Oncologia: prevenzione, diagnosi e trattamenti delle neoplasie

ONCOLOGIA 2023-2024

Che cosa è una neoplasia? Il tumore è causato da una proliferazione cellulare che non risponde ai normali meccanismi di regolazione e l'alterazione delle cellule è dovuta ad un accumulo di alterazioni del DNA. È una cosa che può accadere sempre e in ognuno di noi, causato da oncogeni che se alterati portano alla modifica della cellula (oncosoppressori e i loro alleli li inattivano). Esistono patologie ereditarie che possono predisporre a sviluppo di tumori perché abbiamo già ereditato geni alterati con una mutazione, per cui 50%in più di sviluppare un'altra alterazione. Nel tumore benigno le cellule sono ben differenziate, simili alle cellule normali e non danno metastasi, mentre quelli maligni hanno una crescita di tipo infiltrativo, quindi, invadono i tessuti circostanti dando metastasi e possono muoversi (solitamente non si muovono mai, a parte durante sviluppo embrione o formazione di cicatrice ecc). I fattori di rischio delle neoplasie possono essere ereditari, comportamentali (fumo e alcool principalmente, dieta, stile di vita), ambientali (esposizione agenti cancerogeni), ma anche immunodepressione (anche da forte stress prolungato) può portare a insorgenza. Il principale però è il fumo, con 80% di probabilità di causa di tumori al polmone; la possibilità di essere vivi a 79 anni è circa il doppio tra chi non ha mai fumato e chi ha continuato a fumare. Anche l'esercizio fisico importante, dati dimostrano che sono le donne a fare meno attività fisica; per l'alcool, anche 12 gr al giorno (un bicchiere di vino o birra) non è associato a rischio zero. Fattore di rischio combinato significa che per alcuni tipi di tumori c'è un effetto totale che è maggiore della somma dei singolirischi (se fumo rischio 10 e alcol 10 il mio rischio non è 20 ma può essere anche 50). Nella cancerogenesi tutti questi fattori agiscono in maniera differente e si combinano ognuno con i diversi modi di intaccare ilDNA che portano ad una variazione nella proliferazione. Esistono cancerogeni secondo lo IARC che sonocerti (estrogeni in menopausa in gruppo 1) o probabili.

Come funziona la prevenzione?

La prevenzione primaria permette di ridurre il rischio che si sviluppi un tumore tenendo sotto controllo i fattori di rischiomodificabili e aumentando la resistenza a questi (fattori di rischio non modificabili sesso, geni, età e modificabili stili di vita). Può essere diretta a tutta la popolazione come attività fisica, alimentazione corretta o particolari tipologie di persone ad alto rischio come fumatori e rientrano anche i vaccini (es epatite B o papilloma vaccino non avalente). HPV importante per tutta la popolazione anche quella maschile, non è solo collegato al tumore della cervice uterina ma anche nell'uomo al tumore della faringe otumore squamocellulare anale (più a rischio pz con HIV); è un virus molto resistente e difficile da eradicare una volta che entra all'interno delle cellule e va a modificare il DNA quindi molto meglio prevenire prima diuna possibile esposizione. È associato a formazione di condiloma che è benigno ma ci sono tantissimi ceppi diversi associati a formazioni benigne e maligne. La prevenzione secondaria ha come obiettivo individuareil tumore in uno stadio molto precoce in modo che sia possibile trattarlo in maniera efficace ed ottenere di conseguenza maggior numero di guarigioni e riduzione di tasso di mortalità, riguarda il periodo tra l'insorgenza biologica della malattia e la manifestazione dei primi sintomi. Comprende programmi di screening dove ci aiutano ad aumentare la % di guarigione ma deve essere anche cost effective per lo statoe vengono fatti prima che compaiano i sintomi che facciano sospettare una sua presenza; per lo screeningquesta malattia deve essere un reale problema di salute, deve esistere un trattamento idoneo a curare la malattia diagnosticata, lo screening deve essere universalmente accettato dalla popolazione e deve essere riconosciuto uno stadio latente o devono essere riconosciuti i primi sintomi della malattia. Lo screening del tumore al seno si rivolge alle donne tra 50 e 69 anni e prevede l'esecuzione ogni 2 anni della mammografia (in alcune regioni italiane già da 45 anni con una mammografia all'anno); nella mammella della donna giovane c'è più ghiandola e meno grasso quindi si vedrebbe poco. Lo screening del tumore del colon retto è fatto perché questo tumore ha una cancerogenesi che non è immediata ma associata a diversi step, ha origine quasi sempre da polipi adenomatosi; è in questa finestra temporale che lo screening consente di fare una diagnosi precoce ed eliminare i polipi prima che diventino pericolosi, sono molto facilida individuare e tendono a sanguinare e sporgono dalla mucosa per cui sono visibili sulla sua superficie.

Test di screening

Questi test sono la ricerca del sangue occulto fecale che viene proposta ogni 2 anni tra 50 e 69 anni. Il papillomavirus è stato dimostrato essere causa di neoplasia del tumore al collo dell'utero che nella maggior parte dei casi regredisce (solo una piccola parte sviluppa una lesione invasiva) ed il processo tumorale è lento, può impiegare anche 20 anni ed è importante per far sottoporre le persone allo screening con il PAPtest ogni 3 anni tra 25 e 65 anni, che consente di verificare la presenza di cellule anomale sulla superficie del collo 1dell'utero. La prevenzione terziaria comprende la prevenzione delle recidive locali o a distanza, dopo che la malattia è stata curata con chirurgia, radioterapia (locale) o trattamento farmacologico; comprende anche la terapia adiuvante (domanda esame!), che prolunga gli intervalli di tempo senza malattia e aumenta ad es sopravvivenza in tumore testicoli (molto più nei giovani), seno, colon ecc, è un trattamento che effettuo dopo l'intervento chirurgico per diminuire recidiva ocale o a distanza (es chemio). Si parla di incidenza cioè il numero di nuovi casi di malattia in un intervallo di tempo (1 anno), prevalenza è il numero di soggetti che in un determinato momento sono affette dalla malattia ma anche il numero di persone a rischio in un determinato periodo (dipende dall'incidenza e dalla durata di malattia), mortalità è il numero di decessi in un certo intervallo di tempo. In base a questi dati, ad esempio, sappiamoche il tumore del polmone è molto letale come quello del pancreas, quello della prostata no così come quelli della pelle non melanomi. Ogni giorno ci sono 1000 nuove diagnosi di tumore, ricordare che nel corsodella vita circa un uomo 2 e una donna su 3 ha diagnosi di tumore per cui non è una patologia di nicchia.

Dati di guarigione

Dati guarigione importanti, più mi allontano dalla diagnosi e più la mia probabilità di guarire aumenta dopo20 anni perché è meno probabile una recidiva locale a distanza (molto più probabile nei primi anni di diagnosi, fare più controlli). Importantissimo il ruolo del caregiver, un pz che non lo ha potrebbe essere arischio di vita durante una chemioterapia.

Come viene fatta la diagnosi?

Anamnesi completa importante per conoscere la famigliarità, le abitudini e il lavoro che fa, esami strumentali, diagnosi citologica / istologica con biopsia (regola generale) ed esami di laboratorio (non esistono screening su marcatori tumorali con esame del sangue, si fanno quando abbiamo diagnosi certa). La stadiazione dei tumori è la descrizione sintetica e standardizzata dell'estensione anatomica del tumore ed è utile per stimare la prognosi, pianificare il trattamento più idoneo e confrontarele casistiche di centri diversi e studi clinici diversi, importante per saper leggere il referto dei pz. Il sistema TNM si basa sulla valutazione di 3 parametri dove T sta per grandezza ed estensione del tumore primitivo, Nè l'assenza o presenza di malattia a livello dei linfonodi regionali e M è l'assenza o presenza di metastasi a distanza; la combinazione dei parametri permette di definire lo stadio del tumore da I a IV, che può essereclinico (cTNM) e quindi basato su dati clinici, esame obiettivo ed esami diagnostici e patologico (p TNM) basato su dati analizzati dall'anatomo-patologo sul pezzo operatorio (a volte cTNM e pTNM possono coincidere).

Come vengono trattati i tumori?

Abbiamo terapia chirurgica, radioterapia (soprattutto locale) etrattamento medico che comprende chemioterapia, terapia ormonale (tumori mammella e prostata), farmaci a bersaglio molecolare e immunoterapia (di vari tipi, es andando a potenziare il sistema immunitario e andare a rimuovere dei blocchi creati dal tumore per nascondersi). L'intervento chirurgico èspesso il primo trattamento di un tumore e ha senso se la malattia è sufficientemente circoscritta alla diagnosi, in alcuni casi è preceduta da altri trattamenti (chemio o radio) per ridurre la massa con i trattament i neoadiuvanti, fatti prima dell'intervento; in alcuni casi l'intervento non richiede ulteriori trattamenti ma in altri è seguita dai trattament i adiuvant i per ridurre il rischio di recidiva. Gli interventi possono essere marginali, intralesionali (a metà della massa), interventi a margini liberi (dove la lama taglianon vede tumore). La radioterapia è una terapia fisica che utilizza le radiazioni ionizzanti per la cura dei tumori e può essere somministrata in due modi ovvero radiografia esterna ed interna. I farmaci chemioterapici interferiscono con i meccanismi legati alla replicazione delle cellule, uccidendole durantequesto processo (azione citotossica); il suo effetto si fa sentire quindi su tumori che crescono velocementequelle che rivestono le mucose dell'apparato differente, sistema nervoso), ecco perché abbiamo molti effetticollaterali (es perdita capelli o ciglia e sopracciglia) ed è quindi tanto più efficace quanto più il tumore crescevelocemente. Il suo obiettivo è quello di superare i limiti delle altre terapie (chirurgia ecc) e raggiungere i vari distretti dell'organismo, a volte si associano diversi tipi di chemioterapia; è stata sviluppata durante la Prima guerra mondiale mentre si studiavano i gas. Le terapie a bersaglio molecolare sono più selettive e vanno ad agire su meccanismi che sono solo ed esclusivamente del tumore per essere il meno possibile tossica. Ci sono pz che si devono curare anche se difficilmente guariranno, parlare sempre di guarigione concautela, possono non essere candidati a trattamento guaritivo ma a trattamento della malattia oncologica. Un pz guarirebbe anche senza un trattamento adiuvante, così come una parte avrà comunque una recidiva nonostante questo. Il performance status è una scala secondo 2