Patologie renali: malattie cistiche, policistiche e pielonefriti

Malattie Renali Cistiche

Disordini ereditari o acquisite caratterizzati dalla presenza monolaterale o bilaterale, simmetrico o irregolare, nella corticale o nella midollare, di cisti renali a contenuto liquidò o semi solido circondate da un singolo strato di epitelio. Presentano sintomatologia variabile che può andare dall'assenza di sintomi all'insufficienza renale cronica e terminale: i sintomi tipici comprendono il dolore che può complicarsi con febbre e brividi. Possono essere piccole se insorgono vicino l'ilo (cisti parapielica) oppure grandi sorgono verso l'esterno (cisti esofitiche).

Patogenesi delle Cisti Renali

aumento della proliferazione delle cellule tubulari con produzione di liquido cistico; Alterazioni anatomiche della MB del tubulo; Nelle forme congenite esiste un'alterazione della maturazione delle cellule tubulari

Approccio Diagnostico delle Cisti Renali

• accurata anamnesi familiare
• valutazione albero genealogico
• prescrivere tutti i familiari un'ecografia
• presenza di cisti in altri organi
• all'eo eseguire il controllo della pressione arteriosa
• esami di laboratorio per valutare funzioni renale, urinocoltura, elettroliti sierici
• urografia e TC
• controllo delle infezioni

Malattia Policistica Renale

2 forme:

• autosomica dominante che progredisce verso CKD in decenni, in cui i reni sono ingranditi;
• autosomica recessiva che esita in insufficienza renale già dall'infanzia: reni ingranditi e le cisti sono a distribuzione radiale verso la corticale

Malattia Policistica Autosomica Dominante

Formazioni cistiche in più organi con coinvolgimento bilaterale dei reni e presenza di anomalie nel sistema cardiovascolare. L'aumento di volume delle cisti causa distruzione dle parenchima renale circostante. Le mutazioni sono principalmente a carico di:

• PDK1 sul braccio corto del cromosoma 16 (codifica per policistina 1, una proteina transmembrana a funzione recettoriale)
• Pdk2 sul braccio lungo del cromosoma 4 (codificante per policistina 2, un canale ionico, regola il passaggio di liquidi).

Entrambe espresse sulla superficie luminale delle cellule tubulari, sulla superficie laterale delle giunzioni aderenti e sulla superficie basale dei complessi di adesione focale, che formerebbero un complesso deputato all'ancoraggio delle cellule alla ECM. Un ancoraggio anomalo determinerebbe un cambiamento della loro forma e della loro sensibilità ai fattori di crescita

Anatomia Patologica della Malattia Policistica

microscopicamente i reni sono aumentati di volume e hanno una superficie irregolare; Le cisti sono rivestite da epitelio cubico mentre il parenchima circostante è fibrotico.

Clinica della Malattia Policistica

estremamente variabile, i sintomi comprendono:

• dolore al fianco di tipo gravativo dovuto ad un aumento di peso del rene;
• Ipertensione arteriosa;
• Ematuria macroscopica e microscopica;
• Infezioni delle vie urinarie con un coinvolgimento perlopiù per via ascendente ed è da sospettare quando è presente febbre.

Complicanze della Malattia Policistica

• nefrolitiasi con calcoli a base di ac. Urico
• CKD
• manifestazioni in altri organi come
• malattia diverticolare colica

Diagnosi della Malattia Policistica

ecografia e TC: rilevano la presenza di reni aumentati di volume e caratterizzati da numerose cisti, di dimensioni diverse, ripiene di liquido;

• l'ecografia è il test di screening di prima scelta perché di rapida esecuzione, non invasiva, poco costosa, può essere effettuata anche in corso di insufficienza renale e può rilevare cisti in altri organi;
• si ricorre alla TC - che permette di rilevare cisti molto piccole - sono nel caso in cui l'ecografia non sia stata risolutiva, mentre per la visualizzazione di eventuali aneurismi intracranici si ricorre all'angio-RM

Criteri Ecografici per la Malattia Policistica

• < 30 anni: almeno 2 cisti unilaterali o bilaterali:
• 30-59 anni: almeno 2 cisti in ciascun rene;
• 60 anni: almeno 4 cisti in ciascun rene.

Terapia della Malattia Policistica

• rallentamento progressione del danno (controllando l'ipertensione con sartani, assunzione di Stati che influenzano la produzione di ammine vasoattive, contro delle infezioni urinarie)
• terapia analgesica
• terapia chirurgica, aspirazione cutanea delle cisti in caso di fenomeni ostruttivi; in caso di ematuria può essere attuata all'embolizzazione percutanea dell'arteria sanguinante.

Rene Policistico

Una delle cause più frequenti di massa addominale nel neonato legata ad un anomalo sviluppo del parenchima renale. La patogenesi è legata all'alterazione del tubulo collettore. Il normale parenchima è sostituito da cisti e tessuto fibroso, il rene risulta ingrandito con un aspetto a grappolo d'uva, uretere atresico, per cui di fatto il rene non è funzionante. Le forme bilaterali sono incompatibili con la vita. Non è ereditaria ma congenita e spesso si associa ad altre anomalie di sviluppo, si distingue dalla malattia renale policistica autosomica dominante in quanto quest'ultima si presenta sporadicamente e inoltre le cisti sono più grandi e mostrano una variabilità maggiore. La diagnosi si attua con l'ecografia indicata dopo dopo un reperto di massa addominale palpabile, mobile e con superficie irregolare. In assenza di complicanze la prognosi è molto buona.

Glomerulonefriti e Sindrome Nefrosica

Patogenesi della Sindrome Nefrosica

La patogenesi della sindrome nefrosica può essere dovuta a:

• alterata distribuzione delle cariche elettriche
• Alterazione anatomica dei pori
• Presenza di fattore plasmatico (glomerulo sclerosi focale) che riduce la permeabilità selettiva

Trattamento della Sindrome Nefrosica

Trattamento con prednisone 1mg/Kg/die per 4 sett. Se la risposta è positiva si sospende, altrimenti si continua per 12 mesi a dose dimezzata. GLM cortico sensibile: la proteinuria regredisce in 8-12 sett GLM cortico-dipendente: si ha ricaduta dopo 2sett dalla sospensione GLM cortico-resistente: si usano immunosoppressori

Glomerulosclerosi Focale Segmentaria (GSFS)

Caratteristiche Istologiche della GSFS

• AI ME: ispessimento, slaminamento, distruzione della MB dove c'è sclerosi. Invece, dove non c'è sclerosi: scomparsa dei pedicelli per fusione tra loro
• Al MO: sclerosi mesangiale a distribuzione focale e segmentaria nelle porzioni periferiche dei glomeruli iuxtamidollari della corticale (accumulo acellulare con adesione capsula di Bowman). Iperplasia compensative nelle aree dove non c'è sclerosi

Varianti Istologiche della GSFS

• tip lesion: i segmenti sclerotici sono localizzati sul versante tubulare, con diffuso appiattimento dei pedicelli
• Peri-ilare: si verificano una dilatazione riflessa dell'arteriola afferente e un incremento della pressione di filtrazione nella porzione terminale del letto capillare glomerulare, che possono favorire il sviluppo di segmenti sclerotici nel polo vascolare
• Cellulare: ipercellularità endocapillare focale e segmentale, che include cellule schiumose, leucociti infiltrati e depositi di materiale ialino. Si associa spesso iperplasia delle cellule epiteliali viscerali
• Collapsing: è presente almeno un glomerulo con collasso segmentale o globale ed iperplasia epiteliale. Nonostante essa sia comune anche alla variante cellulare, la collapsing FSGS si distingue da quest'ultima per la mancanza di ipercellularità endocapillare. Si associa una marcata componente flogistica tubulo-interstiziale, che può variare dall'edema a segni di danno cronico come atrofia tubulare e fibrosi interstiziale. Al ME si nota la progressiva scomparsa dei processi podocitari, anche a livello di glomeruli non ancora collassati.
• Not-otherwise-specified (NOS): è una forma non ascrivibile a nessun'altra categoria istologica. È caratterizzata dalla ialinosi, e dall'accumulo di MEC, che occlude i capillari glomerulari, formando solidificazioni segmentali. A livello delle aree sclerotiche, sono sovente presenti depositi di IgM. Sono possibili adesioni flocculo-capsulari ma nei segmenti non sclerotici i podociti non presentano l'ipertrofia.

Nefriti Tubulo-Interstiziali

Definizione delle Nefropatie Tubulo-Interstiziali

Le nefropatie tubulo-interstiziali possono essere definite:

1. Primitive: l'infiammazione è limitata ai tubulo e non coinvolge, se non minimamente, glomeruli ed i vasi;
2. Secondarie: l'infiammazione tubulo-interstiziale consegue ad una patologia primitivamente glomerulare o vascolare.
3. Acute: esordio improvviso con rapido declino dela funzione renale. Istologicamente caratterizzate da edema interstiziale, infiltrazione di polimorfonucleati.
4. Croniche: esordio protratto e lento declino della funzione renale. Istologicamente caraterizzate da fibrosi interstiziale ed infiltrazione di cellule mononucleate.
5. Infettive: l'infiammazione tubulo interstiziale è associata alla presenza di microrganismi vivi;
6. Idiopatiche: l'infiammazione tubulo-interstiziale non riconosce una causa precisa;
7. l'infiammazione tubulo interstiziale deriva dagli effetti di un' infiammazione sistemica, li rene è sterile, non ci sono microrganismi vivi a cui imputare l'avvio dela risposta infiammatoria.

Clinica della Nefropatia Tubulo-Interstiziale Acuta

Storia di ipersensibilità ai farmaci o recente infezione o asunzione di antibiotici;

• Febbre;
• Ipertensione di entità variabile:
• Aumento della creatinina;
• Reni di dimensioni normali o aumentati:
• Ematuria e lieve proteinuria (< 1g/), quest'ultima conseguente all'alterato riassorbimento tubulare in presenza di una normale filtrazione glomerulare e, quindi, non vi sono proteine ad alto PM, albumina basa < ( 20%), prevalenza del microglobuline.
• Cristalli WBC nelle urine.

Pielonefrite Acuta

Definizione di Pielonefrite Acuta

Infezione localizzata nel rene, speso monolaterale, che coinvolge il sistema pielo- caliceale ed il parenchima.

Epidemiologia della Pielonefrite Acuta

È più colpito li sesso femminile per fattori predisponenti quali:

• Brevità dell'uretra
• Posizione del meato uretrale esterno, posto anteriormente alla vagina e ricoperto dalle piccole labbra

Per quanto riguarda le donne in gravidanza: il 4-10% ha una batteriuria asintomatica che - se non trattata- nel 60% dei casi può evolvere in cistite e pielonefrite acuta Dipende da:

• Diminuzione dell'attività peristaltica dell'uretere distale per ipotonia muscolare legata all'aumentata produzione di progesterone;
• Comparsa di reflusso vescico-ureterale per compressione da parte dell'utero gravido;
• Ridotto potere antibatterico delle urine per proteinuria e glicosuria.

Clinica della Pielonefrite Acuta

caratterizzata da:

• Urino coltura positiva;
• Sintomi generali: malessere generalizzato, brividi, febbre di tipo settico (intermitente), cefalea, nausea e vomito.
• Sintomi locali: dolori lombari (spesso irradiato lungo il decorso dell'uretere omolaterale o verso l'addome, con positività al segno di Giordano), disuria, stranguria, tenesmo, polachiuria, macro-ematuria
• Dolorabilità in sede paravertebrale.

Pielonefrite Cronica

Definizione di Pielonefrite Cronica

patologia infiammatoria cronica interessante il sistema pielo-caliceale del parenchima renale con prevalente fibrosi che induce una progresiva retrazione cicatriziale focale del parenchima con deformazione dei calici sottostanti. Può essere classificata in:

• Secondaria ad infezioni batteriche recidivanti per una predisposizione anatomica (reflusso vescico-ureterale, etc.) o patologie ostruttive (calcoli, IPB) o per patologie del parenchima renale congenite o acquisite (ipoplasia renale, diabete, nefroangiosclerosi); è la forma più frequente
• Complicanza di episodi recidivanti di pielonefrite acuta
• Forme idiopatiche

Istologia della Pielonefrite Cronica

I reni sono di dimensioni ridotte per la retrazione cicatriziale, sono documentabili fibrosi di un infiltrato infiammatorio cronico. All'interno del lume è presente una precipitazione di materiale proteico che conferisce un aspetto simil-tiroideo.

Diagnosi della Pielonefrite Cronica

L'esame urologico che permette una diagnosi accurata è l'urografia, anche perché permette di evidenziare la presenza di fattori predisponenti

Reflusso Vescico-Ureterale Primitivo

È un'anomalia congenita che costituisce la più frequente causa di pielonefrite cronica ed insufficienza renale cronica nel bambino.