Otorinolaringoiatria: endoscopia nasale e anatomia del naso

Otorinolaringoiatria

Prof. Lombardo
Lezione 7 - 19/05/2022
Sbobinatori: Vincenzo Bernardi (I ora), Davide Bertolini (II ora)
Argomenti: endoscopia del naso, anatomia e fisiologia nasale

Il testo consigliato per lo studio e l'approfondimento degli argomenti di otorinolaringoiatria è
"Otorinolaringoiatria e Audiofoniatria. Per studenti e medici di medicina generale" di De Vincentiis-
Lombardo- Maiolino- Motta- Paludetti.

Nota bene: durante la lezione il professore ha proiettato una serie di video sull'endoscopia nasale che ho cercato
di descrivere come meglio ho potuto.

Endoscopia delle Fosse Nasali

turbinato
medio
setto
masale
turbinato
Inferiore

Mediante endoscopia delle fosse nasali
è possibile osservare tutta una serie di
strutture:

• il setto nasale a dx;
• sulla sx si intravede un piccolo
  rilievo che rappresenta il turbinato
  inferiore;
• è possibile apprezzare anche il
  turbinato medio e la coda del turbinato
  medio, la quale costituisce la parete
  laterale del naso.

Anatomia e Funzione del Naso

Il setto nasale è centrale e mediano ed
è una struttura osteo-cartilaginea che
separa le due fosse nasali. L'anatomia
del naso è data da un naso "esterno" o
naso propriamente detto, rappresentato dalla piramide nasale, e da un naso "interno" rappresentato, invece,
dalle fosse nasali o cavità nasali. La patologia più comune del naso esterno è sicuramente quella traumatica,
quindi la frattura delle ossa nasali, ma si potrebbero avere anche delle lesioni a carico della pelle che riveste il
naso come un carcinoma basocellulare o spinocellulare, spesso presenti nei soggetti anziani. Esistono, infatti,
dei soggetti che esposti ai raggi solari possono avere una maggior incidenza di questo tipo di tumori della pelle.
Il naso esterno può essere paragonato al tetto di una casa. Se noi abbiamo una casa ciò che si osserva
dall'esterno è il tetto, ma esso non ci da alcuna informazione di quella che è la suddivisione interna degli spazi
della casa. Se vediamo, quindi, un naso esterno deformato esteticamente non significa necessariamente che ci
siano dei problemi ai fini del respiro. La suddivisione interna del naso, infatti, non ha niente a che fare con il
suo "tetto". Quando esaminiamo il naso di una persona, con tutte le differenti conformazioni che un naso può
avere, le alterazioni morfologiche di questo naso sono generalmente di tipo estetico, che hanno poco a che
vedere con la funzione del naso vera e propria.

Il naso serve essenzialmente per la respirazione, per l'olfatto e per la fonazione. Quindi, se bisogna correggere
delle deformità del naso esterno, il chirurgo che interviene è il chirurgo plastico, anche se ci sono numerosi
otorinolaringoiatri che fanno interventi di rinoplastica. La rinoplastica è una plastica della porzione esterna
della piramide nasale, mentre la settoplastica è una plastica del setto nasale ed è di competenza dell'otorino.
L'otorinolaringoiatra interviene nel ripristino di quella che è la funzione respiratoria. Se il paziente respira
bene, a meno che non ci siano delle lesioni della mucosa olfattiva, anche l'odorato sarà adeguato e
funzionalmente efficiente.

Tecniche di Endoscopia Nasale

Quando si effettua un'endoscopia, quindi, non ci si limita solo all'osservazione di quella che è la caratteristica
esterna del naso, ma si entra nelle cavità nasale propriamente detta. L'esame endoscopico prevede l'utilizzo di
1una luce e non a caso la figura dell'otorinolaringoiatra è tipicamente descritta come quella del medico con " la
luce in testa": l'utilizzo dello specchio di Clar o specchio frontale, infatti, assolve alla funzione di permettere
all'otorinolaringoiatra di avere entrambe le mani libere. L'endoscopia viene effettuata mediante l'utilizzo di
sistemi di fibre ottiche che possono essere rigide o flessibili. Il diametro della sonda è generalmente di 3 o 4
mm e l'endoscopio con canale operativo raggiunge un diametro di circa 5mm (si tratta di strutture
estremamente sottili).

Per l'attività routinaria si utilizza un endoscopio di 2,7-3 mm e per i bambini si utilizzano fibre endoscopiche
che talvolta hanno un diametro anche inferiore ai 2 mm.

Strutture Nasali Interne

TURBINATO
MEDIO
SETTO
TURBINATO
INFERIORE

E' possibile osservare poi una porzione posteriore
che delimita una sorta di "arco" che altro non è che il
contorno superiore dell'orifizio coanale o coana
nasale. Questa apertura, situata nella porzione più
profonda della cavità nasale, è importante perché
oltre la coana si accede a livello della rinofaringe
(porzione superiore della faringe). La faringe si
divide in rinofaringe (è in comunicazione con il
naso), orofaringe (accoglie le tonsille palatine) e
ipofaringe ( è una struttura mal delimitata che non ha
grandi riferimenti anatomici, ma è una struttura di
transizione tra l'orofaringe, l'esofago e la laringe).

Sulla parete laterale del naso esistono dei rilievi, delle
strutture curve ed irregolari che prendono il nome di
turbinati. Il turbinato inferiore è una struttura singola ed
autonoma, mentre il turbinato medio e superiore sono
delle propaggini dell'etmoide.

Nell'immagine si osserva: il turbinato medio, quello
inferiore e il setto nasale.

Il CONTORNO SUP. ORIFIZIO
COANALE

Meati Nasali e Drenaggio

I meati altro non sono che gli spazi compresi tra la porzione più esterna e laterale del naso e i turbinati. Quindi,
lo spazio tra il turbinato inferiore e la parete laterale del naso prende il nome di meato inferiore, lo spazio tra
il turbinato medio e la parete laterale del naso prende il nome di meato medio, mentre il meato superiore è
compreso tra turbinato superiore e parete laterale del naso.

Nel meato inferiore sbocca il canale nasolacrimale: le lacrime vengono espulse e tramite i canalicoli lacrimali,
il sacco lacrimale, il condotto naso-lacrimale sfociano nel meato inferiore. Di contro, invece, il meato medio
è la cavità nella quale si ha il deflusso delle secrezioni provenienti dal seno frontale, dall'etmoide anteriore e
dal seno mascellare. A livello del meato superiore, invece, si ha il deflusso delle secrezioni provenienti
dall'etmoide posteriore. L'etmoide anteriore e l'etmoide posteriore rappresentano l'insieme delle cellette aeree
contenute nell'etmoide o labirinto etmoidale.

Dove sboccano le cellette dell'etmoide anteriore? Se un paziente ha un'etmoidite dove va a finire il catarro
che ha prodotto? Andrà a finire a livello del meato medio, ossia lo spazio tra turbinato medio e parete laterale
del naso.

Tutti questi dettagli sono importanti per un medico perché da queste piccole nozioni anatomiche sriuscirà ad
interpretare tanti quadri patologici delle fosse nasali pur non essendo uno specialista otorinolaringoiatra.

L'etmoide posteriore sbocca nel meato superiore e le secrezioni tendono a scendere lungo una specifica
porzione delle fosse nasali che prende il nome di recesso sfenoetmoidale e vanno a finire a livello della gola
(nel rinofaringe e da qui in orofaringe). Infatti, quando un paziente riferisce di sentire " qualcosa che scende
in gola" bisogna pensare ad un'etmoidite posteriore.

Patologie Nasali e Sintomatologia

2In caso di sinusite frontale (il seno frontale sbocca nel meato medio) il muco uscirà davanti e si avrà, quindi,
una rinorrea anteriore, mentre se abbiamo una rinorrea posteriore è perché l'infiammazione è collocata a livello
delle strutture posteriori delle cavità nasali ( etmoide posteriore e seno sfenoidale).

I seni paranasali sono l'insieme delle cavità adiacenti alle fosse nasali e non si osservano in endoscopia. I seni
paranasali devono essere sempre classificati in seni paranasali anteriori (seno mascellare, frontale ed etmoide
anteriore) e posteriori ( etmoide posteriore e seno sfenoidale).

Qual è la sintomatologia di una sinusite sfenoidale? Al di là di tutto, la sintomatologia di una qualsiasi patologia
nasale è caratterizzata dalla rinorrea ossia dalla fuoriuscita di una qualsiasi secrezione dal naso. Nel caso in
cui, ad esempio, avessimo un melanoma delle fosse nasali è probabile che la rinorrea sia accompagnata da
striature di sangue e si parlerà di rinorrea ematica o rinorragia.

La rinorrea acquosa, invece, è soprattutto presente nei soggetti allergici (circa il 30% della popolazione soffre
di allergie respiratorie). Per contrastare la rinorrea allergica è utile l'uso di spray a base di cortisone e
antistaminico, mentre l'antistaminico per os deve essere utilizzato quando c'è anche tosse o una
compromissione delle vie aeree inferiori. La classificazione dei seni paranasali, quindi, è importante perché ha
un correlato clinico. Il sangue che fuoriesce dalle narici rappresenta una forma di epistassi anteriore, mentre il
sangue che scende in bocca è un'epistassi posteriore. L'epistassi posteriore è sicuramente più grave di quella
anteriore perché il paziente potrebbe non accorgersene ( il sangue scende e il paziente lo ingoia senza
accorgersene).

Evoluzione dell'Otorinolaringoiatria

L'otorinolaringoiatria è una branca che oggi non ha nulla a che vedere con la mitologia della figura
dell'otorino. E' sbagliato associare la figura dell'otorino a quella del medico delle orecchie o delle tonsille. La
tonsillectomia era l'esame principe dell'otorinolaringoiatria e negli anni che vanno dal 2000 al 2010 in Italia
si facevano circa 300.000 interventi di tonsillectomia all'anno, mentre oggi non sono neanche 15.000. Esiste
una motivazione scientifica? E' cambiato lo scenario della tonsillite cronica? No. Si trattava di un
atteggiamento, un'impostazione che purtroppo l'otorinolaringoiatria ha subito e che ha compromesso anche
l'immagine stessa dell'otorino.

Oggi l'otorinolaringoiatra non è più il "medico delle tonsille", ma è il medico che entra dal naso ed esce dal
foro occipitale. Oggi l'otorinolaringoiatria è quella disciplina che si occupa di tumori del distretto testa-collo,
laringectomie, parotidectomie, scialoadenectomie sottomandibolari, svuotamenti linfonodali latero-cervicali,
impianti concleari, etc. Gli impianti cocleari sono la risoluzione della sordità infantile: se negli anni prima del
2000 chi nasceva sordo era destinato ad avere grandi difficoltà ad elaborare il linguaggio, oggi chi soffre di
sordità infantile e ha un impianto cocleare sviluppa senza ombra di smentita delle capacità uditive "sovrumane"
che non sono concesse al normo-udente. Chi nasce con sordità infantile ed effettua un impianto cocleare
bineurale, infatti, ha addirittura la possibilità di collegarsi in radiofrequenza o in wi-fi.

L'otorinolaringoiatria oggi si è evoluta così tanto da permettere anche il trattamento delle patologie della base
del cranio mediante tecniche endoscopiche. Il cordoma del clivus, ad esempio, è un tumore che non dava
chance perché, premendo sul tronco cerebrale, candidava i pazienti alla morte. Il neurochirurgo apriva e doveva
arrivare fino alla base del cranio, mentre oggi l'otorino è in grado di pulire tutta la base del cranio. Oggi, infatti,
si parla di otoneurochirgia. L'ipofisi, è collocata nella sella turcica ( a ridosso dello sfenoide), ed è
raggiungibile mediante l'ostio sfenoidale. Lo sfenoide è una struttura cubica piena d'aria e presenta un setto
intersinusale che delimita uno sfenoide di dx da uno sfenoide di sx. E' possibile raggiungere la sella turcica
mediante l'ostio sfenoidale (orifizio di comunicazione tra la cavità sfenoidale e la cavità nasale), che sbocca
nel recesso sfenoetmoidale ossia un'area della cavità nasale collocata al di dietro della coda del turbinato
medio. Una volta raggiunto lo sfenoide, se si abbatte la parete postero-superiore dello sfenoide, si raggiunge
l'ipofisi. Gli adenomi ipofisario quindi, possono essere trattati proprio in questo modo. L'intervento di chirurgia
ipofisario ha subito un notevole progresso, proprio grazie allo sviluppo della chirurgia endoscopica nasale.

Oggi è possibile addirittura arrivare in fossa cranica posteriore tramite via translabirintica: si abbatte a livello
mastoideo l'osso che scherma il labirinto posteriore, dal labirinto posteriore si entra in fossa cranica posteriore
e si può intervenire, ad esempio, sul cervelleto. Dunque, si stanno creando sempre di più degli overlap di
professione, le cosiddette chirurgie borderline.

Al giorno d'oggi c'è un otorino che cura la sordità infantile; quindi, fa e mette gli impianti cocleari ma ci sono
anche quelli che fanno chirurgia endoscopica che è una delle novità più importanti che ha rivoluzionato la
otoneurochirurgia. Esempio esiste un intervento in cui si raggiunge il seno mascellare senza andare ad
abbattere nessun osso della faccia (cosa che si faceva 20 anni fa) ma entrando dall'ostio del seno mascellare
che sbocca nel meato medio.
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