoluta in cui cessano i movimenti respiratori, ha una durata un minuto.
• Quarto stadio detto anche FASE TERMINALE, ha una durata compresa tra uno e 3 minuti e si caratterizza per la ricomparsa di atti respiratori irregolari.

Soffocazione Diretta

SOFFOCAZIONE DIRETTA Si intende l'asfissia provocata dall'occlusione degli orifici aerei dall'esterno, mediante un mezzo applicato sulla bocca e sul naso in modo da impedire completamente il passaggio dell'aria. ESEMPIO: direttamente con la mano, cuscini, asciugamani, coperte, indumenti ecc.

Soffocazione Interna

SOFFOCAZIONE INTERNA È un'asfissia provocata dall'occlusione delle vie aeree da parte di materiali estranei solidi o semi-solidi. Vengono utilizzati i seguenti mezzi:

• Corpi estranei;
• Bolo alimentare
• Rigurgito alimentare (frequente per lo più nei neonati o bambini);
• Aspirazione di materiale polverulento;
• Aspirazione di materiale semi-solido
• Incidenti medici;
• Introduzione violenta nella bocca di oggetti solidi.

Impressione e Impiccamento

Impressione

IMPICCAMENTO L'impiccamento è diverso all'impiccagione. In ambito medico-legale si parla solo ed esclusivamente di impiccamento

Definizione di Impiccamento

L'impiccamento consiste nella violenta costrizione esercitata da un laccio applicato intorno al collo, fissato con un estremo ad un sostegno e posto in trazione dal peso del corpo completamente o incompletamente sospeso.

Tipi di Impiccamento

Esso può essere COMPLETO, quando un soggetto è interamente sospeso nel vuoto per cui non ha nessun appoggio sul suolo, mentre IMCOMPLETO quando il soggetto può toccare con i piedi (generalmente) o con un'altra parte del corpo il pavimento. Secondo la posizione del laccio si può distinguere un impiccamento TIPICO, se corrisponde alla nuca; e uno ATIPICO quando il nodo si trova in posizione laterale o anteriore del collo. Inoltre,l'impiccamento può essere anche INTERROTTO, quando il laccio si spezza o quando il soggetto viene soccorso in tempo e SIMULATO nel senso che il soggetto è morto per un'altra causa. Per quanto riguarda il nodo, non è detto che sia collocato posteriormente. In base alla posizione del nodo, si parla di impiccamento tipico e atipico. Secondo la posizione del laccio si distingue un impiccamento tipico se il nodo corrisponde alla nuca; e uno atipico se il nodo si trova in posizione laterale o anteriore del collo. Si parla di impiccamento interrotto quando il laccio si spezza o quando il soggetto viene soccorso in tempo e di impiccamento simulato per sospensione del cadavere di un individuo morto per altra causa. Nel secondo caso si ha la sospensione del cadavere. In tal caso è importante distinguere le lesioni vitali dalle lesioni post-mortali.

Fattori dell'Impiccamento

I fattori che intervengono nell'impiccamento sono 3:

• Fattore asfittico
• Fattore circolatorio
• Fattore nervoso

A livello del collo passano le arterie carotidi, la trachea (vie respiratorie) e il nervo vago. Il primo che interviene quando si ha una costrizione del collo e che quindi incide sulla morte, è il fattore nervoso, poiché il nervo vago è più superficiale e quindi è la prima struttura che nel fascio vasculo-nervoso del collo viene compresso. La compressione del nervo vago (il più vasto nervo cranico, che arriva a livello del cuore) provoca dei meccanismi prima di bradicardia importante e poi di tachicardia, successivamente si ha un picco ipertensivo, dovuto proprio alla stimolazione del nervo vago, e anche all'ostruzione delle carotidi. La componente asfittica si realizza con la costrizione della trachea. In alcune forme di impiccamento, quando la trazione è stata molto energica, lo strappo violento del laccio può mettere in opera un quarto fattore, quello traumatico, responsabile di lesioni a carico del rachide cervicale, del midollo spinale e del bulbo. Il fattore traumatico è dovuto alla rottura del rachide cervicale. La rottura in realtà non si realizza sempre, ma solo in caso di sospensione del cadavere, che determina appunto un distacco traumatico.

Segni dell'Impiccamento

Tra i segno dell'impiccamento, il reperto più caratteristico è l'impronta circolare a stampo lasciata dal laccio sul collo creando un solco cutaneo. Abbiamo due tipi di solchi:

• Molli: prodotti da lacci soffici a superficie larga e liscia (es: asciugamani, sciarpe);
• Duri: prodotti da una superficie scabra e stretta (es: corde, cinghie, cingoli ruvidi). In base all'aspetto e alla disposizione, i caratteri del solco sono: direzione obliqua, discontinuità, differente profondità. Nel solco duro si parla di una impronta a stampo lasciata dal mezzo, che ha caratteristiche di vitalità, generalmente è facilmente riconoscibile per un occhio esperto, ma si può comunque fare l'analisi isto-patologica. Il solco molle si realizza quando viene utilizzato un mezzo più soffice.

È importante distinguere anche l'aspetto del solco quindi la sua disposizione, la direzione, se è obliquo, se è discontinuo o se ha differenti profondità. I reperti esterni, valutati durante l'esame esterno, sono segni caratteristici di tutte le asfissie e non solo dell'impiccamento, sono:

• Ipostasi: macchie violacee disposte nelle parti distale degli arti superiori e inferiori dovute ad una riduzione della concentrazione di ossigeno;
• Cianosi: colore bluastro, particolarmente intensa al volto;
• Emorragie sub-congiuntivali: piccole petecchie/puntini corrispondenti a micro-emorragie dovute al raggiungimento del picco ipertensivo;
• Protrusione della lingua;
• Inturgidimento del pene;

Diagnosi Differenziale Impiccamento

La diagnosi differenziale tra impiccamento e sospensione di cadavere si basa sul carattere non vitale delle lesioni dei tessuti superficiali e profondi del collo, il riscontro di lacerazioni delle fibre dei muscoli cervicali in assenza di infiltrazioni emorragiche e la mancanza di emorragie sottocongiuntivali.

Strangolamento e Strozzamento

Strangolamento

Lo strangolamento Consiste nella compressione esercitata da un laccio avvolto intorno al collo e azionato da una forza estranea, diversa da quella del peso del corpo. Anche per lo strangolamento il reperto più caratteristico è il solco del collo, che differisce da quello dell'impiccamento per:

• Sede: più bassa risetto a quella del solco da impiccamento
• Direzione: è orizzontale
• Continuità
• Uguale profondità

Strozzamento

Strozzamento Nello strozzamento la compressione del collo viene esercitata direttamente con le mani. Mentre lo strangolamento si realizza quando c'è un mezzo che agisce dall'esterno sul collo generalmente con modalità omicidiaria, per esempio l'applicazione di una corda utilizzata da un'altra persona, nello strozzamento si utilizzano le mani come mezzo. I segni dello strozzamento sono:

• Le lesioni più significative sono situate nel collo, prodotte dalla compressione delle dita e delle unghie (strie ecchimotiche o escoriative).
• Nei tessuti profondi del collo si possono repertare emorragie nel sottocutaneo e nelle guaine muscolari, nonché lacerazioni delle fibre muscolari.
• Frequenti sono le fratture della cartilagine tiroidea, cricoidea.

Annegamento

Definizione di Annegamento

L'annegamento Si intende l'asfissia prodotta dalla penetrazione di un liquido nelle vie respiratorie.

Fasi dell'Annegamento

La fenomenologia dell'annegamento presenta caratteristiche e fasi proprie che mancano nelle altre forme asfittiche:

• Fase di sorpresa: consiste in una profonda inspirazione, della durata di pochi secondi, ma sufficiente a riempire i polmoni;
• Fase di resistenza: si manifesta appena avvenuta la sommersione e consiste in una apnea;
• Fase dispnoica: della durata di un minuto, è caratterizzata da una serie di atti respiratori disordinati;
• Fase apnoica: equiparabile ad uno stato di morte apparente;
• Fase terminale: caratterizzata dal boccheggiamento ed arresto cardiaco.

Annegamento in Acqua Dolce e Salata

È importante distinguere l'annegamento che avviene in acqua dolce dall'annegamento in acqua salata. Acqua dolce e salata hanno due concentrazioni molto diverse, l'acqua salata è ipertonica mentre l'acqua dolce è ipotonica.