Collo ed esame obiettivo generale: analisi di polso e respiro

Semeiotica, lezione 6

14-03-2023 Prof. Zambon Eleonora L. Pasqualetto Carlo Sartori Rizzi Vito Cornacchia

Collo ed esame obiettivo generale

Dopo la conclusione dell'esame obiettivo del collo, in questa lezione vengono affrontati le basi dell'esame obiettivo generale, ovvero la rilevazione dei parametri vitali come polso, pressione, respiro.

Collo

Il collo è solitamente di forma cilindrica. In patologie come il morbo di Cushing, in una veduta latero-laterale, si può però notare come possano essere presenti delle alterazioni della forma. Spesso, in soggetti affetti da questa patologia, si manifesterà, a livello nucale, il gibbo, ovvero un accumulo anomalo di tessuto adiposo. Nell'immagine si può notare, nella veduta posteriore, un lieve aumento di dimensione del diametro trasverso del collo, mentre nella veduta latero-laterale, è evidente il gibbo. È importante notare, durante l'ispezione, se la regione è edematosa; ad esempio, in soggetti con pneumotorace, pneumomediastino [NdS: presenza di aria libera nella cavità mediastinica], perforazione dell'esofago e/o di altri organi mediastinici, si potrà avere una condizione di enfisema sottocutaneo [NdS: presenza di aria o gas nei tessuti sottocutanei; tipicamente a livello di volto, collo e torace, ma qualunque distretto corporeo può esserne interessato]. Il collo, in queste condizioni, potrebbe quindi risultare di aumentate dimensioni.

Successivamente si dovrà andare a valutare la motilità, sia in senso passivo che attivo.

In senso attivo si chiederà al paziente di ruotare il capo a destra e sinistra, in alto e in basso; in senso passivo si dovrà chiedere al soggetto di tenere il collo rilassato e, con entrambe le mani, sarà il medico a fare compiere i movimenti nelle stesse direzioni menzionate precedentemente: questo servirà a valutare se sono presenti delle rigidità articolari (se la flessione del collo provoca dolore può essere connessa ad infiammazioni meningee).

[Per ripassare il mixedema in figura a destra: è una delle condizioni in cui non si forma la fovea, i mucopolisaccaridi accumulati rendono il tessuto duro. La signora in figura ha anche un linfoma, sebbene le due patologie non siano correlate.]

Nel collo ci sono due strutture importanti che vanno valutate:

1. Il fascio neuro-vascolare;
2. La regione tiroidea.

La valutazione del (1) fascio neuro-vascolare del collo va fatta principalmente per rilevare la presenza di pulsazioni arteriose anomale, ed osservare la carotide e il turgore delle giugulari (è una zona in cui si incannula spesso il paziente).

76Si va a palpare la carotide sotto l'angolo della mandibola, anteriormente al muscolo sternocleidomastoideo. In questa zona scorrono anche le giugulari, quindi si possono valutare eventuali danni, oltre che alle carotidi, anche alle vene stesse. Nel caso di insufficienza aortica, l'onda di pulsazione è estremamente alta, poiché si ha una frazione di eiezione elevata ma, alla fine della sistole del ventricolo, l'aorta non è in grado di chiudersi e quindi parte del sangue torna all'interno del ventricolo stesso. In questo caso, inoltre, con il paziente seduto, si può osservare come segno la danza delle carotidi.

È possibile valutare il turgore giugulare, chiedendo al paziente di distendersi e alzando lo schienale del letto con un angolo di 45°-60°. Il turgore giugulare può essere segno di insufficienza cardiaca, e quindi di difficoltà di scarico della vena cava nel cuore; questo segno è tanto più evidente quanto è più grave l'insufficienza, nei casi più gravi è visibile anche in posizione eretta (però si tratta di un errore metodologico).

Successivamente, si va ad esaminare la (2) tiroide, una delle poche ghiandole che si riesce a palpare facendo deglutire il paziente. In questo modo la ghiandola si sposta in alto assieme alla trachea e passa sotto le dita tenute ferme. [NdS: durante l'esempio di esame obbiettivo verrà affrontata più nel dettaglio la metodica di palpazione della tiroide].

Gli interventi a livello tiroideo sono in apparenza semplici ma in realtà abbastanza complessi, infatti, quest'organo è irrorato in maniera importante dal punto di vista arterioso e, in maniera analoga, drenato da un esteso sistema venoso. Inoltre, sotto di esso, passa il nervo laringeo ricorrente. Negli interventi fatti in maniera grossolana si può quindi andare a danneggiare questo nervo, provocando disfonie permanenti.

Nella donna è molto comune, con un rapporto di prevalenza di 3:1 rispetto all'uomo, che ci siano dei distiroidismi, talvolta con aumenti di volume della ghiandola.

Ci sono casi in cui il gozzo è di grandi dimensioni e può venire nascosto dallo sterno, perciò il gozzo non è palpabile.

[I colleghi americani usano, e usavano soprattutto in passato, nei casi di ipertiroidismo lo radio-iodo, iodio marcato ad un isotopo radioattivo, che si concentra sulla tiroide ledendo le cellule della stessa. È pericoloso perché poco selettivo.]

Infine, si valuta l'apparato linfoghiandolare, ispezionando i diversi linfonodi sottomandibolari, retro-auricolari, pre-auricolari e sovraclaveari. Questi, qualora ingrossati, posso essere sia un segno di patologia a livello sistemico, come in alcune malattie ematologiche, sia di infiammazioni locali.

Dei linfonodi vanno sempre valutati:

• Il volume;
• Le dimensioni;
• La consistenza;
• La mobilità rispetto ai paini sottostanti.

Esame obiettivo generale

77ESAME OBIETTIVO GENERALE È bene ricordare che non si è di fronte ad una malattia ma ad una persona; perciò, il primo contatto con il paziente è fondamentale e la visita richiede alcune regole basiche, che possono apparire scontate: il paziente deve essere messo a proprio agio, chiudendo le finestre per avere una temperatura confortevole o, ancora meglio, facendolo accomodare in una stanza apposita, come un ambulatorio, per garantirne la privacy.

Inoltre, per instaurare un buon rapporto, il medico dovrebbe parlare con il paziente rivolgendogli spesso lo sguardo, evitando di rimanere nascosto dal monitor del computer con il quale sta scrivendo.

Gli strumenti che non devono mancare durante un esame obiettivo sono:

• Torcia elettrica, per l'osservazione della reazione pupillare alla luce, ma anche per esaminare meglio la cavità orale, il retro-faringe e la lingua (il prof dice che spesso è sostituita dalla torcia del telefono);
• Fonendoscopio, per l'auscultazione;
• Sfigmomanometro, per la rilevazione della pressione arteriosa;
• Oftalmoscopio, per valutare il fundus oculi;
• Otoscopio, per valutare l'integrità timpanica;
• Abbassa lingua, bastoncino di legno con cui si abbassa la lingua del paziente per valutare il retro-faringe;
• Martelletto, per la valutazione dei riflessi osteo-tendinei periferici (il prof informa che in caso di emergenza, in assenza di martelletto, si può usare di taglio lo stetoscopio);
• Batuffolo di cotone, aghi e guanti monouso.

Oftalmoscopio ed otoscopio non sono più usati nei reparti di medicina interna italiani perché di competenza di oculisti ed otorinolaringoiatri, mentre in molti ospedali esteri i medici internisti li usano ancora.

Esame obiettivo

L'esame obiettivo generale permette al medico di farsi un'idea circa lo stato di salute generale del paziente. A partire dalla stretta di mano durante le presentazioni, il medico può già ricavare alcune informazioni sul paziente basandosi sull'habitus del paziente (abbigliamento, aspetto esteriore, igiene personale) ma anche sul modo di camminare e sull'orientamento spazio- temporale.

[Esempio: un paziente con problematiche di tipo psico- sociale, raramente entra in contatto fisico o visivo con voi. Esempio: attraverso la vista o una stretta di mano è possibile identificare subito un paziente che ha una protesi o un'artrite reumatoide deformante.]

I fenotipi clinici che possono essere valutati in una prima visita comprendono: età, sesso, conformazione somatica e biotipo costituzionale, psiche e sensorio, facies, decubito e atteggiamento, stato di nutrizione e idratazione, stato di sanguificazione, cute (principalmente per quanto riguarda il colore) e annessi cutanei.

L'esame obiettivo generale prevede la valutazione dei seguenti parametri, che sono detti anche segni vitali:

• Polso arterioso;
• Pressione arteriosa;
• Respiro;
• Temperatura corporea.

L'alterazione di uno o più di questi parametri può evidenziare un imminente pericolo di vita per il paziente.

Polso arterioso

La valutazione del polso costituisce il più semplice ed immediato approccio alla persona malata: serve per farle capire che ci si sta occupando di lei.

78Il polso arterioso è la variazione pressoria corrispondente all'onda sfigmica generata dalla sistole cardiaca, trasmessa nel sistema vascolare e percepibile sui vasi periferici sotto forma di pulsazione.

Come già detto, la pulsazione del polso è generata dalla sistole cardiaca che riversa una certa quantità di sangue detta frazione di eiezione all'interno di un contenitore elastico, ovvero l'albero arterioso. Questo si adatta all'onda pressoria (onda sfigmica), assorbendola e distribuendola in periferia. Pertanto, la sistole, tramite l'onda pressoria, risulta percepibile in diverse sedi di repere sotto forma di pulsazione.

La manovra deve essere eseguita appoggiando due o tre dita sull'arteria in esame, in questo modo si riesce a determinare la pervietà e la frequenza cardiaca della stessa.

L'onda sfigmica prevede una parte in salita, detta anacrota, un picco o plateau, e una parte in discesa, detta catatrota, di lunghezza maggiore e interrotta da un'onda dicrota, graficamente rappresentata da una piccola incisura e dovuta alla chiusura delle valvole semilunari.

• L'anacrota corrisponde alla variazione di pressione in salita che si ha durante la fase di sistole, a seguito dell'apertura delle valvole semilunari aortiche e polmonari;

POLSO S1 S2 b b: plateau PA SISTOLICA 120 mmHg- c: onda dicrota d: onda catacrota CHIUSURA VALVOLE SEMILUNARI PA DIFFERENZIALE (PAS - PAD) C a d PA DIASTOLICA 75 mmHg- SISTOLE > DIASTOLE >

• L'onda dicrota è dovuta al "rimbalzo" del sangue arterioso che, provando a refluire verso il ventricolo, viene improvvisamente bloccato dalla chiusura delle valvole semilunari.
• Questo punto segna anche l'inizio della diastole.

Nel grafico è visibile S1, il primo tono, corrispondente alla chiusura delle valvole atrio-ventricolari, e S2, secondo tono, chiusura valvole semilunari.

Sedi di palpazione dei polsi

Le sedi elettive di palpazione dei polsi sono le arterie:

• Carotidee: il polso più vicino al cuore e corrisponde ad un'arteria di grosso calibro. È il polso da palpare quando un paziente sviene o si presume sia in arresto cardiaco;
• Brachiale;
• Radiale (ulnare);
• Femorale;
• Poplitea;
• Dorsale del piede;
• Tibiale posteriore.

I polsi andrebbero palpati bilateralmente e contemporaneamente, al fine di verificare che entrambe le arterie siano pervie e l'onda sia isosfigmica, ovvero simmetrica. L'eccezione è il polso carotideo che - il prof lo sottolinea - non va palpato bilateralmente perché ovviamente pericoloso per l'ossigenazione del capo.

Nel caso in cui, durante la palpazione del polso, si riscontri un'asincronia, questa può essere un campanello d'allarme per una condizione patologica urgente come l'aneurisma dell'aorta o un'ostruzione di un'arteria brachiale, ad esempio.

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