Casi clinici in odontostomatologia: gestione emergenze mediche e anestesia

CASI CLINICI (da studiare per l'esame)

I casi clinici sono la descrizione di un episodio clinico, per farci un'idea di quello che potremmo e dovremmo fare in una situazione clinica.

CASO 1

Signora di 78 anni affetta da cardiopatia ischemica e obesità centrale. Molto ansiosa. Sotto terapia cardiologica con aspirina, trinitrina e antipertensivi (ACE-inibitore, diuretico). Giunge nel nostro studio per il suo follow-up annuale odontostomatologico e igiene dentale. Durante la chiamata pre- operatoria con la nostra segretaria riferisce di essere ben seguita dal suo medico di base e di assumere tutta la terapia domiciliare. Fa sempre fatica a salire le scale ed esce sempre meno di casa. Si farà accompagnare dal figlio, come fa per ogni attività che comporti l'uscire dal domicilio. Che classe di rischio ASA è questa signora? 3 o 4.

Classificazione ASA

classificazione ASA redatta dall'American Society of Anesthesiologists

LIVELLO DI RISCHIO PAZIENTI POSSIBILE PATOLOGIA

Classe ASA I › Paziente sano, normale e in buona salute · Nessuna

Classe ASA II Paziente con compromissione lieve e ben compensata di qualche equilibrio fisiologico ma che svolge una vita normale Per esempio bronchite cronica, obesità moderata, diabete controllato, infarto miocardico di vecchia data, anemia, ipertensione

Classe ASA III Paziente con compromissione grave di qualche equilibrio fisiologico non compensata in modo continuativo, che non ha una vita lavorativa o di relazione normale e ha riserve funzionali ridotte · Età > 80 anni Per esempio angina pectoris, diabete insulinodipendente, obesità patologica, asma bronchiale Consulenza medica

Classe ASA IV Paziente con grave malattia sistemica invalidante e che necessita di cure urgenti e costanti o è in convalescenza per interventi AMBIENTE PROTETTO

Classi di rischio ASA

• ASA 1: sano.
• ASA 2: fumatore, obeso, ragazza che prende la pillola anticoncezionale quindi è a rischio di tromboembolismo o ipertensione.
• ASA 3: paziente fumatore che ha avuto un enfisema polmonare, paziente con ipertensione che ha avuto un ictus, paziente asmatico che ha molte terapie da seguire, paziente molto anziano (> 80 anni). Per questi pazienti, è consigliato chiedere una consulenza medica (medico di base) prima di svolgere qualsiasi nostra procedura.
• ASA 4: paziente malato, con rischio imminente di complicanze gravi, emergenze e morte nel caso in cui il suo equilibrio si sfaldi. Qualsiasi procedura su questi pazienti deve essere fatta in ambiente protetto (non nel nostro studio, ma in ospedale).
• ASA 5: decesso cerebrale, donatore d'organi.

Il nostro assistente, poco pratico, ha fissato l'appuntamento di questa signora alle 17, quindi dopo una nostra intera giornata di lavoro. Il programma giornaliero si fa sempre più lungo e facciamo ritardo, quindi la signora rimane più a lungo del previsto in sala d'attesa. Quando sta per arrivare il suo turno (alle 18), è sudata e pallida. È un'urgenza o un'emergenza medica? Urgenza.Quali condizioni hanno favorito questo episodio? Ci sono delle cause non modificabili (età e patologie preesistenti) e delle cause modificabili (nostra disorganizzazione, orario sbagliato dell'appuntamento, troppa attesa in sala d'attesa). Cosa si sarebbe potuto fare per evitare questo episodio? Fissarle l'appuntamento alla mattina presto, in modo tale che sia la nostra prima paziente. Se dovesse sentirsi male, avremmo infatti il tempo di mandarla all'ospedale. Cos'è necessario fare in questo caso? Visto che la visita è avvenuta alle 18, la facciamo sedere sul riunito, le misuriamo la saturazione e la pressione, la facciamo riposare un po' e poi ci comportiamo di conseguenza. Controlliamo se ci sono ulteriori segni premonitori che ci indichino che la signora non sta bene. Misuriamo i segni vitali. Evitare di proporre una procedura dai tempi troppo lunghi.

Urgenza medica

Urgenza medica: comparsa di un quadro clinico grave senza alterazioni delle funzioni vitali e quindi senza pericolo di vita del paziente. Necessita però spesso di un intervento terapeutico in tempo relativamente brevi affinché non si trasformi in un'emergenza.

Triade "della seccatura"

• Paziente ansioso e/o odontofobico.
• Paziente anziano e medicalizzato.
• Procedura invasiva (o lunga).

Quando ci sono queste 3 situazioni, è più probabile che capiti qualche casino.

Paziente con parametri vitali in equilibrio Evento imprevisto che supera le capacità di riequilibrio Importante squilibrio di qualche parametro Necessità di riequilibrio (in tempi relativamente brevi) Procedura invasiva ! Paziente ansioso e/o odontofobico Paziente anziano e medicalizzato

Comportamento in caso di emergenza

Come dobbiamo comportarci?

• Paziente anziano e/o medicalizzato: essendo un ASA 4, lo mandiamo a fare la procedura odontoiatrica in ospedale. Se il paziente ha una patologia molto grave, a volte la terapia odontoiatrica non è prioritaria.
• Paziente ansioso e/o odontofobico: dobbiamo cercare di tranquillizzarlo.
• Procedura invasiva (o lunga): dividere in più appuntamenti la procedura.

Nel caso della signora in questione, decidiamo di continuare la procedura. La signora inizia a lamentare dolore toracico e poi una perdita di coscienza.

valutazione stato coscienza

Cosciente NON cosciente

Valutare 1. chiamata al 112 2. posizionamento 112 eu 3. apertura vie aeree 4. G. A. S.

Respiro normale respiro NON normale

PLS (posizione laterale di sicurezza) R.C.P. compressioni toraciche continue (almeno 100 /min)

A questo punto, si tratta di un'urgenza o di un'emergenza? Emergenza (angina).Quali condizioni hanno favorito questo episodio? Tensione, età, cardiopatia, stanchezza, stress ... Qual è il primo fondamentale step nel trattamento di questa perdita di coscienza? La prima cosa da fare, di fronte a questa situazione di emergenza, è chiamare il 112. Dopodiché, ci facciamo portare il carrello delle emergenze e la mettiamo in posizione orizzontale. Non conviene perdere tempo facendo una diagnosi differenziale per capire che cos'abbia la signora, conviene anzi chiamare subito i soccorsi. La signora resta incosciente e non respira.

Prossimo step: rianimazione cardiopolmonare

Qual è il prossimo step? Rianimazione cardiopolmonare, con il rapporto massaggio-ventilazione 30:2. Il massaggio cardiaco si fa con la frequenza di 100 compressioni al minuto. Quando ci viene portato il defibrillatore, lo accendiamo e connettiamo subito alla paziente. Il defibrillatore fa l'analisi e ci suggerisce di scaricare. Nonostante siamo nel mezzo del ciclo di rianimazione, interrompiamo le compressioni e scarichiamo.

QUANDO ARRIVA IL DAE

Accendi il DAE e attacca le piastre AED . Appena arriva, accendi il DAE e applica le sue piastre sul torace nudo della vittima

SE LO SHOCK NON È CONSIGLIATO Continua la RCP ·Se lo shock non è consigliato, riprendi immediatamente la RCP e continua a seguire le istruzioni del DAE . Se siete almeno in due a soccorrere la vittima, uno dei due dovrebbe continuare le compressioni mentre l'altro accende il DAE e attacca le piastre sul torace

SE IL DAE NON È DISPONIBILE Continua la RCP . Se il DAE non è disponibile OPPURE mentre attendi che arrivi, continua la RCP · Non interrompere la rianimazione finché: · Un operatore sanitario non ti dice di fermarti OPPURE SEGUI LE ISTRUZIONI VOCALI E VISIVE . Segui le istruzioni vocali e visive fornite dal DAE · La vittima da del chiari segni di risveglio, si muove, apre gli occhi e riprende a respirare normalmente OPPURE . Tu diventi esausto . Se ti consiglia lo shock, assicurati che sia te che nessun altro stiate toccando la vittima . È raro che la sola RCP faccia ripartire il cuore, A meno che tu non sia certo che la vittima si sia ripresa, continua la RCP . Premi il pulsante di shock quando il DAE te lo chiede ·I segni che indicano che la vittima si è ripresa possono essere: . Risveglio ·Movimenti . Riprendi immediatamente le compressioni e continua a seguire le istruzioni del DAE · Apertura degli occhi · Respirazione normale

Il figlio della signora vuole assolutamente aiutare (per esempio, sollevare le gambe della mamma), ma noi dobbiamo cercare di allontanarlo: mandarlo a prendere dei documenti, ad aspettare l'ambulanza fuori dallo studio ...

Debriefing del CASO 1

• Gestione pre-operatoria (non fissare l'appuntamento troppo tardi nel pomeriggio per pazienti problematici oppure mandarli a fare la procedura in ospedale).
• Prevenzione delle emergenze mediche.
• BLSd con il defibrillatore.

CASO 2

Signora di 45 anni. Lavoratrice nel settore sanitario (infermiera). Non ha patologie di rilievo, se non asma stagionale che cura con antistaminici. Ha già eseguito la prima visita presso il nostro studio, dove si è evidenziata una carie del 1.4 per cui è prevista un'otturazione. Che classe di rischio ASA è la paziente? 2. C'è qualche domanda anamnestica che si ritiene opportuno approfondire? Dobbiamo chiederle se ha delle allergie. A che ora prenoteresti la sua visita? Dipende da quello che ci dice. Ci aspettiamo delle problematiche cliniche? Dipende da quello che ci dice. La signora viene presso il nostro studio alle 10 del martedì. È tranquilla e senza problematiche di sorta. La procedura viene portata a termine senza problemi, dopo il posizionamento della diga in lattice.Al termine della procedura, chiediamo alla paziente di sciacquarsi il cavo orale con clorexidina. Poco dopo, la paziente ha un improvviso senso di gonfiore alla bocca, difficoltà a respirare con evidenti sibili, la lingua si gonfia e si sente svenire. Si tratta di uno shock anafilattico, molto probabilmente per il contatto con la clorexidina. L'allergia alla clorexidina è molto comune negli operatori sanitari. Si tratta di un'urgenza o di un'emergenza? Emergenza. Quali condizioni hanno favorito questo episodio? La sua allergia pregressa, che non si poteva prevenire visto che lei stessa non ne era a conoscenza.

Prodotti dentali contenenti lattice e alternative senza lattice

Table 1 Products in the dental practice containing latex and latex-free alternatives44

Examples of dental equipment that may contain NRL NRL-free alternative Manufacturer

Amalgam carriers Teflon amalgam carriers Austinell

Aspirators Yankauer plastic wide-bore Tyco-Healthcare Dur

Questi sono tutti i prodotti latex- free che possiamo utilizzare.

Bunsen burner tubing Heating device

Dental dam Roeko flexi-dam Hygenic non-latex FE Cardozo Ltd Coltene/Whaledent

Hygenic Wedjets (dental dam stabilising cord) Not currently available

Endodontic* stops Silicone stops QED

Elastics (orthodontic) GAC ELF Latex-Free elastics Orthocare TOC (The Orthodontic Co.)

Mixing bowls ** (eg alginate nowls) NRL-free bowls Dentsply

Polishing equipment Enhance polishing cups Dentsply Shofu Greenie & Brownie polishing points Minerva

Temporary crowns and matrices Directa crowns (polycarbonate) Odus cervical matriza Odus Pella Crown Form Tower Dental Hawes Neos Austinall

Trattamento dello shock anafilattico

Qual è la prima cosa da fare nello shock anafilattico? Somministrare mezza fiala di adrenalina (0,5 mg) intramuscolo nel braccio. Altri farmaci utili sono cortisone (metilprednisolone) e antistaminici. Inoltre, possiamo somministrare 125-500 mg di broncodilatatori come il salbutamolo o albuterolo (endovena). Inoltre, mettiamo il saturimetro. Non per ultimo, bisogna chiamare l'ambulanza. Infatti, tutti i farmaci che vengono somministrati per os rimangono nel corpo per più tempo e causano un'esposizione continua all'allergene, il che rende necessario l'arrivo dell'ambulanza.

Se effettivamente fosse stato un caso di allergia al lattice, quali accortezze sarebbero state necessarie per eseguire la procedura? È consigliato mandare il paziente in una struttura ospedaliera. A chi ci saremmo dovuti rivolgere? Eventualmente al medico di base (o all'allergologo), in modo tale che faccia un Prick Test per avere la certezza che il paziente sia effettivamente allergico.

Allergie in odontoiatria

Did you ever had allergies to: drugs, foods, medications, latex? Comment: The doctor must evaluate a patient's allergies thoroughly before administering dental treatment or drugs. The importance of this question and its full evaluation cannot be overstated. A complete and vigorous dialogue history must be undertaken before the start of any dental treatment, especially when a presumed or documented history of drug allergy is present. Adverse drug reactions (ADRs) are not uncommon, but most are labeled by the patient and, unfortunately on occasion, also by their doctor, as allergic reactions. However, despite the great frequency with which allergy is reported (alleged allergy), true documented and reproducible allergic drug reactions are relatively rare. The doctor must thoroughly evaluate all adverse reactions to drugs, especially when the doctor plans to administer or prescribe closely related drugs for the patient during dental treatment (see Chapters 22 through 25). Two questions that must be asked for each alleged allergy are (1) Describe your reaction and (2) How was it managed? The presence of allergy alone represents an ASA 2 risk. No emergency situation is as frightening to health care professionals as the acute, systemic allergic reaction known as anaphylaxis. Preventing this life-threatening situation is ever more gratifying than treating it once it develop

Altri allergeni comuni in ambiente odontoiatrico sono il lattice e gli antibiotici. Non conviene trattare in studio privato un paziente con allergia al lattice, va infatti mandato in ospedale.

Prophy cups, prophy heads Disposable prophy angle to be used on nosecone of doriot-style handpiece Young Dental W+H Dental (UK) Ltd