Malattie del Pericardio: pericardite, versamento e miocardite

CARDIOLOGIA

MALATTIE DEL PERICARDIO

LEZ 10-11 del 19/11/21 DEFINIZIONE: Il sacco pericardico avvolge quasi completamente il cuore fino alla base dei grossi vasi. E' una membrana costituita da due foglietti, uno esterno detto pericardio parietale e uno interno detto pericardio viscerale. Tra i due foglietti è presente una minima quantità di liquido (15-50 ml) che origina da ultrafiltrazione del plasma ed ha funzione lubrificante.

FUNZIONI DEL PERICARDIO

• Limitare il volume cardiaco: è una membrana poco estensibile e poco adattabile a brusche variazioni di volume
• Mantenere fissa la posizione del cuore nel torace: è saldamente fissato alle strutture adiacenti
• Agire come difesa contro le infiammazioni delle strutture vicine

PATOLOGIE DEL PERICARDIO

• Pericardite acuta (infettiva, infiammatoria)
• Pericardite cronica (> 3 mesi, recidivante)
• Versamento pericardico
• Tamponamento cardiaco
• Pericardite costrittiva

CAUSE DI PERICARDITE

DEFINIZIONE: infiammazione del foglietto pericardico che può avere diverse cause:

• Idiopatiche (causa non determinata )
• Infezioni virali (v.influenzali), batteriche( pneumococco) , micotiche
• Tubercolosi
• Neoplasie ( polmone,linfoma, mammario) Malattie autoimmuni (lupus,a.reumatoide)
• M. infiammatorie (sarcoidosi, amiloidosi) . Trauma (trauma toracico, chirurgia toracica, in corso di procedure es. PM)
• Post-infartuale (epistenocardica, Sy di Dressler)
• Associate a miocardite
• In corso di disordini metabolici (ipotiroidismo, insuff renale)

SINTOMI-DIAGNOSI-TERAPIA

• Sintomi: dolore toracico. Il quale può essere confuso con quello dell'infarto (variabile con il respiro, si riduce in posizione eretta ), febbre, astenia. Il dolore toracico legato a pericardite si allevia mettendo seduto il paziente, mentre il dolore toracico legato a un problema coronarico (infarto), non si risolve così facilmente.
• Esame obiettivo: sfregamenti pericardici nelle forme lievi. Turgore giugulare , epatomegalia, edemi declivi se associato versamento pericardico abbondante.
• Esami di laboratorio con valori alti nella: VES, PRC, globuli bianchi
• ECG: sopraslivellamento diffuso del tratto ST che si presenta con una punta rivolta vero l'alto (a differenza del tratto st dello STEMI, che è concavo verso l'alto). Ridotti voltaggi quando il versamento è abbondante: alti liquidi corrispondono alti voltaggi.
• Rx torace: aspetto a fiasco del cuore se il versamento è abbondante
• Ecocardiogramma: è l'esame più sensibile e specifico ispessimento dei foglietti pericardici, incremento del liquido pericardico (versamento lieve, moderato,severo).
• Terapia: ac.acetilsalicilico ad alte dosi (2 g ), ibuprofene, colchicina, cortisone

PERICARDITE ASSOCIATA AD IMA

• Precoce: epistenocardica Nel 5-20% degli IMA in fase acuta, quando c'è stata necrosi a tutto spessore. Dolore toracico e sfregamenti di breve durata
• Tardiva: sindrome di Dressler Una o più settimane dopo un IMA (0.5-5%) : sono presenti febbre, dolore toracico, leucocitosi, talora si associa una pleurite . E' secondaria ad una reazione di tipo autoimmune al danno miocardico: Richiede l'uso di cortisonici.

VERSAMENTO PERICARDICO

DEFINIZIONE: un aumento del liquido pericardico (> 50ml). Si evidenzia all'ecocardiogramma attraverso la separazione dei foglietti pericardici(pericardio parietale-pericardio viscerale

• Lieve: separazione tra i foglietti < 1 cm
• Moderato: separazione 1-2 cm
• Severo: > 2 cm

VERSAMENTO PERICARDICO ECOGRAFIA

Spazio ecoprivo sistolico tra i foglietti: non si considera patologico. Valutazione quantitativa del versamento: spazio ecoprivo circonferenzale versamento = 300 cc spazio ecoprivo diastolico > 10 mm spazio ecoprivo diastolico > 20 mm versamento =700 cc versamento = 500 cc Se il liquido pericardico aumenta provocherà una compressione del cuore, il quale non riesce più ad avere una diastole adeguata. Il ventricolo che più patirà la compressione, sarà quello destro, perché ha una parete miocardica meno spessa. TAMPONAMENTO CARDIACO: collasso del ventricolo destro. Vediamo l'immagine di un ecocardiogramma. Si nota superiormente il fegato, sottostante il versamento pericardico che comprime le cavità cardiache, soprattutto il V.D. La cavità del ventricolo destro si è molto ristretta, il ventricolo destro è collassato. 08:52:15 Fegato 27H2 240mm Versamento pericardico 3V2c H3.5MHZ CUORE GENERALE Camere destre 65dB $1/-2/1/ 4 Guad= 20dB A= Memo in corso Camere sinistre

TAMPONAMENTO CARDIACO

• Quando l'entità del versamento che riempie la cavità pericardica esercita una pressione che comprime il cuore e ne impedisce il riempimento diastolico delle camere cardiache
• Si può verificare in presenza anche di piccole quantità di versamento. Quando si forma in modo rapido, brusco, si può verificare una rottura di cuore in corso di IMA, perforazione coronarica durante procedure sulle coronarie (coronarografia, angioplastica , rotablator), dissezione aortica rapida compromissione emodinamica (shock).
• Si può verificare quando il versamento progredito in modo lento (neoplasie, forme virali, uremiche) raggiunge volumi rilevanti ( > 1-2lt) oltre la capacità di distensione del sacco pericardico

Sintomi

• Sintomi: può esserci dolore toracico ma soprattutto dispnea. Nelle forme acute shock cardiogeno: PA< 80 mmHg, sensorio obnubilato diuresi scarsa/assente , Fc elevata.
• Esame obiettivo: turgore giugulare, "polso paradosso" con riduzione della PA e del polso durante l'inspirazione.

NB: il turgore giugulare è sempre segno di SCOMPENSO DESTRO (le cavità destre stanno soffrendo). I motivi della comparsa di turgore giugulare sono:

• Embolia polmonare
• Scompenso Destro
• Pericardite importante

DIAGNOSI

• ECG: ridotti voltaggi , alternanza elettrica
• Rx torace: aspetto a fiasco del cuore se il versamento è abbondante
• Ecocardiogramma: quantifica il versamento e permette di valutare la compressione/schiacciamento del ventricolo dx e dell'atrio dx (tamponamento)

TERAPIA

Evacuazione del liquido pericardico con la tecnica della Pericardiocentesi (cardiologo) o della Finestra pericardica ( cardiochirurgo) + terapia medica di supporto con soluzione fisiologica o plasma ex pander. Citologia e batteriologica sul liquido pericardico NB: Se il liquido che aspiriamo contiene tracce ematiche significa che ce un'origine neoplastica. Il colore dell'essudato, normalmente è giallo canarino, se il versamento (pericardico o pleurico), ha un colore ematico, non è mai un bel segno, perché presuppone un'origine neoplastica.

Miocardite e miopericardite

• Cause: virali, batteriche, m. autoimmuni, farmaci
• Sintomi: dolore toracico come nell'IMA
• ECG: onde T negative, aritmie
• Esami di laboratorio: aumento degli enzimi di necrosi/danno miocardico (CK-MB ,troponina)
• Ecocardiogramma: alterazioni cinetiche, talora associati segni di pericardite
• Possono complicarsi con scompenso quando vi è compromissione della funzione miocardica ed evolvere in un quadro di cardiomiopatia dilatativa (reazione autoimmune)
• Terapia di supporto al compenso

NB: la risonanza magnetica nelle miocarditi e miopericarditi è importante perché ci permette di vedere lo stato infiammatorio del paziente.

DIAGNOSTICA CARDIOVASCOLARE

• ECG
• Rx torace
• Ecocardiogramma
• Eco-stress
• Test ergometrico
• ECG dinamico sec. Holter: è una registrazione continua elettrocardiogra da 24 a 72 ore.
• Scintigrafia miocardica
• RMN e TC cardiaca
• Coronarografia

RADIOGRAFIA DEL CUORE

Questa è una radiografia del torace Coracoid Truches Clavicle 2 SVC LBV SYC Right "Knob " of aortic arch LCA pulmonary artery RA AV. PÅ LPA RCA LAD 5 P 0 LCX pulmonary artery artery HIS D 6 RA -PDA Right. MY ANM pulmonary art. (lower lobe) -L 7 Right border of heart TY O RY Breast shadow Diaphragm Inferior vena cava Apex of heart Stomach bubble

ECOCARDIOGRAFIA

L'ecocardiografia è una tecnica diagnostica non invasiva che utilizza ustioni per la visualizzazione in tempo reale dell'anatomia, morfologia e movimento delle strutture cardiache. Cosa può dire l'ecocardiogramma:

• Dimensioni cavità cardiache
• Massa ventricolare sx: ipertrofie.
• Frazione di eiezione e FS ventr.sx.
• Funzione ventricolare dx
• Funzione atriale sx
• Funzione diastolica Ao PA .LCx Ao Left D Right. pulmonary LA AV RCA ÅB LY ANT

VANTAGGI

• Non doloroso
• Poco costoso
• Semplice

LIMITI

• Operatore dipendente
• Scarsa trasmissione degli ultrasuoni attraverso strutture ossee o ripiene di aria.

Come va eseguito l'eco cardio? - Il paziente deve essere sempre posizionato in decubito laterale sinistro.

ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS

Ecocardiografia che viene eseguita sotto stress farmacologico Punti di forza:

• maggiore sensibilità e specificità rispetto al test ECG da sforzo.
• superiore valore prognostico rispetto a ECG da sforzo (infatti anche in presenza di test ECG da sforzo positivo, l'ecocardiogramma da stress negativo predice un basso rischio di eventi coronarici).
• superiore sensibilità durante l'esercizio o con dobutamina, rispetto all'utilizzo di altri agenti vasodilatanti
• consente di valutare altre anomalie cardiache strutturali, tra le quali la malattia delle valvole cardiache
• assenza di radiazioni

Punti di debolezza

• inferiore sensibilità nell'identificazione della malattia di un singolo vaso o di una stenosi moderata
• impossibilità di visualizzare l'intero ventricolo sinistro in una singola finestra in alcuni gruppi di pazienti
• la valutazione delle immagini dipende dall'operatore
• è una valutazione principalmente qualitativa, piuttosto che quantitativa
• una finestra acustica inadeguata in alcuni gruppi di pazienti limita la sensibilità e la specificità del test (ad es., pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica)

Preparazione al test ergometrico

Il test ergometrico è un test da sforzo cardiaco. Questo test è un esame di tipo diagnostico utilizzato in radiologia per misurare la capacità del cuore di rispondere al segnale da stress. La risposta da stress è indotta dall'esercizio fisico oppure da una stimolazione farmacologica. Preparazione:

• Anamnesi: motivo del test
• Consenso informato
• Misurazione della PA a riposo
• Depilare torace e zone degli elettrodi
• ECG a 12 derivazioni in clinostatismo
• Registrazione in ortostatismo
• Start con misurazione PA ed ECG ogni 3 minuti: ogni tre minuti va fatta la registrazione elettrocardiogramisurata pressione e FC.
• Stop con la misurazione PA ed ECG nel 1º minuto del recupero, nel 3ºminuto del recupero, infine nel 5º minuto di recupero.

Indicazioni al test ergometrico

• Valutazione di un dolore toracico sospetto per angina
• Valutazione di aritmie
• Dopo IMA o rivascolarizzazione: ormai non si effettua più di routine
• Performance nello scompenso cardiaco
• Valutazione nella cardiomiopatia ipertrofica

Controindicazioni al test

• Angina instabile o IMA nelle 48 ore precedenti
• Ipertensione arteriosa grave
• Stenosi aortica severa
• Scompenso cardiaco acuto
• Aritmie ventricolari maligne non trattate
• BAV avanzato

ECG SECONDO HOLTER

L'ECG secondo Holter è una importante metodica clinica che ci permette la registrazione continua dell'attività elettrica cardiaca per 24-48 ore. NB: Esistono due tipologie di Holter

• ECG SECONDO Holter
• Holter pressorio: per la misurazione della pressione. Apparecchio che viene messo al braccio del paziente e ogni 20 minuti misura la PA.

INDICAZIONI ECG SECONDO HOLTER

• Sintomi (palpitazioni, sincope, vertigini)
• Valutazione intervallo R-R: se ce un paziente con bradicardia sinusale importante.
• Stratificazione prognostica di paziente con o senza sintomi di aritmia.
• Accentramento d'ischemia miocardica in paziente con dolore toracico.
• Diagnosi d'ischemia in pazienti asintomatici.