Chirurgia Generale: Lesioni toraciche e pneumotorace iperteso

Lesioni toraciche

Nella lezione di oggi parleremo dei traumi del torace. Dopo i traumi cranici, i traumi del torace sono la seconda causa di morte più frequente, ma per fortuna solo una piccola percentuale di casi richiedono un intervento chirurgico.

Pneumotorace iperteso

ferita da arma da fuoco ferita da punta e taglio: - impalamento

Lo pneumotorace (nella sua forma più grave pneumotorace iperteso) è l'accumulo di aria che si intrapone fra la pleura parietale (la membrana che riveste dall'interno la parete del torace) e la pleura viscerale (foglietto che riveste i polmoni). Aumentano le pressioni nella cavità toracica, che provocano alterazioni molto importanti. Questo accumulo d'aria si manifesta con un meccanismo "a valvola unidirezionale". Immaginiamo che il paziente abbia il polmone destro danneggiato e il sinistro sano: quando inspira, l'aria fuoriesce dal polmone destro ed entra nella cavità pleurica. Quando espira, l'aria non riesce a fare la strada inversa e rimane intrappolata in cavità pleurica. Ogni volta che il paziente compie un atto respiratorio, altra aria si accumula ed espande la cavità.

Polmone collassato e deviazione mediastinica

Alla fine, il polmone sarà Pneumotorace compresso dall'aria e si troverà tutto a livello dell'ilo. Così Deviazione mediastinica facendo, l'aria spinge verso il basso il diaframma e tenta di spingere all'esterno la gabbia Vena Cuore ava toracica, che essendo una struttura circondata da ossa non aria si può espandere molto. Se non si interviene, l'aria in cavità aria pleurica finirà per spingere il pressione -+ mediastino dal lato opposto, e col mediastino spingerà anche la inspirazione espirazione trachea. Lo spostamento di lato del mediastino provocherà un'angolatura della vena cava superiore. Questo si traduce in ridotto ritorno venoso al cuore: il sangue venoso è ostruito, non può entrare nel cuore, ciò porta a shock ostruttivo. Ciò si manifesta con una distensione visibile delle vene giugulari.

Lesioni traumatiche e pneumotorace iperteso

Quali sono le lesioni traumatiche che possono provocare uno pneumotorace iperteso? La più frequente è un trauma chiuso, come una frattura costale associata a una lacerazione del polmone. Spesso, è provocata proprio dai monconi ossei delle coste, che si introflettono lacerando il parenchima polmonare.

1La lesione può anche essere più importante se sono coinvolti un bronco principale o la trachea. La trachea però si trova nel mediastino; come può una lacerazione della trachea causare la raccolta di aria in cavità pleurica?

Quando ci avviciniamo alla zona all'ilo, la pleura parietale continua nella pleura parietale mediastinica. In caso di trauma ad elevata energia, si può, anche per l'aumento improvviso di pressione, lacerare la pleura mediastinica. Se c'è una lacerazione della trachea l'aria entra in cavità pleurica per lacerazione della pleura parietale mediastinica.

A volte anche un trauma penetrante, ovvero un'interruzione di tutti i tessuti della parete toracica, può provocare pneumotorace; in questo caso sarà pneumotorace aperto, che diventerà iperteso ad un certo punto, anche se lentamente.

Segni clinici di pneumotorace iperteso

• Il paziente ha fame d'aria, gli manca il fiato. Cerca di mettersi seduto, perché ha la sensazione di soffocamento.

• Alterazione dei parametri: è uno shock ostruttivo; i parametri alterati con shock ostruttivo sono gli stessi dello shock emorragico: aumento della frequenza cardiaca, aumento della frequenza respiratoria e gli atti respiratori diventano superficiali. Essa aumenta come meccanismo di compenso, anche se - distress respiratorio quadro clinico inefficace: il paziente cerca - fame d'aria di compensare l'ipossia - tachipnea shock ostruttivo provocata dall'accumulo - tachicardia d'aria che impedisce al - < pressione sistolica - < pressione differenziale polmone di espandersi. C'è - turgore delle vene giugulari una riduzione della pressione differenziale, - emitorace coinvolto immobile con gli atti respiratori cioè la differenza tra - assenza omolaterale del murmure vescicolare ispezione auscultazione percussione - ipertimpanismo - protuberanza dei muscoli intercostali pressione diastolica. Infine, - enfisema sottocutaneo - deviazione controlaterale della trachea si ha la riduzione anche della pressione sistolica.

• Turgore delle vene giugulari: a causa del ridotto ritorno venoso al cuore per l'angolazione della cava superiore.

Questi sono i segni più importanti, anche dal punto di vista soggettivo del paziente. È fondamentale l'esame obiettivo del collo, per rilevare sì il turgore delle giugulari, ma anche perché ci potrà essere un enfisema sottocutaneo; inoltre, il paziente presenta anche epatomegalia.

In caso di pneumotorace chiuso, si può lacerare contestualmente la pleura parietale, oltre al polmone/bronco principale/trachea, proprio per l'aumento della pressione. Se si lacera anche la pleura parietale, parte dell'aria che si accumula nella cavità pleurica va a finire nei tessuti molli, nel sottocute, e tende a salire verso l'alto, verso il collo e la faccia.

Diagnosi di pneumotorace iperteso

La diagnosi di pneumotorace iperteso non si fa con gli esami strumentali, perché è esclusivamente clinica!

Per fare una diagnosi di pneumotorace iperteso devo fare l'esame obiettivo del torace, che consiste in ispezione, palpazione auscultazione e percussione.

All'ispezione, ponendo il paziente supino, si vede il movimento del diaframma durante la respirazione, per cui ci sono un'espansione ed una contrazione dei due emitoraci. In caso di 2 pressione sistolica epneumotorace iperteso, l'emitorace coinvolto sarà immobile e quindi non si espanderà con gli atti respiratori.

Alla palpazione si sentiranno fratture costali (anche se non è un segno diretto di pneumotorace iperteso). Molto importanti sono l'auscultazione e la percussione. L'auscultazione si fa col fonendoscopio, serve a controllare il murmure vescicolare, ovvero il rumore fisiologico del respiro. Se c'è una situazione di pneumotorace iperteso, il murmure vescicolare sarà assente nell'emitorace lesionato, perché in quella regione il polmone è collassato e la cavità pleurica è tutta occupata dall'aria.

Infine, viene fatta la percussione: metto una mano sul torace e la picchietto con le dita dell'altra mano. In questo caso apprezzeremo un suono ipertimpanico causato dalla presenza d'aria (dove dovrebbe esserci parenchima). Se invece dell'aria ci fosse del sangue (emotorace), il suono che sentiremmo sarebbe ottuso.

A causa dell'accumulo di aria, gli spazi intercostali (che sono fatti da tessuti molli, i quali sono più facilmente spostabili dall'aria) saranno spinti verso l'esterno. Ci sarà una protuberanza dei muscoli che si interpongono tra le coste.

Alla fine, poco prima che il paziente vada in arresto respiratorio, al collo si potrà percepire la trachea spostata dal lato opposto, e il paziente diventerà cianotico a livello periferico proprio per l'ipoperfusione distale periferica provocata dallo shock ostruttivo. Questi appena descritti sono due segni tardivi.

Guardiamo la radiografia: lo pneumotorace iperteso è a destra, perché è tutto nero (c'è aria), e il diaframma è spostato verso il basso. Fisiologicamente l'emidiaframma destro è un po' più alto di quello di sinistra per la presenza del fegato. In questo caso il diaframma, il fegato e tutti gli organi addominali sono spinti verso il basso. Ciò è dovuto alla pressione meccanica esercitata dall'aria mentre si accumula, che crea ipertensione a livello pleurico, spinge il diaframma verso il basso e allarga gli spazi fra una costa e l'altra. Il mediastino è tutto spostato a sinistra. Il polmone destro non ventila, ma pure a sinistra si assiste ad una notevole riduzione della capacità ventilatoria, perché il polmone è compresso a sinistra.

Uno degli errori più gravi che si possano fare in un paziente traumatizzato è diagnosi clinica NON radiologica diagnosticare lo pneumotorace iperteso con la radiografia o con la TAC. La diagnosi è X esclusivamente clinica, e si fa con i segni descritti prima: turgore delle vene giugulari, assenza del murmure vescicolare dalla parte lesionata, ipertimpanismo alla percussione, segni di shock ostruttivo (tachicardia, tachipnea e ipotensione) ed esame obiettivo del torace. Se c'è a disposizione un ecografo, si può confermare con l'ecografia la presenza di pneumotorace iperteso, perché si vede fisiologicamente lo sliding polmonare, cioè il movimento del polmone con gli atti respiratori contro la pleura parietale. Normalmente il polmone è a contatto con la pleura parietale, e se c'è l'assenza di questo movimento non è un segno di pneumotorace iperteso ma "solo" di pneumotorace. Non succede infrequentemente che vengano fatte radiografie in caso di 3pneumotorace iperteso: vediamo altri due esempi qua sopra, nell'immagine a destra lo pneumotorace è nella cavità pleurica sinistra, il mediastino è spostato sulla destra; ci sono tutti gli elementi clinici per fare la diagnosi e per trattarlo nell'immediato, proprio perché è una lesione molto rapidamente mortale.

Trattamento di pneumotorace iperteso

Pneumotorace iperteso La prima manovra che si può fare è la decompressione pleurica con ago. trattamento All'inizio, e si fa ancora oggi nei bambini, l'ago veniva inserito anteriormente, sulla linea emiclaveare (linea verticale che scende dalla clavicola) nel secondo 1. immediata decompressione pleurica con ago - ant. alla linea ascellare media - 5° spazio* spazio intercostale. Successivamente si è visto che, quando veniva inserito sulla o toracostomia semplice ** strada per arrivare al pronto soccorso, 2. tubo toracico (28-32 French) - ant. alla linea ascellare media - 5° spazio molto spesso la cannula non finiva in cavità pleurica. Di conseguenza, ora 3. monitorare deflusso di aria 4. se polmone non si riespande: 2° tubo toracico nell'adulto si mette lateralmente nel quinto spazio intercostale. È una manovra * nei bambini: - linea emiclaveare - 2° spazio intercostale spesso efficace. Bisogna usare un ago ** NON nei bambini cannula lungo abbastanza da entrare in cavità pleurica. Può capitare che con l'enfisema sottocutaneo ci sia uno scollamento fra cute e pleura parietale, aumenta la distanza per entrare nella cavità pleurica. Se l'ago non è abbastanza lungo, spesso non si riesce ad entrare all'interno. La funzione dell'ago cannula è di far uscire l'aria in eccesso, l'aria che ha determinato l'ipertensione pleurica. Facendo questo si risolve lo shock ostruttivo. Siamo sicuri che la manovra è stata efficace se sentiamo il rumore dell'aria che esce, come se si bucasse uno pneumatico della macchina. Si lascia uscire tutta l'aria che si può, e poi si procede al trattamento definitivo.

Se la manovra non è efficace, si agisce con una toracostomia. La toracostomia viene effettuata su paziente cosciente, in campo sterile con anestesia locale, effettuando un taglio/incisione di 2.5 cm che apre la cavità pleurica. Così facendo si trasforma lo pneumotorace da chiuso ed iperteso ad aperto e non più iperteso; infatti, in seguito al taglio parte dell'aria esce. Dopodiché андrà inserito il tubo toracico.

Se la lesione che ha provocato lo pneumotorace è ampia, tipo la lesione di un bronco, l'aria continua ad uscire e si mette un secondo tubo toracico per cercare di riespandere. È molto importante scegliere la posizione migliore per inserire il tubo, Torace Drenaggio pleurico cioè nel quinto spazio intercostale fra la linea capezzolo (IV spazio) ascellare media e la linea ascellare anteriore. Esempio: il paziente si mette supino. Il quinto spazio intercostale è sulla linea dei capezzoli, poi vediamo le tre linee ascellari, e si mette il tubo a questo livello. Nel trattamento di un trauma bisogna mettere un tubo toracico di calibro importante, perché per questi meccanismi di pressione un tubo piccolo tende a collabire e a chiudersi. Il tubo dovrà quindi essere ampio, declive (deve scendere verso il basso) e pervio, non deve ostruirsi.

linea ascellare anteriore V costa VI costa V spazio linea ascellare media il drenaggio pleurico deve essere: - pervio - declive - di calibro adeguato 4