Il trapianto di organi: fegato, compatibilità e complicanze

Il Trapianto di Organi

Il trapianto di organi è un intervento di microchirurgia che sostituisce l'organo malato del paziente con un organo funzionante prelevato da un donatore. Si possono trapiantare sia interi organi (cuore, rene, fegato, pancreas), sia tessuti particolari dell'organismo (come cornee, midollo osseo, pelle). I donatori possono essere:

• Donatori deceduti
• Donatori viventi.

Alcuni trapianti si possono realizzare attraverso prelievi che avvengono soltanto in individui dichiarati morti (ex cadavere), come ad es. il trapianto di cuore, dell'intero fegato, del pancreas, delle cornee. Altri trapianti si effettuano da vivi (ex vivo) asportando uno degli organi pari, quali il rene, o prelevando tessuti rigenerabili come il midollo osseo, la pelle e il fegato (il fegato ha una capacità autorigenerante; per esempio, per un trapianto pediatrico, si può utilizzare il fegato del genitore, resezionando il fegato sinistro che è il più piccolo); ovviamente, bisogna anche valutare le dimensioni anatomiche dell'organo, se sono adatte per il tipo di paziente. Nell'ambito dei donatori deceduti, abbiamo due classi di donatori:

• Donatori a "cuore battente": Il prelievo degli organi viene effettuato in soggetti deceduti per "morte encefalica" a causa delle complicanze di una lesione gravissima all'encefalo per trauma, emorragia, ischemia o tumori dell'encefalo.
• Donatori a "cuore fermo": Il trapianto da donatore a cuore non battente si differenzia, infatti, dal protocollo tradizionale per il prelievo degli organi il prelievo è effettuato rispettando il periodo di osservazione di 20 minuti che conclude il processo di accertamento di morte. Tale procedura permette l'utilizzo dell'organo anche dopo il prolungato periodo di assenza di attività cardiaca grazie a una particolare tecnica di circolazione extracorporea, l'ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) che mantiene l'ossigenazione e la normale TC ritardando il danno da ischemia che comprometterebbe l'utilizzo degli organi per il trapianto. Quindi il processo del prelievo degli organi deve essere molto più rapido perché c'è un deterioramento più rapido degli organi.
• Il donatore è in circolazione extra-corporea, è una tecnica che, mediante un circuito e una strumentazione con vari componenti, ha il compito di supportare la circolazione sanguigna e di sostituire le funzioni di pompa cardiaca e di ossigenazione polmonare durante una procedura chirurgica.

Classificazione dei Trapianti

I trapianti li possiamo classificare in:

• Isotrapianto: tra gemelli monozigoti. È il trapianto perfetto dal punto di vista immunologico (
• Allotrapianto : avviene tra individui della stessa specie.
• Xenotrapianto: avviene tra specie diverse (sono sperimentali; sono derivanti biologici).
• Autotrapianto: l'innesto di un tessuto prelevato dallo stesso individuo e trapiantato in altra sede.

Complesso Maggiore di Istocompatibilità

Il Complesso Maggiore di Istocompatibilità è un complesso proteico che si trova espresso sulla superficie cellulare delle cellule presentanti l'antigene (APC) nel caso di infezione batterica, o in tutte le cellule nucleate danneggiate o infettate da patogeni intracellulari. Con questo complesso proteico si andranno ad eseguire i match test, cioè i test di compatibilità tra due persone.

Valutazione di Compatibilità Donatore-Ricevente

LA PRIMA FORMA DI VALUTAZIONE DI COMPATIBILITÀ tra donatore e ricevente è data :

• Dal gruppo sanguigno ciò significa che il paziente di gruppo B può ricevere da 0 e da B, il paziente di gruppo AB da A, B e AB, il paziente di gruppo 0 da 0.
• Bisognerà poi valutare il sistema Rh, e l' HLA (antigeni leucocitariumani) cioè il complesso maggiore di istocompatibilità, per verificare che cellule del donatore e del paziente presentino gli stessi antigeni di istocompatibilità o un HLA il più possibile simile, questo per evitare che i linfociti del donatore colpiscano i tessuti del ricevente non riconoscendoli come propri.

Tra i test di compatibilità rientra poi il cross-match. Chi si trova in lista di trapianto ogni due mesi deve mandare il suo prelievo di sangue a dei centri di coordinamento per valutare l'eventuale compatibilità donatore-ricevente e dunque gruppo sanguigno, Rh, HLA, compatibilità per età. Se il soggetto è "papabile" (possiede tutte le caratteristiche di compatibilità), bisogna mettere insieme il sangue del donatore con il sangue del ricevente è vedere se c'è l'aggregazione, se i due sieri non interagiscono il soggetto è compatibile.

Valutazione Globale del Paziente al Trapianto

Per preparare il paziente al trapianto bisogna eseguire una serie di esami:

• Valutazione cardiologica, vale un anno.
• Ecografia addominale, vale due anni.
• Risonanza magnetica cerebrale, vale 5 anni.
• Gastroscopia e colonscopia, valgono 5 anni

Tutti questi esami si fanno per:

• Escludere che il paziente abbia neoplasie attive
• Valutare la presenza di infezioni
• Valutare la presenza di malattie broncopolmonari e cardiovascolari
• Malattie cerebrovascolari e vascolari periferiche.
• Malattie urologiche e gastrointestinali.
• Malattie renali di base.

È importante distinguere tra rene multicistico e policistico, essendo il rene policistico una sindrome genetica, mentre nel caso del rene multicistico si possono avere cisti multiple ma generalmente sono semplici e non sono legate a situazioni genetiche di base.

Fattori di Rischio Individuale e Psichici

FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALE sono l'età, il peso corporeo, mentre sono FATTORI PSICHICI il ritardo mentale, l'abuso di droghe e alcool, la scarsa compliance alle terapie. Riguardo il peso corporeo le linee guida sconsigliano di trapiantare il paziente obeso, con un'obesità patologica e BMI >35 perché soggetti a rischio dal punto di vista anestesiologico, a rischio d'infezioni e diabete. Anche se in termini di sopravvivenza sono equiparabili a tutti gli altri soggetti, i soggetti obesi sono a rischio di complicanze e dunque difficilmente trapiantabili.

Caratteristiche del Donatore e dell'Organo Trapiantato

Del donatore si valuta il consenso, l'età e la storia clinica. È importante che il donatore abbia una funzione renale normale, che non presenti malattie autoimmuni e vascolari che possono incidere negativamente sul trapianto, o infezioni trasmissibili o patologie neoplastiche attive o se ne è avute in passato è importante che sia passato un tempo sufficiente di follow-up. In particolare ci sono due tumori quello alla mammella e il melanoma per i quali il soggetto difficilmente potrà essere donatore o ricevente neanche dopo 5 anni di follow-up perchè sono tumori che in immuno soppressione tendono a ripresentarsi anche a distanza di anni. Riguardo le infezioni abbiamo donatori inaccettabili, a rischio accettabile e a rischio trascurabile. Il donatore con infezione da escherichia coli urinaria è infettivo ma è un donatore a rischio trascurabile, il paziente con HIV è inaccettabile a meno che non sia un trapianto da soggetto con HIV a soggetto con HIV come è stato fatto per i trapianti da COVID a COVID cioè si possono fare i trapianti tra soggetti con la stessa patologia e lo stesso livello di infettività.

Il Fegato: Anatomia e Funzioni

Il fegato è un organo singolo che si localizza nell'ipocondrio destro. Il limite superiore dell'ipocondrio destro è il diaframma, che divide la cavità toracica da quella addominale. Il fegato ha una serie di legamenti che lo tengono in sede: il triangolare davanti, il quadrato, il falciforme (che suddivide il fegato in destro e sinistro) ed il rotondo. Il peritoneo che riveste il fegato è uno strato di tessuto mesenchimale e si chiama capsula glissoniana. La colecisti si trova sulla faccia inferiore del fegato. Ci sono otto segmenti epatici, primo, secondo e terzo fanno parte del fegato sinistro, mentre gli altri del destro, anche se in realtà se ci soffermiamo di più a fare questa suddivisione sulla base delle diramazioni vascolari e biliari il quarto fa parte ancora del fegato di sinistra. Il quarto si divide in superiore e inferiore, A e B. Se andiamo a vedere l'anatomia vascolare vediamo che il fegato ha una vascolarizzazione arteriosa (centrifuga) e venosa (centripeta). La particolarità del fegato è che ha una doppia vascolarizzazione venosa. Come arteria abbiamo l'aorta. Questa parte dal cuore, dall'arco aortico, poi diventa aorta discendente e arriviamo al tripode (o tronco) celiaco, costituito dall'arteria epatica comune, dalla vena splenica e dall'arteria gastrica sinistra. L'arteria epatica comune è quella che poi si bifolca in destra e sinistra. Per quanto riguarda la vascolarizzazione venosa, abbiamo la vena cava. Tutto il distretto splancnico (prevalentemente intestino) viene drenato dalla vena porta che passa per il fegato, poiché esso ha una funzione di detossificazione. Quindi la vena porta si costituisce dalla confluenza della vena splenica e della vena mesenterica superiore, mentre la mesenterica inferiore drena direttamente dentro la splenica. La vena porta entra all'interno del fegato dove dà origine a due rami, sinistro e destro, che a loro volta hanno una distribuzione capillare nei vari segmenti epatici.Abbiamo quindi una vena centrolobulare, che è un ramo della porta, il sistema venoso che deriva dalla cava, ovvero la vena epatica, e poi l'arteria epatica. Per quanto riguarda il sistema biliare, la bile prodotta dagli epatociti viene indirizzata nei canalicoli biliari (che hanno una direzione centrifuga) e passa ai dotti biliari segmentari, globulari, fino ad ottenere due rami, ovvero il dotto epatico destro e sinistro, che convergono nel dotto epatico comune, dove c'è una diramazione che collega il sistema centrale biliare alla colecisti, ovvero il dotto cistico. La bile va nella colecisti dove viene concentrata, perché le cellule epiteliali che la rivestono hanno una funzione di assorbimento dell'acqua. La colecisti ha una sua muscolare propria che risponde ad uno stimolo della colecistochinina, ovvero un ormone secreto a livello gastrico e duodenale, che ne dà la contrazione. Quando la colecisti si contrae la bile entra nel coledoco, il quale finisce nello sfintere di Oddi, che sbocca nel duodeno, perché ha la funzione di tamponare l'acido gastrico. Il succo gastrico è acido perché contiene protoni secreti dalle cellule ossintiche. La bile invece è basica. Il duodeno non ha lo stesso meccanismo di protezione mucosa dello stomaco ed in più la bile serve a sciogliere i lipidi. Se andiamo a vedere microscopicamente com'è fatto un lobulo epatico (forma pentagonale) vediamo che ha questa distribuzione: tutto il parenchima epatico è costituito dalle cellule epatiche, ovvero gli epatociti. Gli epatociti si distribuiscono intorno a delle strutture dette sinusoidi, che sono costituite dall'endotelio dei vasi venosi. Gli epatociti sono delle cellule nucleate ed in quanto tali sono formate da nucleo, mitocondri, ribosomi, apparato di Golgi per la sintesi proteica ed mRNA. Hanno numerose funzioni:

• Secernere la bile, che contiene la bilirubina, quindi sintetizzano la bilirubina e si occupano del suo metabolismo, perché la bile quando viene secreta dalla colecisti all'interno dell'intestino subisce il circolo enteroepatico, cioè svolge la sua funzione digestiva e viene riassorbita e ricondotta di nuovo al fegato tramite la vena porta, che a sua volta la rimetabolizza e la risintetizza.
• Si occupano del metabolismo dei carboidrati, ovvero il glicogeno ed il glucosio. Il glicogeno è una forma di sintesi del glucosio a catena lunga che rappresenta una risorsa immediata. Quando finiamo il glucosio che abbiamo in circolo prima di far scattare il meccanismo che ci permette la sintesi ossidativa (ciclo di Krebs) per produrre ATP, immediatamente vengono attivate le scorte di glicogeno, perché l'idrolisi del glicogeno è più facile.
• Si occupano di alcuni ormoni, in particolar modo di quelli sessuali, perché hanno delle catene aromatiche lipidiche. Stesso discorso vale per alcuni farmaci, perché queste cellule hanno il citocromo P450, che si occupa della detossificazione delle sostanze tossiche e farmacologiche, ovvero tutto ciò che è estraneo al nostro corpo. Nel bugiardino di alcuni farmaci è specificato che inibiscono l'azione di questo citocromo, poiché aumenta le quantità del farmaco che abbiamo in circolo, perché sarà metabolizzato in tempi più lunghi.
• Svolgono la sintesi delle proteine plasmatiche, prima su tutte l'albumina. La carenza di albumina può generare ascite. Quindi riduciamo tantissimo il potere oncotico ematico, ovvero la capacità di rendere il liquido extracellulare intracellulare, perché c'è un gioco di pressioni dato dalle sostanze presenti nel vaso o nello spazio extracellulare.
• Producono i fattori della coagulazione. Va tenuto a mente perché quando si ha un paziente con una patologia epatica acuta o cronica va considerato a rischio di emorragie.
• Si occupano del metabolismo dell'urea, ovvero della parte azotata delle secrezioni. Quindi un paziente con insufficienza epatica avrà iperazotemia, che ha come conseguenza l'encefalopatia epatica. L'iperazotemia è infatti tossica a livello cellulare e può indurre a coma epatico.
• Partecipano al metabolismo dei lipidi e delle lipoproteine. Il fegato opera la trasformazione degli acidi grassi in trigliceridi, ovvero semplifica la catena e fa la sintesi delle lipoproteine del colesterolo. Quindi in un paziente con fegato non funzionante avremo anche un'alterazione del colesterolo e dei trigliceridi, che saranno più alti. A volte questo meccanismo disregolatorio induce un danno epatico, ovvero striatosi epatica (fegato grasso), perché l'iperaccumulo di trigliceridi crea delle aree di alterata densità epatica dette striatosi. La striatosi può essere indotta anche dall'alcol, quindi la distinguiamo in alcolica e non alcolica.

Oltre agli epatociti abbiamo altre cellule, come i colangiociti, ovvero le cellule di rivestimento dei dotti biliari, ma sono presenti in quantità nettamente minore. Le loro funzioni sono: concentrare la bile che viene secreta dagli epatociti, partecipare alla riparazione del danno del fegato, produrre ormoni e citochine e partecipare alla detossificazione dei farmaci.