Versamento pleurico: cause, diagnosi e trattamento per studenti universitari

Fisiologia del Cavo Pleurico

Il versamento pleurico è una raccolta di liquido nel cavo pleurico in quantità anomale; il cavo pleurico è uno spazio virtuale a bassa pressione compreso tra il foglietto pleurico parietale, che riveste la superficie interna della parete toracica, del diaframma e del mediastino, e il foglietto pleurico viscerale, che riveste il polmone. Normalmente nel cavo pleurico è sempre presente del liquido, ogni ora ve ne entra 0,5 ml (12 ml/gg) e la quantità presente in media in un individuo di 70kg è di circa 18 ml. La quantità di liquido pleurico è regolata dalle forze di Starling, quindi da un equilibrio tra forza idrostatica, che tende a far uscire il liquido dai vasi e farla entrare nell'interstizio, e forza oncotica, che tende a mantenere il liquido nei vasi. Uno squilibrio di una di queste forze può favorire lo stravaso del liquido dal vaso e quindi il versamento pleurico. Una volta che il liquido è raccolto nel cavo pleurico il suo drenaggio è consentito principalmente dai vasi linfatici, presenti in quantità maggiore nel foglietto parietale.

Healthy Pleural Space

Pleural fluid = 10-20ml Low [protein]. Visceral pleura Parietal pleura C Pleura Space w Fluid L 1 Mesothelial cells Connective tissue

• La quantità di liquido che normalmente entra nel cavo pleurico è di circa 0.5 mL/h (o 12 mL/die)
• La quantità di liquido normalmente presente nel cavo pleurico di una persona normale è di circa 0.26 ml/Kg (quindi 18 mL per un individuo di 70 Kg di peso)

Le forze che regolano la formazione del liquido pleurico sono descritte dalla legge di Starling, che illustra il ruolo della forza idrostatica e di quella oncotica nel movimento di fluidi attraverso le membrane capillari

Fisiologia del Cavo Pleurico: Filtrazione e Drenaggio

pleural fluid filtration mediastinal lymphatics WALL costal lymphaticso? diaphragmatic lymphatics

Una volta che il liquido si sia raccolto nel cavo pleurico, il suo riassorbimento avviene per lo più attraverso vasi linfatici, per lo più quelli presenti nella pleura parietale L'epidemiologia del versamento pleurico è impressionante, ogni anno ci sono 320 casi ogni 100.000 abitanti, negli stati uniti 1.000.000 di casi per anno; in terapia intensiva addirittura 1/4 dei pazienti ha un versamento pleurico, si tratta quindi di una patologia estremamente frequente.

Classificazione del Versamento Pleurico

La classificazione più banale prevede la distinzione tra versamenti trasudatizi e versamenti essudatizi: mentre il primo si forma all'aumentare della pressione idrostatica o al diminuire della pressione oncotica nei vasi pleurici, il secondo è meno legato alle forze di Starling e si verifica quando c'è un'infiammazione importante con aumento della permeabilità capillare, quindi un danno pag. 1 C Lungvascolare su base flogistica o neoplastica; un'altra differenza è la composizione del liquido: il trasudato ha un più basso contenuto in proteine e LDH, l'essudato ha invece una concentrazione maggiore di queste sostanze.

Eziologia: Esempi di Trasudato e Essudato

Il versamento può essere causato da tantissimi eventi, le cause più frequenti però sono:

Cause di Trasudato

• Scompenso cardiaco
• Cirrosi
• Sindrome nefrosica
• Dialisi peritoneale
• Ipoalbuminemia

Cause di Essudato

• Infezioni polmonari (batteri, virus, TBC, miceti, parassiti)
• Tumori (metastasi pleuriche o tumori primitivi della pleura)
• Malattie collageno-vascolari (es. artrite reumatoide; Sd di Sjogren; granulomatosi con poliangite)
• Cause cardiache (es. IMA; by pass coronarico; ablazione trans-catetere; chirurgia cardiaca)
• Atelettasia
• Ipertensione polmonare
• Embolia polmonare
• Cause ginecologiche (es.iperstomolazione ovarica; Sd. Meig; endometriosi; complicanze post-parto)
• Farmaci (es. dasatinib; nitrofurantoina; mesalazina)
• Embolia e/o Ipertensione polmonare
• Miscellanea (es. traumi;

In genere la natura del versamento si può evincere anche dall'osservazione del liquido (ovviamente non è un metodo infallibile): nel trasudato il liquido è chiaro, nell'essudato può essere chiaro ma più frequentemente è "colorato", può essere infatti ematico (tumore o embolia polmonare), purulento (polmonite), chiloso (interessamento di vasi linfatici).

Come Distinguere Trasudato da Essudato

Criteri di Light (molto sensibili, meno specifici) > essudato se:

• Rapporto tra proteine nel liquido pleurico e nel siero > 0.5 e/o
• Rapporto tra LDH nel liquido pleurico e nel siero > 0.6 e/c
• LDH pleurico > 200 UI/L in val assoluto

Il metodo più corretto per distinguere i due tipi di essudato è però secondo i Criteri di Light, che definiscono la presenza di essudato se il rapporto tra proteine nel liquido pleurico e nel siero è maggiore di 0,5 e/o il rapporto tra LDH è maggiore di 0,6 e/o la quantità di LDH nel liquido pleurico è maggiore di 200 UI/L; in caso di dubbio (valori vicini al cut-off) valuto il rapporto tra l'albumina nel siero e nel liquido pleurico, se è maggiore di 1,2 si tratta di trasudato, anche se i criteri di Light tendono leggermente all'essudato (in genere avviene nello scompenso cardiaco).

Patogenesi del Versamento Pleurico

I meccanismi di insorgenza del versamento variano ovviamente da causa a causa:

• Nello scompenso cardiaco si ha un aumento della pressione idrostatica capillare
• Nella cirrosi e nella sindrome nefrosica si ha una riduzione delle proteine plasmatiche e quindi della pressione oncotica
• Negli essudati legati a infiammazioni, infezioni, tumori o embolie polmonari si ha un aumento della permeabilità capillare pag. 2
• Nei linfomi abbiamo una riduzione del drenaggio linfatico e quindi un versamento chiloso
• Si può avere il passaggio di liquido dall'addome alla pleura, in caso di ascite ad esempio da cirrosi, perché il diaframma ha dei pori (difetti) che permettono questo passaggio

I tre tipi di versamento in assoluto più importanti (fondamentali da ricordare per l'esame) sono:

• Il versamento su base infettiva
• Il versamento da scompenso cardiaco
• Il versamento neoplastico

Versamento Pleurico Infettivo

È la causa di versamento essudatizio più comune e la sua presenza porta a un aumento significativo del fallimento della terapia della mortalità in pazienti con polmonite; può essere distinto in due tipi:

• Versamento pleurico parapneumonico, tipicamente associato a polmonite ma il liquido non è infetto: la polmonite causa l'infiammazione dei vasi pleurici e quindi la fuoriuscita di liquido dai vasi
• Empiema pleurico, con liquido tipicamente infetto (pus)

Il trattamento prevede 2 capisaldi: il trattamento antibiotico della polmonite, che è la causa di questo versamento, e, in caso di empiema, la pulizia chirurgica del cavo pleurico tramite drenaggio, cioè il posizionamento di un tubo percutaneo che permette appunto di lavare il cavo pleurico, o tramite intervento vero e proprio, in cui si rimuovono meccanicamente fibrina e pus che si raccolgono nel cavo pleurico.

Diagnosi Ecografica Precoce di Versamento Parapneumonico ed Empiema

All'ecografia è evidente la differenza dei due tipi: il liquido del versamento parapneumonico è anecogeno, mentre nell'empiema sono presenti loculazioni di fibrina (linee bianche nell'immagine) che formano delle vere e proprie sacche, finché la fibrina non viene ripulita il pus non va via.

Versamento Pleurico Neoplastico

È la seconda causa più frequente di versamento essudatizio, con un numero elevatissimo di ricoveri e costi drammatici. I tre tumori che più frequentemente causano versamento pleurico sono:

• Tumore del polmone
• Tumore della mammella
• Linfomi

Circa il 15% dei pazienti con tumore al polmone ha già versamento pleurico alla diagnosi e il 50% lo svilupperà comunque durante il corso della malattia; la comparsa di versamento fa si che la sopravvivenza crolli e sia stimata tra 4 e 7 mesi. pag. 3

Trattamento del Versamento Pleurico Neoplastico

Il trattamento in genere è la toracentesi, cioè l'aspirazione con un ago del liquido pleurico, ma se questo torna a formarsi in modo significativo le due possibilità sono il posizionamento di un drenaggio percutaneo a dimora che viene lasciato e che gestiscono i familiari oppure un intervento chirurgico che si chiama pleurodesi con talco: il talco è una sostanza irritante e quando viene spruzzato contro la pleura si crea un'infiammazione molto intensa che porta alla sinfisi dei foglietti pleurici parietale e viscerale, quindi all'eliminazione del cavo pleurico che ritarda la formazione del versamento; la condizione necessaria perché questo intervento funzioni è che non ci sia liquido, altrimenti i foglietti non vengono a contatto e la sinfisi non si forma.

Domanda Studente: Pleurodesi e Respirazione

Domanda di uno studente: ma la pleurodesi non rende più difficile la respirazione? Risposta: no perché il muscolo inspiratorio più importante è il diaframma, che non risente del fatto che i foglietti pleurici siano attaccati o meno; invece il liquido del versamento comprime il polmone e impedisce la sua espansione. Inoltre la pressione negativa del cavo pleurico ha un ruolo relativo nella respirazione, i muscoli inspiratori sono la componente più importante della meccanica ventilatoria.

Riespansione Polmonare

La chiave perché tutte queste procedure funzionino è che il polmone si riespanda. Nel momento in cui abbiamo broncogramma aereo (puntini bianchi nell'ecografia, non sono altro che aria, slide sx) possiamo essere certi che il polmone si riespanda una volta drenato il liquido; in quest'altro(slide dx) caso come questo in cui si ha un polmone sano con un'enorme massa tumorale, anche togliendo il liquido pleurico il paziente non avrà nessun beneficio perché la massa ostruisce completamente i bronchi che portano l'aria al lobo inferiore, quindi quella parte di polmone non si riespanderebbe perché l'aria non arriverebbe. Al contrario nel caso precedente si vede che i bronchi sono pervi, quindi togliendo il liquido il polmone si riespanderà. pag. 4