Sindrome Nefrosica: definizione, diagnosi e obiettivi terapeutici

Sindrome Nefrosica

SINDROME NEFROSICA DOTT.SSA ELENA CICCONIDEFINIZIONE E' una malattia causata da un danno GLOMERULARE, provocato da alcune malattie che colpiscono i reni, che comporta una perdita di proteine nelle urine. Questa perdita è tale da ridurre il livello delle proteine stesse nel sangue, in particolare dell'albumina (ipoalbuminemia).

Ipoalbuminemia ed Edema

IPOALBUMINEMIA EDEMA gonfiore, degli occhi al risveglio e delle caviglie

• accumulo di liquidi nell'addome (ascite), negli organi genitali (soprattutto nello scroto)
• nel torace (versamento pleurico).

Incidenza della Malattia

INCIDENZA

• malattia rara

" a 4 a 6 casi per 100 mila bambini.

Patogenesi della Sindrome Nefrosica

PATOGENESI La sindrome nefrosica può essere causata da diversi meccanismi sulla base dei quali è possibile distinguere:

1. una forma primaria, quando la sindrome nefrosica è il risultato di una patologia isolata che colpisce soltanto i reni. In una piccola percentuale di casi, la malattia è causata dalla presenza di mutazioni nei geni responsabili della produzione delle proteine del glomerulo. Queste mutazioni possono essere familiari, se sono ereditate da uno o da entrambi i genitori, o sporadiche, se si manifestano per la prima volta nella persona affetta;
2. una forma secondaria, quando la sindrome nefrosica è la conseguenza di un altro disturbo, come ad esempio infezioni, tumori, malattie autoimmuni ecc.

Manifestazioni Cliniche

CLINICA

• presenza di edemi (gonfiore agli occhi, alle caviglie, all'addome). Non di rado, in presenza di gonfiore palpebrale viene erroneamente diagnosticata una congiuntivite allergica.
• scarse quantità di urine
• stanchezza
• dolori addominali

Diagnosi

Esami di Laboratorio per la Diagnosi

DIAGNOSI esami di laboratorio per dimostrare la presenza di proteine nelle urine in quantità aumentata e la simultanea riduzione delle proteine nel sangue. Generalmente, si associa un aumento del colesterolo e un aumento del numero di piastrine nel sangue.

Criteri Diagnostici della Nefrosi Renale

DIAGNOSI

• Si basa sulla storia clinica, sull'esame obiettivo del paziente e su alcune indagini di laboratorio e strumentali.
• Per confermare la diagnosi di nefrosi renale è necessario che si documenti la contemporanea presenza di:
  • proteinuria, con valori di proteine superiore a 50 mg/kg/die nei bambini o rapporto proteinuria/creatininuria >2 (mg/mg);
  • ipoalbuminemia, con valori di albumina sierica < 3 g/dl.

Ulteriori Accertamenti Diagnostici

DIAGNOSI

• riduzione delle proteine totali nel sangue
• aumento dei livelli di colesterolo e dei trigliceridi
• alterazione dei valori di funzione renale Una volta confermata la presenza di una sindrome nefrosica, potrebbe essere necessario eseguire ulteriori accertamenti al fine di definire la malattia di base (ad esempio mediante una biopsia renale) o escludere cause secondarie (con test sierologici, ecografie ecc).

Terapia

Obiettivi Terapeutici

TERAPIA Obiettivi

1. ridurre la perdita di proteine nelle urine mediante farmaci anti proteinurici, detti anche nefroprotettivi, che fanno parte della categoria degli ACE inibitori e dei sartani;
2. controllare i sintomi collegati alla patologia mediante terapia diuretica, infusioni di albumina, farmaci antitrombotici, ecc;
3. individuare le forme secondarie per impostare il trattamento specifico della malattia di base.

Terapia per la Forma Primaria

TERAPIA Forma Primaria CORTISONICI (Prednisone 2mg/kg/die per 6 settimane) dieta povera di sodio Ridotto apporto di liquidi ( fin quando sono presenti proteine nelle urine) Nei bambini di età compresa fra 1 e 10 anni, la mancata risposta alla terapia cortisonica ci permette di diagnosticare le forme cortico-sensibili. Al di fuori di questa fascia d'età, in caso di non risposta ai cortisonici o di dubbi nella diagnosi si esegue una biopsia renale e/o un'analisi genetica.

Classificazione e Trattamento della Sindrome Nefrosica Primaria

TERAPIA Forma Primaria

• Sindrome nefrosica idiopatica cortico-sensibile è così chiamata perché risponde alla terapia con cortisonici e perché non se ne conosce la causa esatta (idiopatica). (Forma più comune)
• Sindrome nefrosica idiopatica cortico-resistente (non risponde al trattamento con cortisonici),
• Sindrome nefrotica cortico-resistente causata da mutazioni genetiche o causata da altre malattie, in particolare da infiammazioni del rene (glomerulonefriti) acute o croniche causate da malattie immunitarie (nefropatia da IgA, lupus eritematoso sistemico, vasculiti). Raramente, alcune malattie virali possono causare una sindrome nefrosica.

Gestione Terapeutica e Ricovero

TERAPIA Terapia diuretica, infusioni di albumina, farmaci antitrombotici Spesso è necessario il ricovero in ospedale se gli edemi sono importanti. >L'80% delle sindromi nefrosiche del bambino è cortico-sensibile. Questa forma ha un andamento clinico caratterizzato da ricadute (ripresa delle malattia), solitamente scatenate da episodi infettivi e favorite dalla riduzione della terapia cortisonica. Raramente, il primo episodio rimane isolato.

Terapia per Recidive Idiopatiche

TERAPIA In caso di recidive nelle forme idiopatiche ai cortisonici associare: farmaci immunosoppressori (Ciclosporina, Tacrolimus, Micofenolato Mofetile, Levamisolo, Ciclofosfamide, farmaci biologici come il rituximab) per limitare gli effetti collaterali del cortisone.

Terapia per Forme Cortico-Resistenti

TERAPIA Nelle forme cortico-resistenti non genetiche e nelle forme causate da alterazioni genetiche o da altre malattie: >la terapia comprende generalmente l'uso di farmaci immunosoppressori associati a cortisonici. Talvolta il cortisonico viene somministrato per via endovenosa. In tutte le forme cortico-resistenti: è prevista generalmente una terapia con farmaci anti-ipertensivi che agiscono anche contro la perdita di proteine con le urine. Questi comprendono gli ATE inibitori e gli inibitori del recettore all'angiotensina II (sartani).

Recidive

Controllo delle Recidive

RECIDIVE Controllo degli stick urinari a domicilio consente una rapida diagnosi della ricaduta e l'avvio di un trattamento precoce che, generalmente, evita la ricomparsa degli edemi ed il ricovero.

Prognosi

Prognosi della Forma Cortico-Sensibile

PROGNOSI forma cortico-sensibile

• E' buona.
• La maggior parte dei pazienti guarisce prima dei 18 anni di vita.
• Alcuni possono continuare a presentare ricadute in età adulta.
• Eccezionalmente, i pazienti diventano cortico-resistenti.

Prognosi della Forma Cortico-Resistente

PROGNOSI forma cortico-resistenti

• Dipende dalla risposta alla terapia
• Se il livello di proteine nelle urine non diminuisce, la malattia peggiora quasi sempre e si sviluppa progressivamente un'insufficienza renale.
• La rapidità con cui progredisce l'insufficienza renale dipende dalla gravità dei danni iniziali, dal tipo di malattia e da altri fattori individuali.

Prognosi delle Forme Genetiche

PROGNOSI forme genetiche Le forme genetiche rispondono solo eccezionalmente alla terapia immunosoppressiva. I farmaci ACE inibitori e i sartani possono rallentare la progressione della malattia.