Infermieristica in area chirurgica: medicazioni, drenaggi e stomie

Fase Perioperatoria

Periodo dell'esperienza chirurgica; include le fasi preoperatorio, intraoperatoria e postoperatoria dell'assistenza infermieristica.

Fase preoperatoria => periodo compreso tra il momento in cui viene prese la decisione di effettuare un intervento chirurgico e quello in cui la persona vien trasferita sul lettino operatorio

Fase intraoperatoria => periodo compreso tra quando la persona viene trasferita in sala operatoria e quando viene portata nell'unità di cura post-anestesia (nella sala recovery room/PAU, ovvero unità post anestesia, si valuta lo stato di coscienza del paziente

Fase postoperatoria => periodo che inizia con il ricovero della persona nell'unità di cura post-anestesia e termina dopo una valutazione di controllo presso la struttura sanitaria o a domicilio

Calcolo Indice di Rischio

Classe di Intervento

Ľintervento può essere classificato rispetto alla probabilità e al grado di contaminazione della ferita alla fine dell'intervento chirurgico. La classificazione utilizzata in questo sistema di sorveglianza è quella proposta da Garner (1986)

Classe I/pulito: intervento chirurgico senza interessamento del tratto respiratorio, gastrointestinale, genito-urinario (es. rimozione della cataratta/intervento al menisco)

Classe II/pulito contaminato: intervento chirurgico che interessa il tratto respiratorio, gastrointestinale o urinario in condizione controllata (es.appendicectomia)

Classe III/contaminato: interventi chirurgici consecutivi ad un trauma recente, aperto, che non consentono il rispetto dell'asepsi

Classe IV/sporco infetto

Indice di Rischio ASA

Il punteggio ASA è proposto dall'American Society of Anesthesiology (1978) e classifica i pazienti in 5 gruppi a seconda delle aspettative di vita:

• ASA 1 => pz candidato ad un intervento chirurgico per un patologia localizzata, peraltro in buona salute (NO TIPO)
• ASA 2 => malattia sistemica lieve o moderata (ipertensione arteriosa controllata, asma, anemia, diabete) (NO TIPO)
• ASA 3 => malattia sistemica grave (obesità, infarto del miocardio, malattie respiratorie) (TIPO)
• ASA 4 => malattia sistemica grave con pericolo di vita (scompenso cardiaco, insufficienza epatica o renale) (TIPO)
• ASA 5 => paziente moribondo con scarse aspettative di sopravvivenza (TIPO)

Offerta Chirurgica

Differenziare l'offerta chirurgica

• ricovero ordinario tradizionale (classico ricovero)
• week surgery/day surgery/one day surgery (prevista una breve degenza, entro una settimana)
• chirurgia ambulatoriale semplice o complessa (strutture allestite con attrezzature di sala es. APA)

Il ricovero in regime ordinario può essere riorganizzato tra:

• week surgery
• Ricovero tradizionale

Ľindividuazione del setting assistenziale più appropriato si dovrebbe basare sulla fattibilità della procedura nei diversi setting assistenziali sulla base del tempo di osservazione postoperatoria, conseguente a due elementi:

1. Tipologia di possibili/eventuali complicanze
2. Tempo di insorgenza della possibile complicanza al momento dell'atto chirurgico

ELEZIONE => è un ricovero per patologie che non rivestono carattere d'urgenza e quindi programmabile nel tempo (lista di attesa)

• ordinario
• Week surgery
• Day surgery e one surgery
• Day hospital

D'URGENZA/EMERGENZA => è un ricovero che fa seguito ad un accesso di pronto soccorso e comunque alla comparsa di un problema acuto di salute, che richiede accertamenti clinici o interventi diagnostici-terapeutici non differibili nel tempo

Per le prestazioni di ricovero le classi di priorità sono:

• Classe A: entro 30 giorni per i casi che possono aggravarsi velocemente al punto di diventare emergenti (condizioni oncologiche)
• Classe B: entro 60 giorni per i casi clinici che presentano dolore intenso o gravi disfunzioni
• Classe C: entro 180 giorni
• Classe D: entro 12 mesi

Gli interventi urgenti si differiscono per.

• urgenza non vitale 6-24h (intervento urgente differibile)
• Urgenza vitale 1-6h (intervento urgente) => appendicite acuta, occlusione vascolare

Gli interventi emergenti hanno urgenza vitale, per cui si deve intervenire <1h (es. politrauma)

Pre-Operative Care

Un'assistenza preoperatoria ottimale si basa su un'accurata valutazione e pianificazione

• accertamento iniziale: la valutazione preoperatoria deve comprendere un'anamnesi completa, un esame fisico e l'esecuzione di indagini appropriate (anamnesi clinica e anamnesi familiare)
• valutazione degli apparati
• Anamnesi chirurgica e anestetica: i valutatori devono raccogliere l'anamnesi di precedenti interventi chirurgici

La storia sociale comprende situazioni sociali come la vita domestica e l'occupazione Nell'ambito dell'anamnesi sociale, il valutatore si fa un'idea generale delle pratiche sociali del paziente che possono influenzare la sua idoneità all'intervento, ma anche il suo recupero

Valutazione dei Fattori di Rischio

• obesità (aumenta il rischio infettivo, le complicanze possono essere di tipo respiratorio) approccio terapeutico: incentivare la perdita di peso, prevedere le complicanze, considerare i dosaggi dei farmaci
• cattiva alimentazione (altera la guarigione della ferita ed aumenta i rischio di infezione) approccio terapeutico: migliorare lo stato di nutrizione, valutare i cali ponderali
• squilibri idrici ed elettrolitici (possono avere effetti sfavorevoli per l'anestesia generale e le perdite di volume previste associate con l'intervento chirurgico, causando shock e aritmie cardiache) approccio terapeutico: idratare il soggetto, monitorare liquidi assunti, accertare lo stato dei liquidi e degli elettroliti
• età avanzata (maggiori possibilità di lesioni, alcuni farmaci possono causare confusione mentale, disorientamento e depressione respiratoria) approccio terapeutico: considerazione delle dosi farmacologiche, soddisfare il fabbisogno di proteine e vitamine, abituarsi al ritmo circadiano degli anziani
• presenza di malattie cardiovascolari (aumento di stress per l'anestesia, può sopravvenire uno scompenso cardiaco) approccio terapeutico: rilevare spesso FC e PA, evitare il sovraccarico dei liquidi
• presenza di diabete mellito (ipoglicemia e iperglicemia possono incidere sulle tempistiche di guarigione della ferita) approccio terapeutico: adeguato controllo dei valori glicemici al fine di ridurre la possibilità di infezioni del sito chirurgico, beneficio di un target <200mg/dl
• presenza di alcolismo e droghe (problemi di malnutrizione e maggiore tolleranza agli anestetici) approccio terapeutico: accertarsi delle abitudini del paziente prima dell'intervento chirurgico
• presenza di malattie respiratorie approccio terapeutico: invitare ad eseguire esercizi di respirazione
• farmaci e allergie approccio terapeutico: cercare di mantenere una terapia simile alla domiciliare, accertandosi che venga assunta con regolarità

Preparazione del Paziente

La preparazione preoperatoria riguarda i seguenti aspetti: nutrizione ed idratazione, eliminazione, igiene, farmaci, riposo, gestione degli oggetti di valore, cure delle protesi, prescrizioni speciali e preparazione della cute alla chirurgia

Nutrizione e Idratazione - Digiuno

Ľidratazione e la nutrizione adeguate favoriscono la guarigione Il digiuno prolungato prima di un intervento chirurgico può provocare eventi indesiderati: fame, sete, cefalea, ipoglicemia ecc.

Le linee guida American Society of Anesthesiologis raccomandano:

• Liquidi chiari: digiuno minimo di 2 ore
• Latte materno: digiuno minimo di 4 ore
• Latte artificiale: digiuno minimo di 6 ore
• Latte non umano: digiuno minimo di 6 ore
• Pasto leggero: digiuno minimo di 6 ore
• Rispettare i tempi di digiuno riduce il rischio di aspirazione. Per consuetudine viene chiesto di digiunare dalla mezzanotte perché potrebbero esserci possibili cambiamenti nel programma degli interventi

Eliminazione - Preparazione del Tratto Gastrointestinale

La preparazione del tratto gastrointestinale è stata dibattuta per diversi anni. In generale si tende ad effettuare lo svotamento con clisteri o catartici (agenti antimicrobici orali) nei casi di chirurgia elettiva colo-rettale e nella chirurgia digestiva La preparazione gastrointestinale deve essere eseguita prima dell'intervento (sera prima). Si eseguono non più di 3 microclismi fino a che il liquido di ritorno non risulta "chiaro" I clisteri aiutano a prevenire la costipazione post-operatoria, poiché la peristalsi spesso si riattiva dopo 24-48 ore

Igiene Pre-Operatoria

Oltre all'igiene generale del paziente vi sono altre pratiche nella fase pre-operatoria, tra cui la preparazione dell'apparato urogenitale (irrigazione medicata), la tricotomia (solo nei casi necessari) e la doccia pre-operatoria La preparazione dell'apparato urogenitale consiste nell' irrigazione medicata prescritta dal medico prima dell'intervento La tricotomia viene effettuata solo quando strettamente necessario, poichè potrebbe essere essa stessa fattore di rischio per le infezioni del sito chirurgico nel post operatorio

Cura delle Protesi

Tutte le protesi (dentarie, lenti a contatto, occhi artificiali), nonché occhiali, parrucche, ciglia finte, devono essere rimosse prima dell'intervento Le protesi auricolari vengono spesso lasciate in sede, avvisando il personale operatorio (per evitare problemi nella comunicazione)

Prescrizioni Speciali e Preparazione della Cute

Prima di entrare in sala operatoria devono essere effettuati alcuni esami:

• Emocromo: per valutare globuli rossi, emoglobina ed ematocrito
• Tipizzazione di gruppo sanguigno e fattore RH: in caso di trasfusione
• Elettroliti sierici (fosforo, magnesio, cloro, potassio, sodio e calcio): per valutare lo stato idroelettrolitico
• Azotemia: per valutare la funzionalità renale
• LDH e bilirubina: per valutare la funzionalità epatica
• Analisi delle urine: per valutare la composizione dell'urina e l'eventuale presenza di anomalie
• Radiografia toracica: valutare le condizioni respiratorie e le dimensioni del cuore
• ECG: identificare problemi cardiaci
• Test di gravidanza (in tutte le donne in età fertile)

Prima dell'intervento il paziente utilizza uno spirometro incentivante per misurare le respirazioni profonde mentre esercita lo sforzo massimo. La tosse favorisce la rimozione delle secrezioni Il paziente chirurgico è a rischio di perdere calore corporeo Il 70% dei pazienti chirurgici sviluppa ipotermia non percepita o non pianificata durante il periodo perioperatorio Le complicazioni associate all'ipotermia includono una maggiore perdita di sangue, un ritardo nella cicatrizzazione, un aumento nel rischio di infezioni del sito chirurgico e un aumento del tempo di permanenza in ospedale I ricercatori raccomandano un preriscaldamento o un riscaldamento al fine di ridurre le complicazioni dell'ipotermia Un metodo è quello di utilizzare sistemi di aria calda forzata

Educazione del Paziente

Mobilizzazione

MOBILIZZAZIONE: i cambiamenti di posizione, da supina a laterale sul fianco e viceversa, stimolano la circolazione, favoriscono le respirazioni profonde ed alleggeriscono le aree sotto pressione. Assistenza infermieristica:

• aiutare il paziente a girarsi sul lato
• assicurarsi che il paziente sia girato da un lato sul dorso e poi sul lato opposto ogni due ore

Temperatura Corporea

TEMPERATURA: il paziente chirurgico è a rischio di perdere calore corporeo. Si sviluppa spesso una ipotermia non percepita o non pianificata durante il periodo perioperatorio. Le complicanze di questo fatto sono legate ad una maggiore perdita di sangue, un ritardo di cicatrizzazione, un aumento nel rischio di infezioni del sito chirurgico e un aumento del tempo di permanenza in ospedale. Per prevenire questi fatti vengono utilizzati o un preriscaldamento o un riscaldamento (a temperatura dai 36° ai 43º)