Neoplasie renali, calcolosi e colica renale: diagnosi e trattamenti

NEOPLASIE RENALI

• 3º tumore urologico più presente, nei maschi più frequente che nelle femmine

I fattori di rischio: fumo di sigaretta, emodialisi, esposizione e sostanze chimiche, obesità, dieta iperproteica. Esistono anche delle forme ereditarie per cui può insorgere questa malattia: neoplasia renale familiare, sindrome di Von Hippel Lindau (autosomica dominante -- > trasmessa dai cromosomi non sessuali).

• la maggior parte dei tumori viene diagnosticata incidentalmente. I sintomi più frequenti: ematuria e dolore lombare. L'ecografia ha migliorato la diagnosi precoce, con conseguente incremento del riscontro di tumori di piccole dimensioni e di basso stadio.

CLASSIFICAZIONE dei tumori renali

tumori primitivi e tumori secondari.

• tumori primitivi si suddividono in mesenchimali (sarcoma e angiomiolipoma) ed epiteliali (oncocitoma e carcinoma a cellule renali).
• tumori secondari : metastatici.

Attraverso l'esame istologico è più frequente riscontrare la forma maligna, in particolare il carcinoma a cellule chiare. Le forme benigne più frequenti: angiomiolipoma, adenoma papillare e oncocitoma.

• ANGIOMIOLIPOMA: tumore mesenchimale benigno. Il 60% dei casi si manifesta in forma sintomatica con dolore, massa palpabile ed ematuria. La terapia consiste in follow-up se il diametro della massa è <1 cm e asintomatico, oppure chirurgica (conservativa, raramente radicale).
• CARCINOMA A CELLULE CHIARE: istotipo più frequente. Origina dalle cellule del tubulo prossimale, ha un aspetto tondeggiante, di diametro variabile, struttura disomogenea con aree emorragiche/necrotiche. La PROGNOSI: sono più frequenti le metastasi a distanza.
• CARCINOMA PAPILLARE: secondo istotipo più frequente, spesso multifocale o bilaterale. Cellule cuboidi o colonnari formano strutture papillari con asse fibrovascolare. Si possono riscontrare due entità morfologiche: tipo 1 (prognosi migliore), tipo 2 (prognosi peggiore). La PROGNOSI: metastatizza più facilmente ai linfonodi.
• CARCINOMA A RENALE CROMOFOBO: 5% dei casi. Le cellule originano da quelle intercalate dei dotti collettori. Istogenesi uguale all'oncocitoma ma diverso profilo immunofenotipico. La PROGNOSI: lievemente migliore.
• ONCOCITOMA: tumore benigno, 5% delle neoplasie renali tubolari, più frequente nell'adulto. Nel 30% dei casi si manifesta con sintomi: ematuria, dolore al fianco e massa palpabile.

N.B carcinoma dei dotti collettori: cattiva prognosi; sarcomi: prognosi peggiore. È molto frequente che il carcinoma renale si trasmetta per via EMATOGENA: vena renale (20-40%); vena cava inferiore; polmone, fegato, ossa, SNC (30%). Altre vie di diffusione: locale, diffusione a distanza, via linfatica. N.B se parliamo della diffusione locale è utile ricordare che è rara, inoltre, la fascia di Gerota rappresenta una barriera naturale.

STADIAZIONE dei tumori renali

T (dimensione del tumore), N (neoplasia estesa ai linfonodi), M (metastasi).

1. T1, N0, M0: Tumore limitato al rene e senza metastasi
2. T2, N0, M0: Tumore più grande ma ancora limitato al rene
3. T3, N0/M0 o T1/T2, N1, M0: Invasione locale e/o metastasi ai linfonodi regionali
4. T4 o M1: Invasione di strutture adiacenti o metastasi a distanza.

GRADING istologico

Il GRADING istologico: si riferisce a quanto le cellule tumorali si discostano dalle cellule normali del rene. Questo parametro è importante per determinare l'aggressività del tumore e può influenzare la prognosi e le opzioni di trattamento.

• grado 1 (G1): le cellule tumorali sono molto simili a quelle normali. Indicano un tumore a bassa aggressività e una crescita lenta.
• grado 2 (G2): Le cellule mostrano alcune caratteristiche anormali. Indicano un tumore moderatamente aggressivo.
• grado 3 (G3): le cellule tumorali sono molto anormali e differenziate. Indicano un tumore ad alta aggressività e una crescita più rapida.
• grado 4 (G4): le cellule sono estremamente anormali e indistinguibili dalle cellule normali. Indicano un tumore altamente aggressivo.

Trattamento delle piccole masse renali

Le piccole masse renali - trattamento: 1/3 delle piccole masse si accrescono rapidamente e necessitano di un trattamento chirurgico. Le biopsia renale (in casi selezionati) può aiutare l'urologo nella scelta del miglior approccio terapeutico. La sorveglianza attiva è una strategia di trattamento basata su un follow up radiologico periodico che non limita la possibilità di trattamento dilazionato per le forme a rapida evoluzione. Per le lesioni >4 cm di diametro (T2-T3) -- > si asporta il rene e il surrene omolaterale con la capsula adiposa e la fascia di Gerota, e dell'uretere fino all'incrocio con i vasi iliaci.

• la NEFROCTOMIA RADICALE è indicata quando le dimensioni della neoplasia sono superiori a 4 cm, in presenza di lesioni centrali e multifocali, sono evidenti le linfadenomegalie.
• un' altra possibilità di trattamento chirurgico è la chirurgia conservativa che garantisce gli stessi risultati della nefroctomia radicale. Le indicazioni possono essere di necessità se il paziente è monorene, presenta insufficienza renale, forme bilaterali e/o multifocali; oppure di elezione se il diametro corrisponde a T1a, è presente una lesione unilaterale e solitaria.

Evoluzione della chirurgia in urologia

L'evoluzione della chirurgia in urologia: open - laparoscopia - chirurgia robotica assistita.

• laparo: dolore minore e minori perdite ematiche rispetto alla chirurgia open, precoce mobilizzazione, ridotti tempi di degenza, outcomes oncologici sovrapponibili alla chirurgia open; i contro sono: ridotti grado di libertà di movimento, lunga learning curve, procedura molto complessa, lunghi tempi di ischemia calda.
• chirurgia robotica: sviluppata come evoluzione della laporoscopia tradizionale, presenta i seguenti vantaggi. 7 gradi di libertà di movimento del polso, assenza di tremore, maggiore confort per l'operatore, minore learning curve rispetto alla laparo, step chirurgici più semplici, tempo di ischemia calda più basso.

NEOPLASIE VESCICALI

• è la nona neoplasia diagnosticata, rappresentano il 40% di tutti i tumori urologici, più frequente nell'uomo che nella donna, età media di insorgenza 60 anni.
• fattori di rischio: fumo di sigaretta, amine aromatiche, infezioni, radioterapia, chemioterapia.
• classificazione: tumori epiteliali, tumori connettivali

Classificazione dei tumori vescicali

I tumori epiteliali si suddividono in: carcinoma a cellule transizionali (il più frequente); carcinoma squamo cellulare, adenocarcinoma, carcinoma anaplastico, papilloma. I tumori connettivali si suddividono in: fibroma/fibrosarcomaa, leiomioma/leiomiosarcoma, neurofibroma.

GRADING delle neoplasie vescicali

GRADING: sistema utilizzato per valutare l'aspetto delle cellule tumorali e la loro somiglianza con le cellule normali.

Grado G1

Caratteristiche: Ben differenziato, somigliante a cellule normali Aggressività: Bassa aggressività, crescita lenta

Grado G2

Caratteristiche: Moderatamente differenziato, alcune anomalie Aggressività: Aggressività intermedia, crescita moderata

Grado G3

Caratteristiche: Poco differenziato, molte anomalie Aggressività: Alta aggressività, crescita rapida

STADIAZIONE TNM delle neoplasie vescicali

Stadio 0

T (Tumore): Carcinoma in situ(Tis) N (Linfonodi): N0 (nessun linfonodocoinvolto) M (Metastasi): M0 (nessuna metastasi)

Stadio I

T (Tumore): T1 (invade la lamina propria) N (Linfonodi): N0 (nessun linfonodo coinvolto) M (Metastasi): M0 (nessuna metastasi)

Stadio II

T (Tumore): T2a (invade la parete muscolare) N (Linfonodi): N0 (nessun linfonodo coinvolto) M (Metastasi): M0 (nessuna metastasi)

Stadio II (seconda parte)

T (Tumore): T2b (invade la parete muscolare) N (Linfonodi): N0 (nessun linfonodo coinvolto) M (Metastasi): M0 (nessuna metastasi)

Stadio III

T (Tumore): T3a (invade il grasso perivescicale) N (Linfonodi): N0 (nessun linfonodo coinvolto) M (Metastasi): M0 (nessuna metastasi)

Stadio III (seconda parte)

T (Tumore): T3b (invade i tessuti adiacenti) N (Linfonodi): N0 (nessun linfonodo coinvolto) M (Metastasi): M0 (nessuna metastasi)

Stadio IV

T (Tumore): T4 (invade organi vicini) N (Linfonodi): N1 (coinvolgimento di 1 linfonodo) M (Metastasi): M0 (nessuna metastasi)

Stadio IV (seconda parte)

T (Tumore): T4 (invade organi vicini) N (Linfonodi): N2 (coinvolgimento di 2 o più linfonodi) M (Metastasi): M1 (metastasi a distanza)

DIAGNOSI delle neoplasie vescicali

La maggioranza delle neoplasie vescicali ha caratteristiche superficiali (70-85%). La restante parte (15-30%) si presenta già alla prima diagnosi con caratteristiche infiltranti. La DIAGNOSI:

• quadro clinico -- > ematura (macroematuria/ microematuria), disuria (disturbi minzionali irritativi).
• citologia urinaria -- > rivela la presenza di cellule neoplastiche nel sedimento urinario e il loro grado di atipia
• ecografia vescicale sovrapubica
• uretrocistoscopia -- > cistoscopio rigido, cistoscopio flessibile, il paziente è disteso con le gambe divaricate e piegate; consente una visione endoscopica tradizionale e a luce blu
• TUR-V -- > resezione transuretrale della vescica. Ha uno scopo stadiante poichè consente di fare diagnosi sull'stotipo, sul grado della neoplasia e sull'interessamento della tonaca muscolare. Inoltre, ha uno scopo terapeutico. Strumenti: resettore, fonte di energia, irrigazione, colonna endoscopica. Gestione post-operatoria del catetere vescicale a 3 vie: la cistoclisi -- > drenaggio di urine ematiche e coaguli, prevenire l'ostruzione del catetere vescicale.
• TC addomino-pelvica con m.d.c. -- > tomografia computerizzata

Tasso di recidiva e opzioni terapeutiche

Il tasso di recidiva delle neoplasie vescicali superficiali è rappresentata dal 50-75%, nel 75% dei casi si sopravvive per 5 anni. Opzioni terapeutiche post TUR-V: chemioterapia intravescicale, immunoterapia endovescicale, cistectomia precoce.

NEOPLASIE VESCICALI INFILTRANTI

• vie di diffusione: continuità (prostata, retto, utero, vagina), via linfatica (linfonodi otturatori, linfonodi iliaci), via ematica (fegato, polmoni, ossa).
• terapia chirurgica: la cistectomia radicale è il gold standard nel trattamento delle neoplasie uroteliali infiltranti della vescica. N.B la cistectomia radicale impone sempre una derivazione urinaria. È un intervento chirurgico fortemente invalidante: mutilazione corporea e deturpazione immagine fisica, perdita della capacità sessuale, scarsa accettazione della stomia, perdita della considerazione di sè. Derivazione delle urine verso l'esterno, attraverso gli ureteri: 1) mediante anastomosi diretta degli ureteri alla cute -- > uretero-cutaneostomia; oppure, 2) mediante interposizione di un segmento di intestino isolato -- > condotti ileali o colici, tasche continenti, vesciche ortotopiche. 1) derivazioni incontinenti: ureterocutaneostomia, condotti ileale, digiunale, colico, ileocecale, gastrico. 2) derivazioni continenti con intestino (la continenza è garantita dallo sfintere anale): ureterosigmoidostomia, vescica rettale. 3) derivazioni continenti che richiedono autocateterismo intermittente attraverso uno stoma cutaneo: pouch indiana. 4) derivazioni continenti ortotopiche con minzione per uretram: neovesciche ileali, coliche e sigmoidee.