Linee guida e percorsi assistenziali nel contesto sanitario

Linee guida e percorsi assistenziali

Linee guida (LG) e percorsi assistenziali (PA) sono strumenti di governo clinico, necessari per definire gli standard assistenziali e verificare l'appropriatezza dell'assistenza erogata. Nelle organizzazioni sanitarie, termini dal significato diverso vengono spesso utilizzati come sinonimi, ostacolando la condivisione di un linguaggio comune ed esponendo i professionisti a potenziali rischi medico-legali.

Definizione di Linea Guida

1. Linea Guida Secondo la definizione dell'Institute of Medicine le LG sono "raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti [e manager, NdA] nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche". Negli ultimi 10 anni, la qualità delle LG prodotte da agenzie governative e da società scientifiche, è progressivamente migliorata in tutte le dimensioni previste dallo strumento AGREE: obiettivi, coinvolgimento delle parti in causa, rigore metodologico, chiarezza, applicabilità, indipendenza editoriale. Anche per tale ragione, un'azienda sanitaria non ha la mission di produrre LG - progetto utopistico per risorse, competenze e tempo - ma quella di implementare e verificare l'impatto dei percorsi assistenziali (PA), previa ricerca, valutazione critica, selezione di una LG di riferimento e suo adattamento locale.

Il Percorso Assistenziale

1. Percorso Assistenziale Sinonimi: percorso (o profilo) di cura, percorso diagnostico-terapeutico, percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale (PDTA). Costituisce lo strumento finalizzato all'implementazione delle LG e risulta dall'integrazione di due componenti: le raccomandazioni cliniche della LG di riferimento e gli elementi di contesto locale (CL) in grado di condizionarne l'applicazione. Con una semplice formula: PA = LG + CL Infatti, in ciascuna realtà assistenziale esistono ostacoli di varia natura (strutturali, tecnologici, organizzativi, professionali, socio-culturali, geografico-ambientali, normativi) che impediscono l'applicazione di una o più raccomandazioni delle LG. Pertanto, nella fase di adattamento della LG, previa analisi del contesto locale e identificazione degli ostacoli, i professionistidevono verificare con la direzione aziendale la possibilità di rimuoverli. Se questo non è possibile, la specifica raccomandazione deve essere modificata nel PA, per non aumentare il rischio clinico dei pazienti e quello medico-legale di professionisti e organizzazione sanitaria.

Il Processo Assistenziale

1. Processo Rappresenta l'unità elementare del PA, costituito da diversi processi assistenziali che, in relazione al numero di strutture e professionisti coinvolti, possono essere molto semplici o estremamente complessi. In ciascun PA, dopo aver definito il punto di ingresso (IN) e il punto di uscita (OUT) del paziente, è necessario identificare le varie fasi del processo. In altri termini, bisogna sempre considerare non solo gli aspetti clinici ma anche quelli organizzativi, condizionati da numerose variabili che caratterizzano le diverse realtà assistenziali. Pertanto, se le LG raccomandano quali interventi sanitari (what) dovrebbero essere prescritti a specifiche categorie di pazienti, un PA deve definire per ciascuna fase del processo assistenziale:
   • Who: i professionisti responsabili.
   • Where: i diversi setting in cui viene erogato.
   • When: le tempistiche cliniche e organizzative.
   • How: la descrizione delle procedure operative.
   Le singole fasi del processo vengono considerate appropriate o inappropriate, in relazione al grado di aderenza alle raccomandazioni cliniche delle LG: il tasso di appropriatezza degli interventi sanitari viene misurato attraverso gli indicatori di processo.

La Procedura e la Competenza Professionale

1. Procedura Sinomino: istruzione operativa. Definisce la sequenza di azioni tecnico-operative eseguite dal professionista e rappresenta l'unità elementare del processo assistenziale, nel quale vengono erogate un numero variabile di procedure. In un PA le procedure possono essere molto semplici (es. radiografia del torace) o particolarmente complesse (es. biopsia chirurgica). In genere, la complessità della procedura è direttamente correlata all'incremento del rischio clinico per i pazienti. La conformità delle singole procedure dovrebbe essere definita dagli standard di competence professionale (in particolare le skills), che rappresentano il "buco nero" della qualità assistenziale. In Italia infatti, a differenza di altri paesi, non esiste una collaborazione strutturata tra sistema sanitario, università, scuole di specializzazione e società scientifiche in grado di definire e implementare criteri di training e accreditamento professionale per misurare le dimensioni della competence. Citando un raro esempio virtuoso, i requisiti specifici per l'accreditamento delle strutture sanitarie in Emilia Romagna prevedono che per ciascuna procedura il professionista possa avere un differente livello di competence:
   • Livello I. Necessita di training.
   • Livello II. Può eseguire la procedura solo sotto supervisione.
   • Livello III. Può eseguire la procedura in autonomia.
   • Livello IV. Può effettuare supervisione.

Il Protocollo e il Governo Clinico

1. Protocollo Può identificare un PA, un processo, un procedura. Nell'interpretazione giuridica, il contenuto di un protocollo è vincolante (mandatory) per i professionisti; in altre parole, se le LG forniscono raccomandazioni cliniche, flessibili per definizione, il termine protocollo implica, senza precisarlo, che deve essere applicato a tutti i pazienti, esponendo il professionista e l'organizzazione a potenziali rischi medico-legali se questo non avviene. Pertanto, "protocollo" dovrebbe essere utilizzato solo se viene condiviso l'obbligo di applicarne i contenuti a tutti i pazienti (target 100%).

Per "Governo clinico" si intende un approccio integrato tra vari elementi che concorrono allo sviluppo del SSN, che pone al centro della programmazione e gestione dei servizi sanitari i bisogni dei cittadini e valorizza nel contempo il ruolo e la responsabilità degli operatori sanitari. Per assicurare la qualità e la sicurezza delle prestazioni, i migliori risultati possibili in salute e l'uso efficiente delle risorse, vengono impiegate metodologie e strumenti quali le Linee guida ed i profili di assistenza basati su prove di efficacia, la gestione del rischio clinico, i sistemi informativi costruiti a partire dalla cartella clinica integrata informatizzata, la valorizzazione del personale e la relativa formazione, la integrazione disciplinare e multiprofessionale, la valutazione sistematica delle performance per introdurre innovazioni appropriate con il coinvolgimento di tutti i soggetti, compresi i volontari e la comunità. Inoltre, il Governo clinico si fonda su:

• accesso alle cure sicure e di qualità;
• uniforme erogazione dei Livelli essenziali di assistenza (LEA);
• individuazione dei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali;
• centralità del paziente;
• continuità della assistenza nell'arco delle 24 ore e sette giorni su sette,
• formazione e aggiornamento dei professionisti sanitari.

L'efficacia delle Checklist: il caso Provonost

1. Checklist Nel 2001, un'intensivista di nome Peter Provonost del John's Hopkins Hospital decise di far ricorso ad una Checklist per ridurre le infezioni da cateteri vascolari. Non una checklist che coprisse tutto, ma una che risolvesse un solo problema dunque. Su un semplice foglio di carta tracciò dei passi da compiere per evitare questo tipo di infezioni:
   1. Ricordarsi di lavare le mani;
   2. Disinfettare la pelle del paziente;
   3. Coprire il paziente con un telo sterile;
   4. Indossare maschera, guanti e camici sterili;
   5. Coprire la ferita (ossia il punto d'introduzione del catetere vascolare) con una garza sterile.
   Controllare, controllare, controllare, controllare e controllare ancora. Sembrava così stupido creare una Checklist per richiamare alla memoria questi semplici cinque passi. Eppure, Provonost chiese alle infermiere che lavoravano con lui in Terapia intensiva di osservare i medici per un mese e di registrare quanto spesso, questi ultimi completavano ogni singolo passaggio. Ebbene il risultato fu sorprendente. In più di un terzo delle procedure eseguite era stato saltato almeno un passaggio. Il mese successivo il Dott. Provonost e la sua squadra avevano convinto l'amministrazione dell'ospedale ad autorizzare gli infermieri a fermare i medici che saltavano una delle fasi previste dalla checklist. In più sempre agli infermieriaffidò il compito di ricordare ai medici quando era il momento di rimuovere le linee centrali perché non rimanessero in sede più del dovuto. Tutto questo come è facilmente intuibile ha rappresentato una vera rivoluzione. Provonost ed i suoi colleghi hanno monitorato il lavoro dell'equipe per un anno ed i risultati sono stati così impressionanti tanto da sorprendere lo stesso Provonost. Il tasso di infezioni da catetere vascolare era passato dall'11% allo 0%. Così decisero di continuare il monitoraggio per altri quindici mesi, nei quali furono riscontrati solo due casi di infezioni delle stesse linee vascolari, riscontrando che la checklist aveva impedito quarantatre infezioni e otto morti e fatto risparmiare all'amministrazione ben due milioni di dollari. Provonost ed i suoi colleghi misero a punto altre checklist per la Terapia intensiva. I ricercatori hanno scoperto che medici ed infermieri, utilizzando queste checklist avevano migliorato la qualità delle cure e fatto si che i tempi dei ricoveri in Terapia intensiva si fossero dimezzati. Provonost certamente non è stato il primo ad utilizzare le checklist, ma certamente è stato il primo a riconoscere e a sfruttare l'ampiezza delle ricadute dell'uso delle stesse nel salvare delle vite umane. Nel 2003, the Michigan Health and Hospital Association, chiese a Provonost di poter sperimentare tre delle sue checklist nelle terapie intensive di questo Stato e di farsi carico di coinvolgere quante più strutture possibili e di valutare la loro efficacia, anche in contesti così diversi da quelli di provenienza del Dott. Provonost. Ebbene, nonostante le difficoltà dovute all'esiguità del personale medico ed infermieristico, ai fondi scarsi messi a disposizione, Provonost riuscì a coinvolgere anche i dirigenti delle strutture in questo piano di applicazione delle checklist, che riluttanti in un primo momento, furono cruciali nel risolvere delle problematiche di tipo organizzativo. Provonost aveva visto ad esempio che il sapone a base di clorexidina mancava in un terzo delle Terapie intensive del Michigan, problema risolto proprio grazie al personale amministrativo coinvolto. Nel Dicembre 2006 furono pubblicati i risultati dell'iniziativa, ribattezzata The Keystone ICU project, il tasso di infezioni nelle Terapie intensive nello stato del Michigan era sceso del 66%, solo nei primi diciotto mesi erano stati risparmiati cento settantacinque milioni di dollari e più di millecinquecento vite. I successi sono stati sostenuti negli anni successivi e tutto ciò grazie a delle banali checklist.