Patologia chirurgica: la chirurgia mininvasiva e laparoscopica

Introduzione alla Chirurgia Mini-Invasiva

Con chirurgia mini-invasiva si intende quella branca della chirurgia che si focalizza sullo svolgimento di operazioni chirurgiche che risultino meno invasive per il paziente, ovvero che offrano il minor insulto chirurgico possibile: poche incisure svolte, ridotte tempistiche di anestesia, operazioni effettuate localmente e mirate direttamente alla zona di interesse chirurgico. Negli ultimi vent'anni si sta tentando sempre di più di spostarsi verso le tecniche mini-invasive, dato che molto spesso i vantaggi superano ampiamente gli svantaggi.

Il punto di passaggio dalla chirurgia addominale open (laparotomica) alla chirurgia mini-invasiva è stato segnato dal sempre maggior utilizzo della chirurgia addominale in laparoscopia: tecnica che permette di accedere alla cavità addominale tramite l'utilizzo di alcuni cilindretti in grado di contenere gli strumenti operatori. Questo chiaramente è possibile solamente dopo la creazione di uno spazio di clivaggio tra gli organi addominali, altrimenti questi sarebbero tutti attaccati e non si riuscirebbe a lavorare.

Altre nuove tecniche di mini-invasiva, ancora in corso di studi e molto promettenti, sono le chirurgie robotiche, dove il chirurgo tramite una plancia di comando coordina molteplici bracci robotici. Oltre ad un'elevatissima precisione degli strumenti, elimina anche molta della componente "fatica umana", che può rendere le braccia del chirurgo stanche e tremolanti dopo svariate ore di intervento.

Evoluzione della Tecnica Laparoscopica

Come ogni tecnica medica anche la laparoscopia è stata perfezionata e adoperata in maniera sempre più complessa a livello chirurgico:

• 1977: viene effettuata la prima appendicectomia laparoscopica videoassistita: l'operazione viene effettuata in parte con una videocamera inserita in addome con ingresso laparoscopico, l'addome verrà poi successivamente aperto. In questo caso la telecamera viene utilizzata per comprendere meglio l'anatomia dell'addome da trattare e comprendere dove effettuare l'incisione laparotomica con più precisione.
• Anni 80: utilizzo della laparoscopia come metodo stadiativo: alcune patologie neoplastiche sono difficili da individuare con i normali esami strumentali, tanto che alcuni piccoli noduli venivano spesso identificati direttamente in sala operatoria sfuggendo agli esami preoperatori, con il rischio di trovarsi una carcinosi peritoneale. Per questo si è introdotta la laparotomia come metodo diagnostico-stadiativo offrendo la migliore indagine per situazioni dubbie a livello della superficie esterna degli organi. Il principale esempio è quello di ispezionare tumori di stomaco o pancreas, che se abbastanza superficiali a livello dell'organo possono disseminare tramite gocciolamento in tutto il peritoneo formando micrometastasi visibili ad occhio nudo ma microscopiche alla TC. Un altro esempio sono le cisti renali, visibili nel rene adulto anche dall'esterno come gibbosità. Lo scopo principale, oltre alla stadiazione, è quello di comprendere se le strutture sono operabili o il quadro è troppo complesso per intervenire Pag. 1 a 19CdL Medicina e Chirurgia - Patologia chirurgica #5 (PMC2) - prof. Cereda - Chirurgia miniinvasiva in laparotomia, ad esempio realizzando che il tumore gastrico è troppo complesso per essere operato e quindi conviene passare direttamente alle cure palliative.
• 1987: Viene effettuato il primo intervento completamente in laparoscopia: la colecistectomia, da Philipe Mouret. È ormai un gold standard che la colecistectomia venga effettuata in laparoscopia. Bisogna ricordare però che, nonostante quanto detto, non sempre il gold standard è l'intervento migliore: nel caso in cui la condizione del paziente sia complicata il chirurgo può decidere di non svolgere l'intervento in laparoscopia ma in laparotomia, che pur essendo più stressante permette al chirurgo una migliore visione della situazione interna del paziente.
• 1990: Si svolge il primo intervento di chirurgia medio-alta, ovvero abbastanza complessa, completamente in laparoscopia: un'emicolectomia destra, eseguita da Jacobs ..

Ormai la laparoscopia viene usata in moltissimi altri interventi di chirurgia maggiore, soprattutto per l'evoluzione tecnologica dello strumentario: strumenti sempre più fini e precisi ora permettono di svolgere interventi impensabili in laparoscopia fino a poco tempo fa

Chirurgia Laparoscopica

Strumenti Chirurgici

Negli interventi in laparoscopia sono necessari:

• Insufflatore d'aria: per creare spazio di manovra (piano di clivaggio) degli strumenti nella cavità addominale; dopo il primo foro, essa viene riempita di aria attraverso un insufflatore. Si genera così una condizione riferita di pneumoperitoneo. Le tecniche di creazione dello pneumoperitoneo sono varie, ma quasi tutte si basano sulla semplice insufflazione di gas. Il gas selezionato è quasi sempre l'anidride carbonica (CO2), questo perché evita il rischio di esplosioni che potrebbero essere causate da altri gas comburenti. Inoltre, l'anidride carbonica è facilmente assorbita dai tessuti ed eliminata col respiro. Per i pazienti che hanno cronicamente livelli di anidride carbonica alti (BPCO) potrebbe essere controindicato l'intervento laparoscopico poiché il riassorbimento andrebbe a peggiorare gli scambi respiratori. Questa tecnica standard però può significativamente variare sotto molti aspetti: la pressione può essere aumentata qualora l'addome fosse troppo resistente oppure ridotta, se la pressione influisce troppo sul ritorno venoso; il gas può essere cambiato se il paziente è già di base acidotico o ipercapnico, l'insufflazione può venire ridotta. Generalmente la pressione di esercizio è di 11 mmHg, questa può anche essere ridotta nel caso il chirurgo sia abbastanza esperto nell'eseguire quella determinata procedura anche in ambienti meno ampi.

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• Telecamera: una volta creato lo spazio di lavoro, la visione all'interno della cavità addominale avviene grazie all'utilizzo di una microcamera a fibre ottiche attaccata ad una sorgente luminosa, che permette non solo di vedere, ma anche di illuminare la cavità addominale, il tutto collegato ad un generatore. Ci sono diversi tipi di telecamere che si differenziano per l'angolazione con cui la telecamera vede:

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• Telecamera a 0°: permette di vedere come l'occhio umano, ma per il ristretto campo visivo è poco usata;
• Telecamera a 30º: sono le camere più usate in laparoscopia, offrendo un'aumentata ma non eccessiva ampiezza di campo visivo. Permette di raggiungere sedi anatomiche non raggiungibili con la zero gradi (segmenti posteriori del fegato, fondo gastrico).
• Trocar (3-12 mm): sono strumenti operativi che permettono di entrare 23 CONE nella cavità addominale e inserire/sfilare gli strumenti chirurgici a piacimento. La loro struttura è molto semplice: sono formati da un cilindro in plastica, il canale operativo, che contiene un inserto metallico appuntito e mobile, la punta metallica. Anche l'utilizzo è molto intuitivo: EQUE la struttura completa (canale + punta) viene premuta sulla cute e sugli strati interni del paziente fino a incidere il peritoneo. Il cilindro in plastica, incastrato nell'addome, vede il suo cuore metallico sfilato, lasciando uno spazio cavo al centro che consente l'inserimento della strumentistica dell'operazione. Il canale operativo è dotato di valvola, la quale impedisce la fuoruscita di anidride carbonica, mantenendo costante la pressione nella cavità anche quando viene introdotto lo strumento nel canale. Di canali operativi ne esistono di varie dimensioni, con scopi diversi e per operazioni diverse: i trocar per la videocamera saranno più piccoli rispetto a quelli per l'inserimento degli strumenti, così come quello usati per le operazioni meno invasive (es. colecistectomia) saranno più piccoli rispetto a quelli utilizzati per operazioni più grandi (es. emicolectomia). In alcuni trocar al canale operativo si aggiunge anche un anello gonfiabile che, una volta nella cavità, gli permette di rimanere in sede e non sfilarsi durante l'intervento. Le punta del trocar è la porzione che permette di accedere alla cavità addominale. In passato erano molto diffuse le punte metalliche acuminate che permettevano, grazie alla loro affilatezza, una maggior facilità di accesso. Tuttavia, non presentavano una protezione nel caso in cui al chirurgo scappasse il trocar una volta passata la parete addominale (tonica, per cui necessaria molta forza). Il rischio grave era quello di lesionare gli organi interni involontariamente. È per questo che oggi si utilizzano strumenti con punte smusse, che da un lato aumentano la difficoltà di accesso alla parete, non si potrà incidere direttamente ma solo tramite movimenti a mo' di trapano, dall'altro lato però le punte smusse forniscono una protezione degli organi interni.

Tecniche di Accesso

• Open Laparoscopy: è la tecnica più usata e complessivamente più sicura. Si basa sull'accesso diretto alla cavità addominale tramite incisione (solitamente periombelicale o sovraombelicale) delle strutture che compongono la parete: cute, sottocute, strato adiposo, fascia muscolare (possibilmente in corrispondenza della linea alba, congiunzione tra aponeurosi dei muscoli addominali), muscolatura, peritoneo. Giunti al peritoneo, già inciso, si inserisce in maniera "poco traumatica" (un'incisura controllata è meno traumatica di una perforazione effettuata premendo il trocar sulla parete addominale) il canale operativo, inserendo sia la telecamera che l'insufflatore. Questo primo accesso che fornisce una visione in diretta della cavità addominale è anche comodo per monitorare l'ingresso degli Pag. 3 a 19