Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (ADHD) secondo il DSM-5

DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE / IPERATTIVITA'

(Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD)
Un secondo disordine del neurosviluppo.
In particolare, nella lezione sui disturbi dello spettro autistico, si definiscono i disordini del
neurosviluppo: essi rappresentano una macroarea che emerge grazie al DSM 5 (quinto).
Si tratta di 6 situazioni cliniche che vanno a sostituire l'area della disabilità all'interno del nuovo
manuale diagnostico/statistico. In particolare, all'interno di questa area, sono definite le seguenti
situazioni cliniche:

• Disturbi dello spettro autistico o ASD
• Disabilità intellettiva
• ADHD (Sindrome da deficit di attenzione/iperattività)
• DSA (Disturbi Specifici dell'Apprendimento)
• Disturbi della Comunicazione e del Linguaggio
• Disturbi della coordinazione motoria.

Quindi, fondamentalmente, si tratta di 6 situazioni cliniche. Queste sei situazioni cliniche definite dal
DSM-5, condividono quelle che sono TRE CARATTERISTICHE FONDAMENTALI: si tratta di disordini
causati da un'alterazione precoce a livello neurobiologico, dunque del sistema nervoso centrale.
Pertanto, in tutte e sei le situazioni cliniche, c'è stato un agente patogeno che ha agito precocemente
nei primi tre anni di vita su quello che è il sistema nervoso centrale, alternandone il suo sviluppo.
La seconda caratteristica fondamentale dei disordini del neurosviluppo è che quindi una qualche
tappa del processo di formazione del sistema nervoso centrale sia alterata: nella maggior parte dei
casi è alterata la connettività e dunque è alterata la sinapto-genesi.
Punto terzo, sono annesse ai disordini del neurosviluppo le COMORBIDITA', perché il DSM-5 ne
sancisce la loro importanza; quindi, tutti i disordini del neurosviluppo sono disordini causati da un
agente patogeno che agisce precocemente sul sistema nervoso centrale nei primi tre anni di vita.
Tutti i disordini del neurosviluppo sono correlati ad alterazioni nelle fasi di formazione del sistema
nervoso centrale, soprattutto per quanto concerne la sinapto-genesi e la connettività. Infine, è
possibile identificare quelle che sono le comorbidità importanti all'interno della categoria dei disordini
del neurosviluppo.

Definizione e Sintomi dell'ADHD

Ritornando all'ADHD, si definisce come uno dei sei disordini del neurosviluppo e nella definizione
stessa, sindrome da deficit dell'attenzione con iperattività, viene già individuato come focus
principale, determinante del disordine proprio l'ATTENZIONE e il LIVELLO DI ATTIVITA' MOTORIA.
Pertanto, i due elementi salienti che vengono individuati, per quanto riguarda questa sindrome, sono
proprio l'iperattività e la disattenzione. In particolare, il DSM-5 cosa dice:

Criteri Diagnostici ADHD secondo il DSM-5

A: Pattern persistente di disattenzione, di iperattività e
impulsività che interferisce con il funzionamento o lo
sviluppo
B: I sintomi sono presenti prima dei 12 anni a partire dagli
8 anni e per almeno 3 anni di persistenza sintomi
C: I sintomi si presentano in due o più contesti (casa,
scuola, lavoro, amici, etc.);
D: I sintomi interferiscono con la qualità del funzionamento
sociale, scolastico o lavorativo

Per parlare di ADHD dobbiamo avere un pattern PERSISTENTE DI DISATTENZIONE, di IPERATTIVITA'
e IMPULSIVITA', che interferisce con il funzionamento e lo sviluppo del soggetto.
I sintomi sono presente prima dei 12 anni: a partire dagli 8 e per almeno 3 anni di persistenza.
I sintomi si presentano i due o più contesti ed interferiscono con la qualità del funzionamento
ADATTIVO (dunque con il funzionamento sociale, scolastico o lavorativo).

Novità del DSM-5 per l'ADHD

Il DSM-5 introduce, anche per quanto riguarda l'ADHD, delle importanti novità:
La prima è che, in effetti, la diagnosi è possibile a partire dagli 8 anni; e quindi, generalmente, poiché
devono essere necessari 3 anni di persistenza dei sintomi, la diagnosi oscilla tra gli 8 e gli 11 anni
Detto questo, che cosa è cambiato rispetto al DSM-4, rispetto ai precedenti manuali diagnostici?
Mentre prima, la diagnosi poteva essere effettuata anche ai 3, 4 o 5 anni del soggetto, il DSM-5
contrariamente, mette un paletto. In effetti, durante la formulazione del DSM-5 (per un anno la sua
bozza rimane in circolazione), nella versione iniziale non esisteva l'ADHD e tale scelta era stata fatta
per un atteggiamento presente in America di utilizzo spregiudicato anche del trattamento
farmacologico, sembrava proprio che il farmaco venisse introdotto inappropriata rispetto a quella che
risulta essere la gestione del soggetto ADHD.
In un primo momento, dunque, si decide di eliminare ADHD dal DSM-5 per poi tornare su passi
contrapposti, ma si decide di porre un limite temporale dell'età, questo perché:
Si è voluto evitare che venissero avviati trattamenti farmacologici troppo precoci, dunque in bambini
di 3-4 anni
E perché essendo l'ADHD caratterizzato dall'iperattività, impulsività e disattenzione, quella che viene
meno risulta essere l'autoregolazione, la quale essendo funzione esecutiva di secondo livello (dunque,
funzione esecutiva superiore) emerge proprio tra gli 8 e i 9 anni. Quindi in un bambino che ha un'età
inferiore agli 8 anni, non è possibile valutare l'autoregolazione.
L'autoregolazione si sviluppa in maniera progressiva tra i 7-8 anni, per questo il DSM-5 decide di
spostare il limite temporale tra gli 8 e i 12 anni.

ADHD: Disattenzione

Sei o più sintomi persistenti e con impatto funzionale
Il bambino:

• non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di
  distrazione nei compiti scolastici o in altre attività
• ha difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti o sulle attività di gioco
• non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente
• non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici o altre
  attività
• ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività (gestire i
  compiti, tenere in ordine, gestire il tempo, etc.)
• evita o prova avversione per compiti che richiedono uno sforzo
  mentale protratto
• perde spesso oggetti necessari allo svolgimento di compiti o attività;
• è facilmente distratto da stimoli esterni
• è sbadato nelle attività quotidiane

Se guardiamo le componenti, devono dunque essere presenti sei o più sintomi relativi alla
disattenzione.
È fondamentale individuare anche, sei o più sintomi, tra non solo l'iperattività ma anche l'impulsività.
È vero che nella definizione parliamo di iperattività e disattenzione ma l'elemento che è altrettanto
centrale è caratterizzato anche dall'impulsività (es. il ragazzo preferisci quelle che sono attività di
attivazione motoria; spesso parla troppo; risponde prima che sia terminata la domanda etc ... ).
Non solo quindi componenti in riferimento all'iperattività ma anche al discontrollo degli impulsi.

Manifestazioni Prevalenti dell'ADHD

• Manifestazione Combinata: I bambini che presentano sia
  Disattenzione sia Iperattività da almeno sei mesi
• Manifestazione con Disattenzione Predominante: I bambini
  presentano Disattenzione (ma non Iperattività) da
  almeno sei mesi
• Manifestazione con Iperattività-Impulsività Predominante: I
  bambini presentano Iperattività (ma non Disattenzione)
  da almeno sei mesi

L'Impulsività è sempre presente
L'iperattività non è sempre il sintomo principale dell'ADHD. Ma il sintomo sempre presente è
rappresentato dall'impulsività, che rappresenta il sotto elemento dell'iperattività sempre presente
all'interno di tutti i quadri clinici; per cui si è passati da una rigida divisione a parlare invece di
manifestazioni prevalenti. Per cui oggi non si parla più di varianti, bensì di momenti della patologia:
manifestazioni prevalenti-combinate;
manifestazioni prevalenti-disattentive;
manifestazioni prevalenti-predominanti; iperattività/impulsività.
Dunque, le manifestazioni sono prevalentemente espresse sul piano dell'impulsività, iperattività o sul
piano disattenzione o sono anche combinate, ma non si parla più di sottocategorie.
Si parla unicamente di ADHD con manifestazioni prevalenti, laddove si può passare da una
manifestazione prevalente all'altra anche nel corso degli anni.

L'impulsività è invece l'elemento che si mantiene sempre costante è come se fosse la
caratteristica di fondo dei soggetti con ADHD (scarso controllo degli impulsi - il soggetto agisce dando
libero sfogo a quella che rappresenta la propria impulsività).

Aspetti Evolutivi dell'ADHD

Età prescolare

Sebbene i sintomi compaiano nell'infanzia, in molti casi sono riconosciuti
quando il bambino entra nell'età scolare
Ricostruendo l'anamnesi cognitivo-comportamentale, i genitori riportano aspetti
temperamentali irregolari e imprevedibili, per esempio nell'alimentazione, nel sonno
e nel pianto
Questi bambini necessitano di una costante supervisione dei genitori che possono
facilmente mostrare risposte di burnout con interferenza significativa sulle capacità
educative
Il gioco è caratterizzato da frequenti cambi di attività, il comportamento è
caotico e poco sensibile ai richiami dell'adulto
Al momento, non ci sono strumenti affidabili per porre diagnosi nel periodo
prescolare, quindi è necessario attendere gli anni della scuola primaria (8/9 anni)

L'ADHD ha delle sue evoluzioni lungo il percorso di vita. Quando si d detto che con il DSM-5 non si
parla più dio una diagnosi che si può effettuare in età prescolare ( in tale età è comunque possibile
parlare eventualmente di un Disturbo della regolazione - es. bambini di 3-4 anni).
Disturbo delle regolazione "affettiva": in particolare, nell'ambito della disregolazione, si scriverà poi
tra parentesi, "Tipo ADHD", attendendo poi gli 8-9 anni per poter poi effettuare una diagnosi vera e
propria. In particolare, in questi bambini, si osserva comunque un livello di iperattività elevato,
impulsività, uno scarso rispetto di quelle che sono le regole e una bassa soglia di tolleranza per quelle
che sono le frustrazioni. Dunque, già in età prescolare il bambino manifesta le sue spinte egocentriche,
risultando abbastanza intollerante alle sue frustrazioni e mettendosi via via in una situazione di
oppositività rispetto a quello che è il contesto esterno.

Età scolare

Con l'ingresso nella scuola elementare, la manifestazione clinica dei
sintomi è legata alla necessità imposta al bambino di rispettare le regole
e impegnarsi in attività cognitive specifiche
Le manifestazioni più tipiche in questo periodo sono: mancanza di
concentrazione, difficoltà a portare a termine un compito, difficoltà a
ricordare e scarsa progressione negli apprendimenti, associata a
difficoltà a stare fermi in classe, rimanere seduti
Verso gli ultimi anni della scuola elementare l'iperattività motoria si
attenua mentre può persistere l'impulsività e la disattenzione

Nell'età scolare, le manifestazioni diventano più tipiche, in particolare, a quelle che sono le
manifestazioni legate alle attività e allo scarso controllo degli impulsi si vanno sommando a quelle
che sono le manifestazione dell'attenzione, e quindi sul piano degli apprendimenti didattici e sul piano
degli apprendimenti scolastici potrebbe presentare quelle che sono delle difficoltà, dunque delle