Trauma e politrauma: lesioni, cause di morte e tecniche di sutura

TRAUMA E POLITRAUMA

Per trauma intendiamo una deformazione e/o lesione strutturale di vario tipo e grado conseguente all'azione dell'energia cinetica sui tessuti; distinguiamo vari livelli di lesione in ordine di gravità principalmente rappresentati da:

• Abrasioni
• Contusioni
• Lacerazioni Rotture
• Perforazioni
• Distorsioni Fratture
• Schiacciamenti

Il poli-trauma è la conseguenza di traumi multipli e simultanei su vari distretti corporei, con lesioni di varia entità che coinvolgono più organi o apparati in grado di compromettere la vita del paziente e che possono metterla a repentaglio. Per parlare di questa condizione vi dev'essere almeno:

• L'interessamento di visceri di almeno 1 delle 3 cavità principali (Endocranica, Toracica e Addominale)
• La presenza di due o più fratture maggiori delle ossa lunghe (femore e omero), del bacino o delle vertebre e/o estesi danni ai tessuti molli con associati rischio di insufficienza respiratoria, cardiocircolatorio o cerebrale, tutti fattori che mettono a repentaglio la vita del paziente.

Quando si hanno fratture scheletriche senza lesioni viscerali di rilievo e senza il rischio di insorgenza di un quadro di insufficienza delle funzioni vitali, parliamo invece di poli-frattura. Il trauma rappresenta la prima causa di morte nei soggetti sotto i 44 anni nei paesi industrializzati e in generale la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e quelle neoplastiche. Si parla di pandemia traumatica poiché gli incidenti stradali sono all'ordine del giorno, così come quelli in ambito domestico (specie negli anziani), e in ambito lavorativo (molto presenti e spesso molto gravi nonostante le normative che tutelano i lavoratori). Il management del traumatizzato prevede la catena della sopravvivenza costituita da:

• Allarme immediato
• Rianimazione cardiopolmonare precoce
• Defibrillazione precoce (anche sul luogo del trauma)
• Rianimazione cardiaca avanzata: si effettua in ambiente ospedaliero

È fondamentale effettuare delle cure il più precocemente possibile, un concetto ben esplicato dalla golden hour secondo il quale la prima ora post-trauma è fondamentale per la prognosi del paziente, la cui a morte può sopraggiungere in diversi momenti; distinguiamo, quindi, morti:

• Immediate: sopraggiungono per gravissime emorragie, lesioni encefaliche o midollari alte (tronco cerebrale, segmenti C1-C4), ostruzioni delle vie aeree
• Precoci (nell'ambito delle 2-3 ore): shock emorragico, trauma toracico importante, trauma cranio-encefalico

DISTRIBUZIONE TRIMODALE DELLA MORTALITA' PER TRAUMA

100% 80% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Morti precoci Morti tardive

• Tardive (avvengono in ambito ospedaliero, in rianimazione dopo anche due o tre settimane): sepsi, scompenso multi-organo, ipertensione endocranica non trattabile.

La mortalità, quindi, ha una distribuzione tri-modale. È possibile effettuare 3 livelli di prevenzione: una prevenzione primaria che prevede l'eliminazione dell'evento traumatico, una prevenzione secondaria, che prevede la riduzione delle lesioni derivanti dall'evento traumatico, e una prevenzione terziaria, che prevede l'organizzazione ed ottimizzazione del soccorso. La nostra possibilità d'intervento riguarda quest'ultima mediante il trauma system, un sistema organizzato e coordinato in un'area geografica definita che fornisce l'intera gamma di cure a tutti i pazienti traumatizzati, il quale prevede la rianimazione cardiopolmonare precoce sul luogo del trauma, un rapido ed efficiente trasporto al dipartimento di emergenza e urgenza (DEU) più competente (in questo caso non il più vicino) e la razionalizzazione dell'assistenza tramite l'utilizzo di linee guida per standardizzare il processo assistenziale (sistema ATLS: Advanced Trauma Life Support). Il soccorso si articola così in:

Fase pre-ospedaliera

consiste nella rianimazione cardio-polmonare sulla scena, rapido ed efficiente trasporto al dipartimento di emergenza e urgenza più competente e informando preventivamente il DEU che riceverà il paziente informando riguardo eventuali necessità quali la presenza di sacche per l'emotrasfusione, la presenza del rianimatore per le gravi condizioni del paziente, del neurochirurgo o dell'ortopedico (nel caso di fratture esposte o quant'altro). È fondamentale il mantenimento della pervietà delle vie aeree, il monitoraggio dei parametri vitali, il controllo delle emorragie esterne, l'immobilizzazione del paziente e la riduzione al minimo del tempo di permanenza sulla scena del trauma.

Fase ospedaliera

Innanzitutto, è bene sapere che gli ospedali possono essere di tipo HUB e Spoke; la loro classificazione avviene a seconda della disponibilità in loco di varie unità specialistiche, sulla possibilità di presenza in sede del medico specializzato o sulla sua reperibilità. Il trauma center è l'unità operativa che tratta i pazienti traumatizzati; questo ha al centro il chirurgo d'urgenza e dei traumi, il quale si interfaccia in maniera intima col radiologo, col rianimatore, con consulenti vari (neurologi, cardiologi, ortopedici) e con la medicina d'urgenza. Inoltre, è supportato dal laboratorio, dal centro sangue, dal centro trapianti (nel caso si debba procedere all'espianto di organi) e, in una fase successiva, anche dalla riabilitazione. Gli HUB sono centri di riferimento che possiedono un trauma center e le specialità necessarie per gestire i pazienti poli- traumatizzati mentre gli Spoke sono satelliti degli ospedali HUB. Nella fase ospedaliere avviene il passaggio di responsabilità dal medico trasportatore del 118 al medico urgentista del dipartimento d'emergenza che dovrà essere ragguagliato sulla tipologia e la modalità del trauma, sull'indice di gravità, sul monitoraggio clinico realizzato durante il trasporto e su eventuali farmaci somministrati in ambulanza. È opportuno l'utilizzo di adeguati presidi per la protezione del politraumatizzato (tavola spinale/collare cervicale); l'uso di presidi per la protezione dei sanitari è implicito (mascherine, occhiali e guanti). Si procederà con una rapida valutazione primaria che consta di una valutazione rapida ed efficiente delle funzioni vitali, dell'identificazione dei distretti che prevedono una priorità di trattamento tramite il sistema A-B-C-D-E e infine con l'identificazione delle condizioni che possono mettere a rischio la vita. Procediamo con la stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente e con il ripristino delle funzioni vitali alterate, valutiamo secondariamente il paziente in maniera più accurata; infine, abbiamo il trattamento definitivo delle lesioni quando il paziente è stabililizzabile. Ci sono diverse scale per valutare il trauma e per andare a vedere la prognosi del paziente, come ad esempio la Injury severity score (ISS), in cui si assegna un punteggio, si calcola il quadrato dei valori più elevati e poi si sommano i quadrati dei valori, dando un punteggio da 0 a 75. Altre scale possono essere: liver injury scale, spleen injury scale e kidney injury scale.L'acronimo A-B-C-D-E rappresenta un metodo di facile memorizzazione per eseguire la valutazione primaria del paziente traumatizzato:

• Airway: prevede di accertare la pervietà delle vie aeree con protezione del rachide cervicale; è importante mantenerne la pervieta, ispezionare bene il paziente alla ricerca di eventuali corpi estranei, fratture del massiccio facciale, lesioni a livello tracheale o della laringe. In questa fase manteniamo il collare cervicale fino ad escludere lesioni a carico del tratto cervicale della colonna. Le principali cause di ostruzione delle vie aeree sono date da caduta della lingua all'indietro (tipico dei pazienti con perdita di coscienza), la presenza di corpi estranei (può essere tipico dei pazienti anziani che ingoiano le loro protesi), traumi diretti a carico della laringe. Un paziente che parla indica che le vie aeree sono pervie e la ventilazione è presente. I corpi estranei solidi vanno rimossi solo mediante rimozione manuale, mentre i liquidi vengono rimossi mediante l'aspirazione. È opportuno mantenere il collare cervicale fin quando non sono state escluse lesioni della colonna al fine di evitare lesioni midollari associate. Alcune manovre facilitano il mantenimento della pervietà delle vie aeree quali il sollevamento del mento (manovra Chin-lift), manovra di sublussazione mandibolare (manovra Jaw- thrust) o tramite cannula di Guedel (in foto accanto, è un dispositivo rigido che serve per allontanare la lingua dalla parete posteriore della faringe, ripristinando così la pervietà delle vie aeree superiori, non utilizzare in pz coscienti), un dispositivo che serve ad evitare la caduta all'indietro della lingua: questa inizialmente viene inserita con la convessità verso il basso (dev'essere adeguatamente lubrificata) salvo poi essere ruotata con la convessità verso l'alto; così facendo riusciremo a mantenere il controllo della lingua evitando la sua caduta all'indietro. Ci sono dei casi in cui si rende necessaria una via aerea definitiva tramite intubazione orotracheale, tracheotomia o crico-tiroidotomia. Le principali indicazioni sono date da: Impossibilità di mantenere la pervietà delle vie aeree per via di un sanguinamento importante del collo (quindi un ematoma compressivo) V Lesioni a livello della trachea e della laringe V Apnea prolungata V Necessità di proteggere le vie aeree e far sì che non venga inalato vomito o sangue V Gravi traumi cranici con Glasgow Coma Scale inferiore a 8 v Impossibilità di mantenere un'adeguata ossigenazione con apporto di 02 in maschera. Si ricorre, mediante il laringoscopio, a intubazione oro-tracheale, con la cannula che verrà cuffiata alla sua estremità per essere bloccata subito dopo il superamento della glottide e delle corde vocali.
• Breathing: prevede la valutazione dello status respiratorio; anche in questo caso occorre esporre il torace per: Valutarne la morfologia e ispezionare alla ricerca di eventuali ferite e lesioni Palpazione per valutare l'espansività della parete toracica e la valutazione del fremito volare- tattile (trasmissione del suono) V Auscultazione del murmure vescicolare fisiologico (espansione alveolare) e i rumori patologici v Percussione: timpanismo fisiologico od eventuali versamenti pleurici (ottusità) Lo spazio pleurico è uno spazio virtuale a pressione negativa compreso tra il foglietto parietale e il foglietto viscerale (adeso al polmone) al cui interno abbiamo un film di liquido che permette lo