Osteoporosi e trattamento riabilitativo: terapia farmacologica e prevenzione

Introduzione all'Osteoporosi e Trattamento Riabilitativo

Lezione 6 - MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA - dott. DE SIRE - 28/11/2023 (integrata con slide in corsivo) OSTEOPOROSI E TRATTAMENTO RIABILITATIVO INTRODUZIONE: Nell'ambito della parola di riabilitazione, noi parliamo di più ambiti, di più aspetti; quindi parliamo di trattamento farmacologico, parliamo ad esempio della prescrizione di ortesi, ma parliamo soprattutto anche di esercizio terapeutico e prevenzione delle cadute. Un paziente fragile, un paziente affetto da osteoporosi è un paziente che non deve cadere. E soprattutto parleremo anche in alcuni casi delle cosiddette controindicazioni, perché per anni si ragionava che un paziente osteoporotico è uno di quei pazienti da trattare con una certa attenzione quando si fa un trattamento fisioterapico.

Definizione di Osteoporosi

Che cos'è l'osteoporosi? L'osteoporosi è una malattia sistemica dell'apparato scheletrico, caratterizzata da una bassa densità minerale e dal deterioramento della micro-architettura del tessuto osseo, con conseguente aumento della fragilità ossea legato prevalentemente all'invecchiamento. Questa situazione porta, conseguentemente, ad un aumentato rischio di frattura (in particolare di vertebre, femore, polso) per traumi anche minimi. L'osteoporosi è una patologia sistemica dell'apparato muscolo-scheletrico, caratterizzata dalla riduzione della densità minerale ossea, che in inglese si definisce con bone mineral density (BMD), che fondamentalmente consiste in una sorta di trabecolatura dell'osso, e si ragiona su quest'osso quanto è più o meno fragile. La cosa fondamentale è che l'osteoporosi è una patologia silente, non da manifestazioni cliniche, non dà sintomi fino al momento della frattura. L'unico modo in cui l'osteoporosi può dare sintomatologia è il caso di una frattura acuta con dolore, quindi laddove c'è una frattura, soprattutto e in particolar modo a livello vertebrale. È ovvio che se c'è una frattura di femore è un'emergenza quindi è un altro discorso. Questo è importante perché spesso sentirete pazienti che, magari appunto non conoscendo, possono definire un dolore da osteoporosi, ma come detto, l'osteoporosi da dolore solo per frattura, tutto il resto è artrosi.

Specialisti dell'Osteoporosi in Europa

Country OP recognized as a specialty Principal specialties OP recognized as a component of specialty training Score Austria No Endo, Rh, Gyn, Orth Yes Belgium No Rehab Yes Bulgaria No Int. Orth, Endo, Rh Yes Croatia No Endo, Rehab, Orth, Gyn Yes Cyprus No Endo, No Rheumatology 20 Geriatrics 8 Denmark No Endo Yes Estonia No Orth, Gyn, Endo, Rh Yes hagitation Gynaecology 14 Finland No Endo, Int, Ger, Orth, Gyn Yes France No Rh, Ger, Endo, Prim, Gyn, Orth, Int Yes 2 Germany No Ost, Orth, Gyn, Rh, Endo Yes 2 Greece No Orth, Endo, Rh Yes 2 Hungary No Endo, Rh Yes Ireland Yes Ger, Rh, Orth Yes 2 Italy No Rh, Endo, Int. Rehab, Orth Yes Latvia No No Lithuania Yes Int, Ger, Endo, Rh, Orth, Prim Yes Luxembourg Malta No Orth, Gyn, Rehab, Rh, Endo, Ger Yes Netherlands No Int, Orth, Gyn, Endo, Rh, Trau Yes Poland No Int, Orth, Rh, Endo, Ger, Gyn Yes Portugal No Int, Orth, Gyn, Endo, Rh, Prim, Rehab, Neuro Yes Romania No Endo, Rh, Rehab Yes Slovakia Ye Orth, Endo, Rh Yes Slovenia No Prim, Int, Orth, Gyn, Endo Yes Spain No Int, Orth, Gyn, Endo, Rh Yes Sweden No Orth, Endo, Ger, Prim Yes Switzerland No Endo, Rh, gyn, Ger, Int Yes 2 UK No Rh, Endo Yes 2 "Endo endocrinology; Ger geriatrics; Gyn gynaecology; Int internal medicine; Orth orthopaedic surgery; Prim primary care; Rehab rehabilitation medicine; Rh rheumatology, Traum traumatology Certification possible after specialisation Other 9 Endocrinology 25 Czech Republic Yes Int, Orth, Gyn, Endo, Rh, Ost Yes Orthopaedics 20 Internal medicine 12 Kanis JA, Arch Osteoporos. 2021Questa è una slide che faccio sempre, che è stata creata dal professor Kanis che ha creato un algoritmo di rischio importante che si chiama FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), che va a stabilire la percentuale a 10 anni di eventuali fratture. Il professor Kanis ha definito nell'Unione europea, quali sono gli specialisti che si occupano di osteoporosi, e vedete che sono varie specialità, che cambiano tantissimo da nazione a nazione. Per esempio se io vado a ragionare sull'Italia fondamentalmente leggiamo: RH (reumatologi), ENDO (endocrinologi), INT (internisti), RIAB (fisiatri) e ORT (ortopedici); e questi sono teoricamente definiti gli specialisti che maggiormente dovrebbero occuparsi di osteoporosi. Ma vedete come a livello diciamo internazionale c'è una grandissima variabilità, e con questo torniamo al concetto che dipende tutto da chi vede il paziente fragile. Per esempio, molti paesi hanno anche i ginecologi, in realtà anche in Italia, perché laddove la donna va in menopausa, si rivolge al ginecologo ed è poi il ginecologo che deve rendersi conto se far fare una MOC, un trattamento sostitutivo, ecc. Quindi, tendenzialmente è tra chi ha le conoscenze e le competenze per trattare l'osteoporosi; parliamo da un punto di vista medico farmacologico.

Tipi di Osteoporosi

Osteoporosi Primitiva/Primaria

1. OSTEOPOROSI PRIMITIVO/PRIMARIA. Può essere:
   • Post-menopausale, quindi dovuto a un calo estrogenico dopo la menopausa. Considerate che gli osteologi sono fondamentali per il benessere di una donna; appena si va in menopausa, purtroppo c'è un calo, diciamo, fisico abbastanza importante e tra le varie manifestazioni, c'è sicuramente un aumento del rischio di osteoporosi.
   • Senile, che colpisce sia gli uomini che le donne in età un po' più alta, sesta/settima decade, che purtroppo è tra quelle più misconosciute. Vi sarà sicuramente capitato di sentire una donna alla quale è stata diagnosticata l'osteoporosi, ma meno frequentemente a un uomo; ma magari non perché non c'è l'ha, ma perché l'uomo non va a fare la MOC. L'uomo non reputa di essere a rischio di osteoporosi, talvolta in maniera erronea anche i medici non vanno a considerare un'ipotesi di osteoporosi in un soggetto over 65. Però, ripetiamo che l'osteoporosi non è una patologia di genere, è ovvio che nella donna in menopausa è più frequente.
   • Idiopatica giovanile, ovviamente peggiore di tutte, che si manifesta in ragazzi, purtroppo, quindi soggetti giovani che hanno delle fratture da fragilità ossea.

   (Considerate parliamo di osteoporosi o in presenza di una frattura da fragilità ossea, in particolar modo vertebre e femore. Oppure se c'è un particolare valore all'esame MOC-DXA, che ora vedremo).

Osteoporosi Secondaria

1. OSTEOPOROSI SECONDARIA. Può essere secondaria a:
   • Patologie endocrine, varie patologie, in particolar modo l'iperparatiroidismo.
   • Farmaci, in particolar modo cortisonici, inibitori dell'aromatasi in donne che hanno carcinoma mammario.
   • Altre cause.

Frattura da Osteoporosi e Diagnosi

FRATTURA DA OSTEOPOROSI: Le fratture da fragilità sono definite come fratture avvenute in assenza di un trauma o in seguito a una caduta da una posizione eretta o da un'altezza inferiore. Parliamo quindi di frattura da osteoporosi, anche detta frattura da fragilità ossea quando abbiamo la frattura ad un trauma a basso impatto, ovvero una caduta dalla propria stessa posizione, oppure in alcuni casi anche una frattura da stress improvvisa. Mi è capitato una volta che una paziente, mentre alzava una serranda, ha avuto la frattura vertebrale; ovviamente aveva un'osteoporosi grave. Però per dire, se uno cade da una scrivania non è frattura da osteoporosi, come se uno cade da un singolo gradino non è osteoporosi. Poi magari in questi casi si fa la MOC e si ha comunque osteoporosi, però è per far capire che noi ragioniamo che la diagnosi di osteoporosi per fattura da fragilità è quando uno cade dalla propria posizione e si frattura, oppure che si ritrova una frattura vertebrale e non se n'era nemmeno reso conto. Questa è la cosa che capita frequentemente, ovvero abbiamo paziente che ha dolore alla schiena, magari questo paziente ha spondiloartrosi, ha ernie del disco, una lombalgia muscolare, magari ha più componenti in una, oppure banalmente ha una frattura vertebrale e alla visita medica, o anche alla valutazione fisioterapica vi rendete conto che ha dolore al processo spinoso e quindi quella è unafrattura vertebrale che si porta dietro. Torniamo al discorso che voi non potete prescrivere la radiografia, però interfacciando con un collega medico, potreste eventualmente, se il medico non l'ha pensato da solo, ipotizzare o suggerire di fare una radiografia del rachide. Perché l'osteoporosi, ripeto, non per forza necessita di fare la MOC. Se noi abbiamo una frattura verbale da fragilità, il paziente ha il diritto alla rimborsabilità del farmaco dal sistema sanitario nazionale. Banalmente con una radiografia latero-laterale, ovviamente refertata da un medico, che si assume la responsabilità, perché spesso e volentieri colleghi radiologi non lo vanno a definire anche se lo vedono, quindi deve essere poi evidenziata da altre specialità, che dichiarano ad esempio: questa è una frattura vertebrale da fragilità di L1, magari a cuneo con il muro anteriore ridotto rispetto al muro centrale e al posteriore e lo mettono per iscritto). Quindi se uno va da un medico che lo mette per iscritto, la diagnosi si può fare.

Conseguenze delle Fratture Vertebrali

Le fratture vertebrali incidenti sono associate a:

• aumento del back pain (rachialgia),
• diminuzione della funzionalità polmonare (diminuzione della capacità vitale del 9% per ogni frattura vertebrale),
• limitazioni nelle attività di vita quotidiana,
• riduzione della qualità di vita.

Inoltre, il rischio di vita per fratture vertebrali è più alto rispetto alle fratture di femore. Quindi sicuramente le fratture da fragilità hanno dei campanelli d'allarme, primo tra tutti il back pain, quindi la rachialgia, ovviamente a seconda del livello. Solitamente le fratture vertebrali da fragilità le abbiamo a livello dorsale, ma anche cervicale e lombare; cervicale in realtà meno, a questo livello è più frequente la frattura patologica. Parliamo di fratture patologiche, quando sono fratture di altra natura, tra cui anche oncologica, le fratture da metastasi vertebrali, in cui ovviamente lì il concetto di esercizio terapeutico è controindicato. Laddove invece abbiamo pazienti con fratture vertebrali da fragilità, l'esercizio terapeutico va fatto, chiaramente con una cautela diversa da chi non ha fratture vertebrali, ma va fatto. In alcuni casi, in maniera indiretta, c'è una diminuzione della funzionalità polmonare. Anche banalmente per la presenza di un'ipercifosi dorsale, perché laddove c'è ipercifosi dorsale, verosimilmente ci sono dei cunei vertebrali. Torniamo al concetto, che se una donna di 85 anni ha un'ipercifosi dorsale, non si può dire che è normale perché lei è anziana. È normale che lei ha l'osteoporosi correlata all'età, correlata alla menopausa, quindi questi sono dei concetti fondamentali; alcuni pazienti possono stare bene anche fino a ottant'anni. Per esempio ieri ho fatto un'infiltrazione ecoguidata d'anca a una signora di 87 anni, che praticamente aveva iniziato a lamentare un po' di dolore (ho visto la lastra, diciamo che aveva un po' di artrosi, anche abbastanza lieve). Diceva che lei era sempre stata bene, ma tendenzialmente se a 87 anni c'è una coxartrosi lieve, è una cosa decisamente positiva; questo per dire che a volte è anche la mentalità del paziente. Ovviamente questo è un caso raro, perché la maggior parte dei nostri pazienti tendenzialmente si lamenta. Considerate sempre che è importante l'età, non tanto quella diciamo cronologica, ma quella proprio fisica del corpo; è un concetto da tenere a mente. Così come purtroppo capitano tanti soggetti, soprattutto recentemente, con un'artrosi giovanile. Noi abbiamo un'infinità di pazienti che magari vanno in palestra, fanno le cose in maniera errata, sforzi ripetuti, eccessivi, oppure pazienti che usano molto il computer, i cellulari, quante cervicalgie muscolari; ci sono anche degli studi sull'utilizzo degli smartphone correlati alla cervicalgia, e sarà sempre peggio. Coxartrosi, o comunque, diciamo sindrome da conflitto, in soggetti di trenta, quarant'anni, che vengono già a fare infiltrazioni a quest'età, immaginiamo che a settant'anni avranno la protesi, anche prima. Ormai purtroppo la situazione è un pochino così, però esistono ancora le signore anziane di 87 anni che reggono. La cosa fondamentale è che il paziente anziano è un paziente; l'età non sta a significare che le patologie che ha siano fisiologiche. Detto ciò, sicuramente è importante ragionare che le fratture in generale vanno a inficiare sulla qualità di vita, perché ovviamente una persona che ha una frattura vertebrale, aldilà del dolore, ha ovviamente limitazioni nell'ambito funzionale, di conseguenza nelle attività di tutti i giorni.