Appunti di Ortopedia e Traumatologia: Traumatologia del piede e fratture

Ortopedia e Traumatologia #16

Traumatologia del piede

Prof. Agostino Caminita - 18/12/24 - Autore e revisore: Chiara Ubiali e Lorenzo Gilardoni La sbobina è stata integrata con quella dell'anno passato.

Fratture del tarso: astragalo e calcagno

Fratture di astragalo

L'astragalo è un osso fondamentale nell'articolazione tibio-tarsica. Esso si articola con la tibia prossimalmente, con il navicolare distalmente e con il calcagno inferiormente. Le fratture di astragalo in genere sono dovute a traumi ad alta energia per cadute dall'alto. Tipicamente avvengono nei pazienti che si defenestrano a scopo suicidario oppure si tratta di operai che cadono da ponteggi, motociclisti che vanno incontro ad un trauma ad alta energia oppure ancora automobilisti che fanno perno quando stanno per impattare con la gamba tesa.

Classificazione anatomica delle fratture di astragalo

La classificazione anatomica dipende da dove si va a verificare la rima di frattura:

• Fratture marginali delle apofisi: tubercolo posteriore o os trigonum;
• Fratture del corpo dell'astragalo, associate o meno a lussazione;
• Fratture del collo dell'astragalo. Queste ultime sono le più frequenti e le più "antipatiche" per il discorso della vascolarizzazione: l'astragalo un po' come lo scafoide carpale gode di una vascolarizzazione particolare; quindi, una frattura del collo dell'astragalo può portare come complicanza alla necrosi del frammento fratturato.

Vascolarizzazione dell'astragalo

Arteria tibiale anteriore Arteria malleolare laterale anteriore Arterie supero-mediali dirette Ramo perforante dell'arteria peronea Arteria tibiale posteriore Arteria dorsale del piede (o pedidia) Arteria tarsale laterale anteriore Vascolarizzazione dell'astragalo. A causa delle numerose anastomosi intraossee, la necrosi avascolare si determina solo in caso di danno a carico dei tessuti molli circostanti, come nelle fratture del collo dell'astragalo di tipo II e III Arteria del seno tarsale Arteria deltoidea Arteria del canale tarsale 7 NetterCorso di laurea in Medicina e Chirurgia - Ortopedia #16 - prof. Caminita - Traumatologia del piede

Fratture del collo astragalico - Classificazione Di Hawkins

Divide tali fratture principalmente in 3 tipi: Tipo I -> composta Tipo II -> frattura dell'astragalo con sublussazione o lussazione delle articolazioni sottoastragaliche. Tipo III -> frattura del collo dell'astragalo con lussazione delle articolazioni sottoastragalica e tibiotarsica. La causa più frequente è un impatto sul margine anteriore della tibia in seguito a una flessione dorsale forzata 7 Neces Tipo I. Composta Tipo II. Frattura del collo dell'astragalo con sublussazione o lussazione delle articolazioni sottoastragaliche Tipo III. Frattura del collo dell'astragalo con lussazione delle articolazioni sottoastragaliche e tibio-talani Riguarda solo le fratture del collo dell'astragalo. L'astragalo è un osso periferico con vascolarizzazione terminale. Questa caratteristica rende le fratture dell'astragalo ad alto rischio di necrosi, poiché potrebbero determinare anche una rottura dell'arteria. Nel tipo 1 il rischio è basso ma, procedendo verso il tipo 3 aumenta progressivamente passando dal 70% fino al 100% di sviluppare necrosi. L'accesso in queste fratture è sempre difficile, ed è meglio trattarle il prima possibile perché si riesce ad abbassare parzialmente il rischio di necrosi. Dopo l'intervento il paziente deve tenere il gesso per circa 40 giorni e successivamente dovrà stare un altro mese in scarico, cioè non appoggiare il piede a terra.

Classificazione di Hawkins delle fratture del collo del talo

Fractures of the neck of talus. Classification of Hawkins. Type Description Type I Vertical fracture. Not displaced. Other findings The body of the talus maintains its anatomic position. Sometimes difficult diagnosis on x-ray. CT can confirm. Treatment: immobilization Type II Vertical fracture of neck of talus with subdislocation- dislocacion of the subastragalar joint. The tibioastragalin joint remains intact. Treatment: closed or open reduction. Risk of osteonecrosis: 40% Type III Type II + tibio-peroneo- astragalin dislocation Broken body of the talus posteromedially displaced . It may be associated with fracture of tibial malleolus Treatment: Open reduction or fixation. Risk of osteonecrosis of the 70% Type IV Type III + astragalo- escafoideal dislocation (added by Canale-Kelly) Frequent associated fractures (calcaneus) Treatment: Open reduction and osteosynthesis. Risk of osteonecrosis next to 100% Modificated by Canale-Kelly

Clinica delle fratture

La clinica in ortopedia, soprattutto in traumatologia, è più o meno sempre la stessa. Si hanno:

• Dolore
• Impotenza funzionale degli arti inferiori, ovvero difficoltà al carico.
• Tumefazione locale
• Deformità del piede nel segmento interessatoCorso di laurea in Medicina e Chirurgia - Ortopedia #16 - prof. Caminita - Traumatologia del piede

Diagnosi delle fratture di astragalo

L'esame di primo livello è sempre la radiografia con le proiezioni standard:

• Latero-laterale (LL)
• Antero-posteriore (AP)
• Obliqua1

Quando si effettua diagnosi di frattura di astragalo spesso si richiede la TC perché permette di studiare meglio la rima di frattura e ovviamente anche per il Briefing preoperatorio. PORTABLE cib R LATERAL PORTABLE REX200 Questi sono esempi di frattura di astragalo: si può apprezzare come si tratti di traumi ad alta energia, soprattutto nella prima e la terza radiografia dove l'astragalo è completamente fratturato - lussato. Nella seconda immagine rimane tutto sommato una frattura composta.

Trattamento delle fratture di astragalo

Varia molto se si tratta di una frattura composta o scomposta.

• Composte: trattamento incruento; immobilizzazione con stivaletto gessato, senza caricare per almeno 4 o 5 settimane.
• Scomposte: si effettua una riduzione anatomica e poi si sintetizzano con placche e viti o fili di kirschner. Nel paziente anziano che già ha difficoltà di deambulazione precedenti alla frattura si sceglie di non operare. Questo è un esempio di osteosintesi con viti Si noti che le due immagini sono diverse perché cambia il tipo di accesso: Nella parte superiore si vede un'osteosintesi con viti per via anteriore entrando dall'avampiede. Nella parte inferiore si vede un'osteosintesi per via posteriore.

1 Il prof qui afferma che le proiezioni standard sono AP e obliqua mentre la LL è complementare. Tuttavia dalle sbobine degli anni passati e da internet risulta che le standard siano AP e LL mentre l'obliqua complementare.Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Ortopedia #16 - prof. Caminita - Traumatologia del piede

Osteosintesi con viti per via anteriore

Frattura al collo dell'astragalo con lieve scomposizione in dorsiflessione del piede, sintetizzata per via anteriore. UN BICOCCA

Osteosintesi con viti per via posteriore

Attendo Ospedaligia San Gerardo Questa è una frattura-lussazione di tipo 3 secondo Hawkins ridotta e poi sintetizzata con delle viti per via posteriore. BICOCCA

Osteosintesi con fili di Kirschner

Azienda Ospedaliera San Gerardo Altro tipo di riduzione possono essere i fili di Kirschner, fili metallici percutanei o in open in modo tale da tenere i monconi di frattura allineati in maniera anatomica. È un metodo poco invasivo che permette alla frattura di guarire più velocemente e con maggiore precisione, inoltre i fili possono essere poi rimossi in sede ambulatoriale senza dover riaprire il paziente in sede chirurgica. Tuttavia utilizzando questi fili metallici è possibile che vi sia allontanamento dei capi ossei poiché mantengono solo la posizione ma non attuano compressione.

Complicanze principali delle fratture di astragalo

• Necrosi avascolare dell'astragalo: circa 30% includendo tutti i sottotipi (se dovesse capitare di vedere una frattura di astragalo bisognerà in automatico pensare alla necrosi).
• Artrosi sottoastragalica: 50%, riguarda l'articolazione tra astragalo e calcagno, molto invalidante per la deambulazione.
• Artrosi tibio tarsica: 33%, tra tibia e astragalo, a prescindere che si sia effettuato o meno l'intervento. Qualsiasi frattura articolare, predispone tantissimo allo sviluppo di artrosi. Anche se si effettua un intervento perfetto e anche se dal punto di vista anatomico si riesce a effettuare un allineamento perfetto, le fratture articolari hanno sempre questo tipo di complicanza.Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Ortopedia #16 - prof. Caminita - Traumatologia del piede

Fratture del calcagno

Epidemiologia delle fratture del calcagno

È la frattura più comune del tarso (60%). Il 60-70% interessa la parte intra- articolare, soprattutto la sottoastragalica. Una minima parte, l'1-3%, è a carico delle varie tuberosità.

Eziologia delle fratture del calcagno

In base alla sede di frattura in genere cambia l'eziologia del trauma o dell'evento che l'ha determinata.

• Fratture intra-articolari (fratture traumatiche): dovute a traumi ad alta energia con compressione verticale, ad esempio precipitazione e incidenti sul lavoro per caduta da ponteggi. Capita anche nei motociclisti, che nel tentativo di cadere in piedi fratturano il calcagno.
• Fratture delle apofisi (fratture patologiche): in pazienti con scarsa qualità ossea, tra cui anziani ed osteoporotici. Si verificano all'inserzione del tendine di Achille, la cui improvvisa contrazione causa lo strappamento di un frammento osseo. Sono meno frequenti rispetto alle intra-articolari. In immagine non è rappresentata una frattura, bensì il tarso di un paziente sub-amputato dopo un trauma motociclistico. Si vedono bene il calcagno e le sue faccette articolari, a mostrare la complessità della superficie articolare. A destra c'è l'astragalo ribaltato (come se lo vedessimo dal basso).

Classificazione anatomica delle fratture del calcagno

• Fratture talamiche, ovvero intra-articolari, che interessano la sottoastragalica, sono classificate in base al meccanismo di trauma:
  • Separazione
  • Affossamento, soprattutto la sottoastragalica
  • Comminute, in più frammenti
• Le fratture delle apofisi, o peritalamiche, riguardano:
  • Grande tuberosita posteriore all'inserimento tendine di Achille
  • Apofisi anteriore
  • Substentaculum tali

Clinica delle fratture del calcagno

• Dolore
• Impotenza funzionale
• Tumefazione: si deve prestare attenzione alla sofferenza cutanea. Facendo un'incisione chirurgica c'è un alto rischio infettivo, di sofferenza e mancata chiusura. È meglio operare quando la cute migliora, come si nota nel caso in immagine sotto.
• Deformità del piede in relazione al trauma