Profilassi delle malattie: notifica, accertamento diagnostico e inchiesta epidemiologica

Profilassi e Notifica

Nella scorsa lezione si è parlato della notifica, ovvero una prima misura di profilassi attuata dal medico che ha l'obiettivo di segnalare immediatamente un caso certo o presunto di malattia, con lo scopo di arrestare l'evoluzione e la contagiosità della patologia e soprattutto avere un'idea dello stato epidemiologico delle malattie infettive nel nostro paese. Tra le malattie da segnalare non bisogna pensare solo alle malattie contagiose, ad esempio il tetano non è una malattia contagiosa ma la notifica è utile per capire lì dove gli interventi di sanità pubblica, ovvero le vaccinazioni, stanno fallendo.

Alla notifica segue l'accertamento diagnostico: insieme di procedure cliniche e di laboratorio messe in atto per confermare la prima diagnosi, che deriva dalla notifica, oppure avere la certezza che si tratti di un caso da segnalare in modo da poter intraprende la terapia e le misure necessarie in base alla malattia segnalata, quali immunoprofilassi, isolamento, disinfezione, ecc.

Inchiesta Epidemiologica

La ASL mette in atto anche l'inchiesta epidemiologica, ovvero una vera e propria indagine che permette di fornire tutti i dati essenziali per una prima applicazione delle misure di profilassi, perché in seguito alla notifica di uno o più casi di malattia si possono studiare le cause delle infezioni e individuare eventuali veicoli e/o vettori. L'inchiesta, quindi, non serve per il caso segnalato ma per evitare che da quell'unico caso si possano generare delle vere e proprie epidemie.

Ad esempio, sabato notte arrivano in pronto soccorso alcune persone con sintomi gastrointestinali e, raccogliendo l'anamnesi, si scopre che sono stati tutti a mangiare in una certa pizzeria. L'inchiesta indaga quali alimenti abbiano mangiato e si calcola qual è l'alimento che hanno consumato con maggior frequenza tutti i pazienti, poi si fa un sopralluogo presso il locale e un controllo sul vestiario, sul personale, sulle stoviglie, sui piani alimentari, ecc per identificare veicoli o vettori.

Quindi in seguito ad una notifica, soprattutto in caso di malattie con possibili veicoli o vettori, bisogna iniziare l'indagine epidemiologica. Per esempio, in caso di sospetta brucellosi per consumo di formaggi freschi, bisogna risalire al gregge e valutare lo stato di salute degli animali.

Aneddoto della prof: ci furono casi di salmonellosi in una provincia abruzzese concentrati soprattutto nel fine settimana. Il veicolo in questo caso era la porchetta consumata, e in particolare il coltello utilizzato per tagliarla che non veniva lavato in maniera adeguata. La distribuzione dei casi seguiva infatti il percorso del camioncino.

Misure Contumaciali

Le misure contumaciali circoscrivono i focolai infettivi impedendo la trasmissione dei patogeni dal malato al soggetto sano recettivo. Queste sono isolamento, sorveglianza sanitaria e allontanamento.

Isolamento

L'isolamento consiste nella separazione del soggetto dagli altri membri della comunità ad eccezione del personale di assistenza: quest'ultima precisazione è fondamentale per riconoscere la malattia professionale (perché qualora non venga esplicitato e il personale contragga la malattia infettiva il giudice potrebbe dire "ma se il soggetto era in isolamento non dovevi avvicinarti" non essendo lui del mestiere). Quindi, tutti coloro che devono prestare assistenza sono esonerati dall'obbligo di non entrare, ovviamente protetti in maniera adeguata in base al tipo di patologia.

L'isolamento può essere distinto in:

1. isolamento in ospedali per infettivi: ad oggi non si parla più di ospedali per infettivi (la normativa non è aggiornata) ma ci sono solo alcune stanze predisposte all'isolamento nei reparti di malattie infettive. Un tempo però esistevano ospedali dedicati esclusivamente alle malattie infettive o ad una sola malattia (es. i sanatori per la tubercolosi) dato che prima i principali problemi di sanità pubblica erano le malattie infettive, mentre oggi non sono più un'emergenza sanitaria. Le malattie infettive per cui i pazienti vengono ricoverati e messi in isolamento sono principalmente quelle che si diffondono per via aerea, quelle che sono particolarmente gravi e i morbi esotici. Questi ultimi sono un problema fino ad ora sottovalutato; infatti, non sono più morbi propriamente esotici, dato che i casi di dengue, colera e West Nile si ritrovano anche in Italia e non ci sono stanze a sufficienza per l'isolamento.
2. isolamento domiciliare coercitivo: misura straordinaria messa in atto quando un soggetto avrebbe dovuto essere ricoverato in ospedale ma non ha potuto per mancanza di posti o mezzi ospedalieri. Prevede il piantonamento da parte della forza pubblica, con l'obiettivo di evitare che altre persone, come familiari, entrino in contatto con l'infetto.
3. isolamento domiciliare fiduciario: si effettua affidandosi ai familiari del soggetto malato, per esempio tramite il controllo genitoriale sui figli infetti. Non può essere definito un isolamento vero e proprio poiché è molto probabile che i familiari entrino in contatto con il paziente nel quotidiano; anche se con il Covid, la paura di contrarre l'infezione ha portato ad un isolamento più ferreo. La normativa vigente afferma che per poter effettuare un isolamento domiciliare fiduciario si deve avere a disposizione una camera isolata e servizi igienici isolati.

Metodi Diretti di Isolamento

Isolamento in ospedali per infettivi Prescritto per i morbi esotici (es. colera, febbre gialla, peste) nonché per il tifo esantematico e per le affezioni aero-diffusive gravi

Isolamento domiciliare coercitivo Si attua a casa del soggetto malato con piantonamento da parte della forza pubblica. È una forma di ripiego o di emergenza a carattere temporaneo in caso di malattia ad altissimo potere diffusivo

Isolamento domiciliare fiduciario Si effettua a casa del soggetto affidandosi ai familiari dello stesso. Può essere consentito per affezioni aero-diffusive di non spiccata gravità quando le abitazioni delle famiglie diano affidamento (camera, possibilmente indipendente dal resto dell'appartamento, ad esclusivo uso del malato con mobilio ridotto allo stretto necessario, ecc.)

Sorveglianza Sanitaria

La sorveglianza sanitaria viene spesso, erroneamente, associata alla medicina del lavoro. Essa non consiste solo nel controllo dei lavoratori bensì nell'obbligo di tutti di farsi controllare periodicamente dalle autorità sanitarie senza alcuna limitazione della libertà personale: siamo nell'ambito della profilassi delle malattie infettive. Per esempio, in caso di malattia infettiva in una classe scolastica, gli insegnati, i compagni ed i familiari diventeranno "sorvegliati" e ne andrà monitorata l'eventuale comparsa di quei segni e sintomi che potrebbero già essere indice dell'instaurarsi della malattia.

Il tempo di monitoraggio varia a seconda del tempo di incubazione massimo del patogeno (ad esempio per il meningococco dieci giorni).

Consiste nell'obbligo di farsi controllare periodicamente dalle Autorità Sanitarie senza alcuna limitazione alla libertà personale

Viene effettuata su soggetti che abbiano soggiornato presso ammalati o luoghi infetti e viene sospesa quando è trascorso, dopo l'ultimo rapporto con la sorgente, un tempo pari alla durata massima del periodo di incubazione della malattia in questione [n.d.s Se all'esame viene chiesta la sorveglianza sanitaria NON FARE RIFERIMENTO ALLA SPIEGAZIONE DEL PROF DI GIANPAOLO.]

Allontanamento

Invece l'allontanamento consiste nel sospendere la partecipazione di un soggetto da una particolare attività o da una comunità in conseguenza della situazione patologica. Ad esempio, da bambini si rimaneva a casa fintanto che non si era guariti; per poter essere reimmessi nella collettività si necessitava di un certificato del medico che attestasse di aver superato la malattia e di non costituire più un pericolo per la collettività. Per i lavoratori il certificato medico non è necessario, poiché sarà lo stesso MMG a definire i giorni di malattia previsti, al termine dei quali si dà per scontato il rientro a lavoro in assenza di rischi per la collettività.

Profilassi Immunitaria

La profilassi immunitaria è finalizzata a conferire ai soggetti suscettibili di infezione uno stato di resistenza definita immunità. Bisogna distinguere l'immunità passiva da quella attiva e aver ben chiaro il tema della specificità: per esempio, se si effettua il vaccino per il meningococco c non si è coperti dagli altri ceppi.

Come detto nelle precedenti lezioni, l'immunità può essere acquisita artificialmente e naturalmente.

È finalizzata a conferire ai soggetti suscettibili di infezione uno stato di resistenza che viene definita immunità

Viene anche indicata come profilassi specifica, perché ha carattere specifico per ciascuna malattia e si applica nelle persone sane che si ritengono esposte al pericolo di determinate infezioni

L'immunità naturale viene distinta in attiva, mediata dalla contrazione dell'infezione, o passiva, con il passaggio degli anticorpi materni attraverso la placenta (anticorpi sviluppati dalla madre in seguito alle infezioni contratte). Per tale motivo spesso si eseguono vaccini alle donne in gravidanza, di modo che il bambino possa essere protetto fino all'età dei tre mesi quando cominceranno le prime vaccinazioni dell'infanzia.

Anche l'immunità acquisita può essere definita attiva o passiva: la prima se mediata da vaccinazione, la seconda da sieri o immunoglobuline.

I sieri si prelevano dalle sacche dei donatori di sangue e permettono di ottenere una profilassi specifica. Spesso, però, questi generano effetti collaterali, tra cui la malattia da siero; pertanto, oggi si preferisce la somministrazione di immunoglobuline. Sono emoderivati, ed in quanto tali, non sono a rischio zero per le malattie a trasmissione ematica. Questa informazione deve essere data al paziente prima della somministrazione e deve essere certificata dalla firma del consenso informato. È una fase molto delicata poiché il paziente deve essere consapevole dei rischi dei sieri, ma anche delle possibili conseguenze della contrazione della malattia (con il siero per il tetano si potrebbe contrarre l'epatite B, epatite C o l'AIDS, ma il rischio di queste è inferiore al rischio di morte per la patologia del tetano). Essendo l'immunoprofilassi un trattamento salvavita, anche in caso di rifiuto del paziente alla somministrazione, questo deve mettere una crocetta sul NO per dimostrare che il trattamento gli è stato proposto correttamente e che il medico non ha responsabilità.

Il vantaggio delle immunoglobuline è sicuramente la rapidità d'azione: non si deve aspettare che l'individuo sviluppi anticorpi come con un vaccino che impiegherebbe all'incirca 20 giorni. Nonostante ciò, il paziente non può ritenersi vaccinato in quanto le immunoglobuline hanno una durata di permanenza nel sangue limitata a 15-30 giorni: è un tipo di trattamento utilizzato in situazioni di pericolo imminente e per questo svolto in pronto soccorso, a differenza dei vaccini svolti presso gli ambulatori vaccinali.

Profilassi Immunitaria Attiva e Passiva

Consiste nella somministrazione di sieri o di immunoglobuline (Ig) Vantaggi Rapidità di azione Svantaggi Breve durata della protezione (15-30 gg) Indicazioni Casi di pericolo imminente individuale e collettivo

I vaccini rappresentano una forma di immunità acquisita attiva che prevede la somministrazione di antigeni che innescano la produzione autonoma di anticorpi. Hanno il vantaggio di avere un'efficacia durevole, ma lo svantaggio di necessitare tempo prima che l'immunità si instauri. L'indicazione della profilassi immunitaria attiva è la difesa preventiva. Per questo, la profilassi immunitaria attiva non si fa al pronto soccorso, ma presso gli ambulatori vaccinali, al fine di rendere le persone protette nei confronti di uno

Consiste nella somministrazione di vaccini (attiva produzione da parte del soggetto degli anticorpi) Vantaggi Efficacia durevole Svantaggi Immunità lenta ad instaurarsi Indicazioni Difesa preventiva