Metodologia Clinica Infermieristica: Accertamento e Documentazione Dati

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Infermieristica Primo Anno CLI - anno accademico 2024/2025 Insegnamento 1: Infermieristica generale, clinica e metodologia applicata METODOLOGIA CLINICA INFERMIERISTICA 2 CFU Elisabetta Bagnato ITA-SALUTE SAN UniSB UNIVERSITÀ QUID EST HOMO? UniSR AN RAFFAELE Università Vita-Salute San RaffaeleLEZIONE 2 L'ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO Elisabetta Bagnato ITA-SALUTE SAN UniSB UNIVERSITÀ AN RAFFAELE QUID EST HOMO? UniSR Università Vita-Salute San Raffaele2

Il processo infermieristico

Diagnosi infermieristica P ic 1 Valutazione infermieristica iniziale · raccolta, validazione, organizzazione è registrazione dei dați ione dei risultati sulla persona, sulla famiglia o sulla comunita' fone degli interventi 0 Pianit G one tuai Figura 3-1 Il processo infermieristico: fase di valutazione infer- mieristica iniziale. UniSR VITA-SALUTE SAN UNIVERSITA CAN RAFFAELE QUID EST HOMOL UniSR Università Vita-Salute San Raffaele L'ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO o VALUTAZIONE INIZIALE Continua e finale ValutazioneL'ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO non e' una raccolta fatta in maniera casuale ma viene pianificata ,organizzata pk se no il rischio e' di raccogliere dati senza poi riuscire a metterli in relazione tra loro Raccolta sistematica di una serie di dati sul paziente per comprendere come risponde e reagisce, o potrà rispondere e reagire, ai problemi di salute e per valutare le possibili soluzioni per soddisfare i suoi bisogni (Carpenito, 2002) Obiettivo dell'accertamento: acquisire un quadro complessivo delle condizioni dell'assistito per poterlo aiutare (Wilkinson, 2022) ITA-SALUTE SAN UNIVERSITA VI UniSR SAN RAFFAELE QUID EST HOMOL UniSR Università Vita-Salute San Raffaele

Tipi di accertamento infermieristico

TIPI DI ACCERTAMENTO L'infermiere lo decide in base all'Obbiettivo,al tempo che ha a disposizione e al pz che ha davanti

Accertamento iniziale o globale

consente di avere un quadro generale delle condizioni di salute del pz,al momento della presa in carico. si esegue al primo contatto con la persona in ospedale INIZIALE O GLOBALE · Scopo: definire i problemi, avere una base per la rivalutazione; si avvale di riferimenti concettuali per

Accertamento mirato

MIRATO · Scopo: si concentra su un aspetto specifico per definire, valutare l'insorgenza(o l'evoluzione -continuo o di monitoraggio per questo si definisce di un problema

Accertamento di emergenza

DI EMERGENZA · Scopo: definire i problemi da trattare con tempestività

Accertamento di follow up o rivalutazione

DI FOLLOW UP O RIVALUTAZIONE · Scopo: rivalutare un problema dopo un certo periodo di tempo fatto a seguito di un altro accertamento gia eseguito VITA-SALUTE SAN UniSR UNIVERSITA SAN RAFFAELE QUID EST HOMOL UniSR Università Vita-Salute San Raffaele

Livelli di accertamento

TIPI DI ACCERTAMENTO

Primo livello

PRIMO LIVELLO Generale, approfondito, ampio

Secondo livello

SECONDO LIVELLO accertamento di emergenza ex Mirato e orientato a specifici problemi l'infermiere fa a un pz dopo un intervento chirugico > puo cambiare tante condizioni nel pz ,non possiamo limitarci ad approfondire solo il problema legato a l'intervendo ma dobbiambo andare a toccare anche altri modelli per vedere se il pz ha subito modifiche ad altri organi differenti dall'intervento, pk l'intervento e' un evento stressante Tipologia particolare di accertamento di secondo livello: accertamento post operatorio, mirato alla situazione del post operatorio ma approfondito. ITA-SALUTE SAN UNIVERSITA UniSR CAN RAFFAELE QUID EST HOMOL UniSR Università Vita-Salute San Raffaele

Fasi dell'accertamento

FASI DELL'ACCERTAMENTO Raccolta e verifica dei dati da una fonte primaria (paziente) e da fonti secondarie (familiari, operatori sanitari, cartella clinica) ex colleghi Analisi dei dati come base per sviluppare diagnosi infermieristiche, individuare i problemi collaborativi ed elaborare un piano di assistenza personalizzato e quella che poi ci porta alla DIAGNOSI VITA-SALUTE SAN UniSR UNIVERSITA QUID EST HOMO! UniSR CAN RAFFAELE Università Vita-Salute San Raffaele

Tipologia di dati

TIPOLOGIA DI DATI

Dati soggettivi

DATI SOGGETTIVI sono soggettivi perche ce li racconta il pz includono pensieri ,convinzioni,sentimenti · Sono le percezioni del paziente · Non sono misurabili né osservabili · Si raccolgono attraverso l'intervista

Dati oggettivi

DATI OGGETTIVI non significa che sono veri ma sono quelli che l'infermiere vede · Osservazioni o rilevazioni effettuati da persone diverse dall'assistito paziente · Si raccolgono solitamente attraverso l'osservazione e l'esame obiettivo Attenzione! In ambito infermieristico i termini soggettivo e oggettivo hanno il valore sopra descritto perciò soggettivo non significa distorto e oggettivo non significa imparziale e vero! VITA-SALUTE SAN UniSR UNIVERSITA QUID EST HOMOL UniSR CAN RAFFAELE Università Vita-Salute San Raffaele

Esempi di dati soggettivi e oggettivi

TIPOLOGIA DI DATI Esempi di dati soggettivi e oggettivi soggettivi>raccolti con l'intervista oggettivi>raccolti attraverso osservazione e esame obbiettivo

Soggettivi

Soggettivi Descrizione Dati non osservabili, Sintomi Esempi -ha freddo (riferito alla febbre) -prurito -dolore -ansia -paura

Oggettivi

Oggettivi Dati osservabili Segni -temperatura corporea -pelle d'oca -rossore -toccare la cute -frequenza cardiaca -diuresi -postura cute pallida ITA-SALUTE SAN UNIVERSITA SAN RAFFAELE QUID EST HOMO! UniSR UniSR Università Vita-Salute San Raffaele

Categorie di dati

CATEGORIE DI DATI

• Dati anagrafici nome,cognome, data di nascita ci servono per l'accertamento
• Motivo di accesso chiedere pk e stato ricoverato
• Anamnesi clinica storia clinica del pz >se ha malattie croniche,se assume farmaci
• Stile e ambiente di vita chiedo lo stile di vita se fume se consuma caffeita se consuma alcol ,in che tipo di ambiente vive
• Esame della funzionalità dei sistemi corporei dati che riguardano gli apparati, ci focalizziamo sul sistema corporeo del px, ex che colore sono le urine
• Storia sociale e familiare, ruolo e relazioni identificare il ruolo del pz nella famiglia(,capire se. acasa dopo che verra dimesso dall'ospedale ce qualcuno che lo aiuta)sul lavoro,vita sociale
• Informazioni emotive, tolleranza allo stress e meccanismi di difesacapire come affronta la situazione
• Benessere spirituale, valori e credenze aspetti religiosi,magari se non assume determinati alimenti cosi personalizziamo l'assistenza
• Aspettative del paziente cosa si aspetta lui, cosa si aspetta dalle cure e dagli infermieri ,non dobbiamo sempre fare la domanda diretta si puo capire questa informazione durante l'intervista ITA-SALUTE SAN UniSR UNIVERSITA CAN RAFFAELE QUID EST HOMOL UniSR Università Vita-Salute San Raffaele

Fonti di dati

FONTI DI DATI

Fonti primarie

FONTI PRIMARIE · Il paziente · In alcuni casi specifici i caregivers ex:bambini,anziani affetti da patologie come l'alzaimer ex anziani che non si ricordano il nome dei farmaci

Fonti secondarie

· I familiari e le altre persone significative • ex il pz che passa. da un reparto a un altro · Altri operatori sanitari: medico, assistente sociale, fisioterapista, etc. · La documentazione o la cartella clinica fornisce dati sulla storia clinica del pz, FONTI SECONDARIE · Le informazioni derivanti dalla letteratura infermieristica o da altre discipline pz che arriva con un determinato sintomo, ci informiamo nella letteratura scentifica, in articoli che ci aiutano a capire cosa abbiamo di fronte VITA-SALUTE SAN Unis UNIVERSITA VI QUID EST HOMOL UniSR SAN RAFFAELE Università Vita-Salute San Raffaele

Qualità dei dati

QUALITÀ DEI DATI Criteri: raccogliere un dato con piu rivelazione ex battito lo misuro piu volte per sapere se e corretto Precisione (più rilevazioni) Validità (verificare accuratezza dei dati raccolti non raccogliere informazioni in maniere frettolosa se no si rischia di non essere precisi Convalida dei dati: · Comparare dati oggettivi e soggettivi il pz mi dice di avere sete(dato soggettivo) osservo la cute noto che e disidratata(dato oggettivo) ▪ Assicurare coerenza delle affermazioni raccolte ▪ Effettuare più controlli dei dati anormali ▪ Determinare fattori che influiscono/interferiscono con l'accuratezza della misurazione Ricorrere a teoria articoli, testi linee guida etc) per spiegare i fenomeni VITA-SALUTE SAN UniSR UNIVERSITA VI CAN RAFFAELE QUID EST HOMOL UniSR Università Vita-Salute San Raffaele

Metodi dell'accertamento

METODI DELL'ACCERTAMENTO modalita che possiamo utilizzare per raccogliere informazioni sul pz Intervista Esame obiettivo Osservazione questi 3 metodi li utilizzo in tutti gli accertamenti A questi si aggiungono; di valutazione ,costruite da esperti, covalidate ex:ADL,KATZ • l'uso di strumenti strutturati: scale e questionari • dati di laboratorio e referti diagnostici esami ematochimici tutto cio ci permette di fare un quadro generale del pz e capire come intervenire ITA-SALUTE SAN UniSR UNIVERSITÀ CAN RAFFAELE QUID EST HOMOL UniSR Università Vita-Salute San Raffaele

Definizione ed esempi dei metodi

METODI DELL'ACCERTAMENTO

Osservazione

METODI DEFINIZIONE ESEMPI Osservazione Abilità consapevole e organizzata di raccolta dati tramite l'utilizzo dei 5 sensi. non utilizzo mai il gusto ,osservo con tutti gli altri sensi ,ci sono dei dati che possi raccogliere con l'olfatto ex infezzione vie urinarie Posizione del paziente nel letto, espressioni del viso, presidi di cui è portatore,

Intervista

Intervista Colloquio con il paziente e/o il familiare, organizzato per raccogliere dati soggettivi. le domande non sono fatte in maniera disorganizzata ,ma seguono un filo logico I paziente riferisce di provare dolore; riferisce che ieri sera ha mangiato solo una porzione di verdure e che non si scarica da tre giorni,

Esame fisico/obiettivo

Esame fisico/obiettivo obbiettivo:confermare,aggiungere ,confutre una serie di dati Raccolta di osservazioni obiettive sulla struttura e funzionalità di tutti gli apparati tramite i 5 sensi. non solo la vista ma anche l'udito ex frequenza cardiaca L'addome del paziente è teso e lo rivelo con la palpazzione dolente; ha una forza muscolare ridotta agli arti inferiori; ha ridotta murmure vescicolare al polmone dx. con l'udito si svolge dopo l'intervista ITA-SALUTE SAN UniSR UNIVERSITA VI QUID EST HOMO! UniSR SAN RAFFAELE Università Vita-Salute San Raffaele

I metodi dell'accertamento

I METODI DELL'ACCERTAMENTO Nel video quali dati rileviamo e con quale metodo? VITA-SALUTE SAN UniSR UNIVERSITA CAN RAFFAELE QUID EST HOMOL UniSR Università Vita-Salute San Raffaele

Approcci per l'accertamento

APPROCCI PER L'ACCERTAMENTO Approccio di raccolta dati strutturata, ad esempio attraverso l'utilizzo di modelli teorici condivisi Approccio orientato al problema, inizia dalle aree problematiche in grado di intercettare anche solo con lo sguardo il problema VITA-SALUTE SAN UniSR UNIVERSITA CAN RAFFAELE QUID EST HOMOL UniSR Università Vita-Salute San Raffaele