Diagnostica per Immagini: Lezione sull'Imaging Cardiaco

Introduzione all'Imaging Cardiaco

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI - LEZIONE 13 IMAGING CARDIACO Sbobinatore 1: Flavio Salvatore Bonfiglio Data:15/05/2025 Sbobinatore 2: Eduardo Salmeri Professore: Massimo Galia

Sommario della Lezione

1. Introduzione 2
2. Radiografia Toracica 2
3. ECOCARDIOGRAFIA 4
4. CARDIO TC 4
5. 0 CARDIO-RM 6
6. 1 Limiti della RM 6
7. 2 Caratteristiche della risonanza 7
8. 3 Gating cardiaco 7
9. 4 Sequenze RM 7
10. 5 Assi in risonanza 9
11. 0 Dolore toracico 9
12. 1 Eziologia 10
13. 0 CASI CLINICI 11

Difficoltà nello Studio del Cuore

11. Introduzione L'imaging cardiaco presenta una difficoltà da METODICHE STRUMENTALI PER LO STUDIO DEL CUORE tenere in considerazione. Infatti, studiare un RISONANZA RX TORACE MAGNETICA organo come il cuore, risulta molto complicato a causa del suo movimento continuo e repentino. Per ECOCARDIOGRAFIA TC questo motivo, lo studio del cuore attraverso le metodiche radiologiche (TC e risonanza) è uno studio relativamente recente, perché è stato necessario che le TC e le risonanze diventassero molto veloci proprio per cogliere il continuo movimento del cuore. Quello che fa il radiologo quando studia il cuore è dare delle risposte sia dal RADIODIAGNOSTICA CARDIACA punto di vista anatomico; quindi, riconoscere le strutture anatomiche di ogni distretto cardiaco, sia delle risposte dal punto di vista patologico, come conseguenza del fatto che qualsiasi cosa si discosti dal normale aspetto anatomico possa presentare un aspetto patologico.

Radiografia Toracica

2. Radiografia Toracica Inizialmente, la maggioranza delle patologie cardiache venivano studiate tramite radiologia tradizionale, che consentiva, e consente ancora, di fare ipotesi diagnostiche su quella che potrebbe essere la patologia del paziente tramite anche una radiografia toracica. Essa, infatti, rappresenta l'esame più semplice a disposizione dei cardiologi, ma che dà meno informazioni. Le indicazioni per lo studio di sospette patologie cardiache tramite rx torace sono:

• Dispnea, il paziente può presentare una dispnea cardiogena
• Tosse grave o persistente
• Dolorre toracico atipico
• Febbre

Indicazioni per l'Esame RX Torace

RX TORACE Consente di valutare la «configurazione cardiaca» e le alterazioni polmonari eventualmente associate INDICAZIONI ESAME

• dispnea
• tosse grave o persistente
• dolore toracico
• trauma
• febbre RADIODIAGNOSTICA CARDIACA 2Ci sono anche delle indicazioni cardiologiche che sono quelle di poter riconoscere delle anomalie cardiache, controllo pre e post-operatorio (ad esempio pazienti allettati, poiché la rx torace può essere anche fatta da sdraiati), posizionamento pacemaker, defibrillatori impiantabili e cateteri cardiaci.

Indicazioni Cardiologiche e Polmonari

RX TORACE INDICAZIONI CARDIOLOGICHE INDICAZIONI POLMONARI

• Anomalie o malformazioni cardiache ( ?? )
• Patologie infettive del polmone
• Bronchiti resistenti a terapie farmacologiche
• Controllo pre- e post-operatorio .
• Ascessi
• Posizionamento pacemaker, defibrillatori impiantabili e cateteri cardiaci .
• Interstiziopatie (?)
• Versamenti pleurici
• Controllo CVC
• Lesioni polmonari di natura neoplastica RADIODIAGNOSTICA CARDIACA

Visualizzazione delle Strutture Cardiache

L'immagine cardiaca della radiografia toracica ci permette di visualizzare diverse strutture:

• Un arco superiore destro, che rappresenta la vena cava superiore
• Un arco inferiore destro, che rappresenta il margine laterale destro dell'atrio destro
• Un arco superiore sinistro, che rappresenta l'arco aortico
• Un arco medio sinistro, che rappresenta l'arteria polmonare di sinistra
• Un arco inferiore sinistro, che rappresenta il ventricolo sinistro

Archi Cardiaci in RX Torace

RX TORACE ARCHI CARDIACI

• Arco superiore destro: VCS
• Arco inferiore destro : Atrio destro A PA
• Arco superiore sinistro: Arco aortico RA
• Arco medio sinistro: Arteria polmonare sinistra LV
• Arco inferiore sinistro: Ventricolo sinistro RADIODIAGNOSTICA CARDIACA

Rapporto Cardio-Toracico (CTR)

Per valutare le dimensioni del cuore rispetto al torace si ricorre al cosiddetto rapporto cardio-toracico (CTR). Tale rapporto viene calcolato facendo il rapporto tra il diametro trasverso del cuore (A+B) e il diametro interno del torace (C). Il valore massimo in un adulto medio è di 0,50; quindi, un valore al di sotto o pari a questa soglia viene considerato normale, invece, un valore al di sopra potrebbe suggerire una cardiomegalia. Solitamente, è molto difficile che il cuore sia più piccolo rispetto alla gabbia toracica.

Calcolo del Rapporto Cardio-Toracico

RX TORACE RAPPORTO CARDIO-TORACICO A + B / C A B C Il suo valore massimo nell'adulto è pari a 0,50 RADIODIAGNOSTICA CARDIACA Sip YC 3

Ecocardiografia

Metodiche Ecocardiografiche

3. ECOCARDIOGRAFIA ECOCARDIOGRAFIA

• TRANS-TORACICA
• TRANS-ESOFAGEA Valuta in forma non invasiva la morfologia, funzione ventricolare sinistra, dinamica valvolare e flussi intracavitari Parete laterale Setto nterventricolare Ventricolo sinistro Ventricolo destro Valvola aortica Valvola tricuspide Valvola mitrale Atrio destro Atrio sinistro RADIO DIAGNOSTICA CARDIACA adipe del paziente.

Vantaggi e Limiti dell'Ecocardiografia

Un'altra metodica da utilizzare è l'ecocardiografia, che presenta il vantaggio di consentire la visualizzazione del cuore in movimento, dando ai cardiologici tantissime informazioni in più (come la contrattilità) rispetto a quella che dà una semplice fotografia dell'organo. Esistono due metodologie di studio:

• Modalità trans-toracica, meno invasiva che presenta tutti i limiti legati all'ecografia: è operatore-dipendente, la statura del paziente,
• Modalità trans-esofagea, molto più invasiva, poiché si inserisce l'ecografo tramite l'esofago per arrivare in prossimità del cuore. Tuttavia, ci sono delle indicazioni in cui risulta più indicata, come per il riconoscimento di un asse cardiaco o nello studio più accurato delle strutture valvolari.

Cardio TC

Caratteristiche e Indicazioni della Cardio TC

4. CARDIO TC Un'ulteriore metodica utilizzata dai cardiologi è la Cardio-TC, uno studio che sfrutta l'alta risoluzione spaziale e temporale delle TC multistrato e multi-detettore, permettendo di vedere il movimento del cuore e delle strutture annesse, con una precisione dei dettagli piuttosto elevata. La cardio TC ci permette anche di fare uno studio non invasivo delle coronarie che irrorano il cuore, utilizzando il mezzo di contrasto. Le indicazioni per la cardio TC sono:

• Pazienti con dolore toracico atipico con probabilità bassa/intermedia di malattia coronarica
• Pazienti asintomatici in presenza di test provocativo dubbio o non conclusivo
• Non indicata in assenza di sintomi o se la probabilità pre-test è molto bassa La cardio TC, inoltre, è un esame complesso, in quanto il calibro dei vasi coronarici è molto ridotto (circa 3mm nel tratto distale), quindi l'esame richiede una potenza di risoluzione molto elevata, tenendo conto anche della tortuosità e diramazioni delle coronarie e anche del fatto che l'organo cardiaco è in movimento. L'esame richiede anche la collaborazione del paziente, una tecnologia particolarmente avanzata, software di post-processing performanti e di supervisione delle fasi di esecuzione. 4La collaborazione del paziente è fondamentale, perché, mentre l'operatore riesce, tramite le macchine, a sincronizzarsi sul ciclo cardiaco, non riesce però a sincronizzarsi con il ciclo respiratorio del paziente, affinché si acquisisca un'immagine nitida e dettagliata; quindi, un paziente che non riesce a trattenere apnee respiratorie non riuscirebbe a sottoporsi a una cardio TC. Infatti, per acquisire l'immagine del cuore, bisogna sincronizzarsi con il ciclo cardiaco, affinché si riesca ad acquisire l'immagine durante quei pochi secondi in cui il cuore si muove meno. Durante questo momento, è necessario che i polmoni stiano fermi per non disturbare l'immagine, e tale compito può solo essere compiuto dal paziente che controlla il suo ciclo respiratorio.

Sincronizzazione nella Cardio-TC

CARDIO-TC L'acquisizione dei dati deve essere sempre sincronizzata con l'elettrocardiogramma del paziente. In questo modo, a partire dai dati acquisiti, è possibile RICOSTRUIRE le immagini in una determinata fase del ciclo cardiaco RADIODIAGNOSTICA CARDIACA Tra l'altro, è altresì importante che non vi siano delle aritmie che potrebbero influenzare negativamente l'esame, o che la frequenza cardiaca non sia troppo alta, perché in questo caso, il momento in cui il cuore è quasi fermo (la linea ferma tra un picco e l'altro) è sempre più breve e la macchina non riesce a catturare l'immagine in quel momento. Solitamente, il valore ideale è tra i 50 e i 60 battiti al minuto per avere un buon esame. Per fare questo si somministrano dei farmaci beta- bloccanti. Un altro farmaco che viene utilizzato nella cardio TC è la nitroglicerina, che permette di dilatare i vasi coronarici e quindi di vedere meglio durante l'esame.

Tipi di Cardio-Sincronizzazione

Esistono due tipi di cardio-sincronizzazione:

• Cardio-sincronizzazione retrospettiva, la quale acquisisce le immagini durante tutto il ciclo cardiaco. Per questo motivo, presenta maggiori radiazioni, come si vede nell'immagine. Tuttavia, viene utilizzata in alcuni casi in cui risulta necessaria: ad esempio, se un paziente presenta delle aritmie, la macchina può riuscire ad acquisire quell'immagine in cui non è ملئ الشات بدائ لسدالث presente l'alterazione del ritmo, poiché acquisisce tutto il ciclo cardiaco. (Differente erogazione di dose in relazione ai quattro principali proto- colli di acquisizione di CTC: gating retrospettivo, il tubo radiogeno è attivato durante l'intero ciclo cardiaco (a); 5acquisizione retrospettiva con modulazione prospettica ECG-triggerata, il tubo eroga bassa dose durante l'intero ciclo cardiaco e dose piena soltanto nelle fasi in cui sia più probabile ottenere delle immagini diagnostiche (b); acquisizione prospettica, il tubo è attivato soltanto durante una fase selezionata del ciclo cardiaco, e fra una fase di erogazione e la successiva avviene il movimento del tavolo (c); triggering ECG prospettico spirale ad alto pitch con apparecchiature dual source, l'acquisizione viene effettuata in modo prospettico durante un singolo ciclo cardiaco (d).)
• Cardio-sincronizzazione prospettica, la quale acquisisce le immagini in una fase prestabilita del ciclo cardiaco. Per questo motivo, bisogna avere la certezza che il ritmo sia costante e non abbia alterazioni. Chiaramente, utilizzando una dose minore di radiazione, anche un eventuale errore, permette di rifare un ulteriore esame, per ottenere un'immagine migliore (la dose di radiazione è di circa 1/10 di quella usata nell'esame retrospettivo).

Cardio-RM

Informazioni e Vantaggi della Cardio-RM

5.0 CARDIO-RM La cardio-RM è una metodica più complessa rispetto alla cardio-TC. La cardio-RM da informazioni sia di tipo morfologico che di tipo funzionale (la risonanza da immagini cine, dinamiche, un po' come l'ecocardiogramma, senza i limiti di quest'ultimo come operatore dipendenza, caratteristiche antropometriche del paziente ecc.), infatti è il gold standard per lo studio della struttura e della funzionalità cardiaca, viene utilizzata per la diagnosi delle varie cardiomiopatie ottenendo dati inconfutabili.

Limiti della Risonanza Magnetica

5.1 Limiti della RM La risonanza ha comunque alcuni limiti:

• presenza di dispositivi metallici;
• presenza di tatuaggi effettuati con metodiche diverse rispetto a quelle di adesso, infatti in passato questi presupponevano l'utilizzo di metalli che, nel pz sottoposto a risonanza, possono determinare ustioni;
• lunga durata dell'esame, da 45 minuti fino a un'ora se si deve fare la prova da stress. Durante l'esame il paziente deve mantenere delle apnee in alcuni i momenti, infatti, se per il cuore ci si può cardiosincronizzare, questo non è possibile per il respiro, motivo per cui si deve dire al paziente di trattenere il respiro. In questo caso l'apnea è un apnea espiratoria, cioè si chiede di trattenere il respiro dopo una espirazione, questo perché si è visto che il pz butta fuori sempre lo stesso volume di aria, mentre facendolo in inspirazione andrebbe ad inspirare volumi variabili, il diaframma sarebbe in posizioni diverse compromettendo l'esame.
• Non è piu una controindicazione assoluta il Pacemaker, infatti i nuovi dispositivi sono RM- compatibili previa modifica delle funzionalità del pacemaker prima dell'esecuzione dell'esame. 6