Patologia Chirurgica: Neoplasie Gastriche nel Corso di Medicina e Chirurgia

Caso Clinico di Neoplasia Gastrica

Giunge in PS una donna di 76 anni per un episodio lipotimico (svenimento). La prima cosa che si valuta in questo caso sono i parametri vitali: controllo se la paziente è ipotesa, tachicardica, se ha segni di sanguinamento; inoltre, viene richiesto un ECG. La donna è un filo tachicardica, ma ritmica, senza una franca ipotensione: 110/90 che a 76 anni potrebbe essere anche buona. All'esame obiettivo è possibile notare che cute e mucose sono poco vascolarizzate, la lingua è subasciutta (il che fa pensare di avere una paziente un po' ipovolemica). All'addome non si riscontra nulla di particolare, tranne un po' di timpanismo e di distensione dell'area epigastrica, i quali possono far pensare ad un quadro di distensione gastrica o colica, che aumentando di dimensioni danno alla percussione dell'addome un leggero timpanismo. Non vi sono ulteriori segni patologici. In anamnesi remota si riportano una pregressa appendicectomia, un'ernioplastica inguinale, un pregresso trauma cranico commotivo e BPCO; per quanto concerne invece l'anamnesi prossima, si segnalano episodi di emesi recidivanti da circa un anno, associati ad un modesto calo ponderale (3-4 kg persi in un anno non dovrebbero far scattare campanelli d'allarme). Agli esami ematochimici la signora ha 5 mg/dL di Hb: considerando il MCV (Mean Corpuscular Volume) e la concentrazione media di Hb si definisce la presenza di un'anemia microcitica severa. Un altro dato che ci fa capire che l'anemia sia microcitica è la carenza di ferro. Perché la paziente è arrivata a 5 mg/dL di Hb prima di avere un episodio lipotimico? Se avesse avuto un'emorragia massiva passando da 14 a 5 di Hb sarebbe collassata subito. Non mostrando segni di emorragia attiva, si può pensare ad un fenomeno cronico, che permette generalmente all'organismo di abituarsi a valori di Hb che non sono quelli classici, grazie a una serie di meccanismi di compenso che in situazioni al limite danno dimostrazione di sé. 5 mg/dL di Hb è un valore per cui si rischia infarto cardiaco (tipo II) e l'arresto cardiaco. In funzione dell'emesi la paziente ha anche un po' di alterazione elettrolitica. Viene richiesta quindi la valutazione chirurgica e il chirurgo come prima cosa, sospettando un sanguinamento, che in questo momento non sembra essere acuto ma cronico, fa un'esplorazione rettale: questa ci permette innanzitutto di valutare eventuali lesioni del canale anale, la presenza di emorroidi congeste, che in qualche maniera potrebbero essere la sede del sanguinamento, e la consistenza e il colore delle feci: queste, se ipercromiche, sono segno di un sanguinamento alto, poiché il sangue viene digerito lungo il transito intestinale e risulta quindi di un colore scuro. Si parla di feci picee quando il sangue, di modesta entità (sanguinamento cronico), viene digerito completamente. Invece, in caso di sanguinamento acuto di entità maggiore non ci saranno feci picee, ma melena: il sangue, in quantità maggiore, stimola e irrita l'intestino, rendendo più efficace la peristalsi che ne determina l'emissione con maggior facilità. Questo a sua volta fa sì che il sangue venga solo parzialmente digerito. La melena ha una consistenza caratteristica simile a marmellata e un odore sgradevole caratteristico. Il sospetto di un sanguinamento deriva anche dal fatto che la paziente ha riportato ripetuti episodi di emesi; viene dunque posizionato un sondino naso-gastrico, che evidenzia una grande quantità di ristagno gastrico, senza materiale biliare o fecaloide: questo ci fa pensare che il problema stenosante sia a livello gastrico e qui andremo a ricercare la fonte del sanguinamento.

Anemie Correlate a Problemi Gastrointestinali

N.B. vi sono due tipi di anemie che possono essere strettamente correlate ad un problema di origine gastrointestinale:

• da deficit di ferro (anemia microcitica ipocromica, come quella della paziente del caso clinico proposto): da perdita cronica;
• da deficit di folati e di vitamina B12 (anemia macrocitica megaloblastica o perniciosa): per l'assorbimento dei folati e della vitamina B12 l'integrità del tratto gastroenterico dev'essere conservata, in quanto la vitamina B12 viene assorbita grazie al fattore intrinseco, prodotto dallo stomaco.

Diagnosi e Trattamento Iniziale

Come prima indagine a una paziente che vomita si fa una lastra dell'addome: questa mostra una bolla gastrica (che è visibile anche in condizioni fisiologiche) più grande del normale. Tuttavia non ci sono segni franchi di perforazione o di livelli idroaerei, che sono il segno patognomico radiologico di occlusione intestinale. In questo caso la cornice intestinale, essendo a valle dell'ipotetico evento ostruttivo non presenterà alterazioni. La presenza di una bolla gastrica decisamente più grossa rispetto alla norma fa pensare che magari possa avere un po' di gastrectasia (distensione gastrica), dunque che lo stomaco non scarichi nella maniera adeguata. Sicuramente, in funzione dei sintomi accusati dalla nostra paziente e del fatto che abbia sofferto di una problematica cronica, non vi è un'urgenza in atto per decidere di doverla operare d'urgenza. In attesa di completare l'iter diagnostico la paziente viene ricoverata e trasfusa, riportando i valori di emoglobina a livelli fisiologici in maniera graduale, a 7-8 mg/dL e aspettando che l'organismo si riabitui (essendosi trovato a livelli molto bassi per un tempo prolungato non posso rialzare l'emoglobina in maniera troppo brusca). Quindi, poiché si sospetta una problematica gastroenterica alta, come primo esame si può pensare di fare una gastroscopia. Questa ci permette anche di fare una biopsia. Può anche essere un esame operativo nel caso di alcune problematiche: ad esempio una perdita acuta da un'ulcera gastrica può essere risolta durante quest'esame mediante la somministrazione di un pomfo di adrenalina o il posizionamento di protesi. Dalla gastroscopia emerge che a livello antrale, nella regione pre-pilorica, nella porzione più distale dello stomaco, si apprezza una formazione vegetante substenosante in viscere con un'ampia area ulcerata (Questo spiega l'incremento volumetrico dell'organo che non riesce a liberarsi fisiologicamente e dà un forte suggerimento circa la probabile sede del sanguinamento). Quindi la lesione presente a livello pilorico ha già determinato un parziale restringimento del lume gastrico. L'esame istologico mette in evidenza un adenocarcinoma moderatamente differenziato: ci si trova quindi di fronte a un carcinoma dell'antro gastrico. Prima di decidere come procedere è necessario determinare la stadiazione della malattia: possiamo infatti avere una neoplasia che interessa gli strati più superficiali oppure tutto lo spessore dello stomaco o ancora una neoplasia che è già andata incontro a metastatizzazione a livello nodale. Una neoplasia gastrica può principalmente diffondere per via ematica o linfatica coinvolgendo il fegato e le stazioni linfonodali limitrofe, ma anche il peritoneo; oppure può bypassare, attraverso il sistema delle vene azygos, l'esofago e arrivare direttamente al polmone.

Stadiazione e Trattamento delle Neoplasie Gastriche

Ci troviamo però di fronte a una paziente francamente sintomatica. Si deve sempre valutare il paziente che si ha di fronte: se è un paziente "fit", asintomatico o con un sanguinamento cronico come unico sintomo, per cui si riescono a mantenere dei livelli di Hb abbastanza stabili tramite trasfusioni regolari, non c'è per forza un'indicazione all'intervento chirurgico e, in presenza di sospetti secondarismi linfonodali, si può optare per un ciclo di chemioterapia; invece, in presenza di un paziente francamente sintomatico, con una TAC che mostra il coinvolgimento di qualche stazione linfonodale, possiamo, dopo aver effettuato una discussione in sede multidisciplinare (come avviene ora per tutti i pazienti oncologici), proporre un intervento a scopo palliativo. Viene dunque eseguita una TAC addome-torace, che conferma la presenza di un'importante gastrectasia sostenuta, come si vede nell'immagine sulla destra, da una stenosi/inspessimento circonferenziale e irregolare a livello parietale pre-pilorico; si rileva inoltre, qualche linfonodo sul profilo anteriore dell'antro, in prossimità del margine inferiore, mentre non si rilevano franchi secondarismi. La PET ha un limite di risoluzione generalmente intorno ai 8 mm, per cui difficilmente dà un'idea sulla precisa captazione dei linfonodi sotto questa grandezza. Un altro esame utile per stadiare il paziente, prima di proporgli eventualmente un iter terapeutico, è l'Eco-Endoscopia, eseguita praticamente di routine per la stadiazione dei tumori gastrici: in quanto esame endoscopico ci permette di valutare direttamente la lesione e di capire i rapporti fra questa e le strutture circostanti, e quindi eventuali problematiche d'infiltrazione di organi limitrofi e soprattutto l'interessamento parietale della neoplasia. Per esempio la parte antrale dello stomaco appoggia sulla testa pancreatica, un'eventuale infiltrazione della testa pancreatica può essere una controindicazione all'intervento chirurgico. Viene eseguita quindi l'endoscopia che dimostra con maggior precisione l'eventuale interessamento della neoplasia a livello dello spessore della parete gastrica. Viene qui definita T3: non ancora affiorante alla sierosa, ma che interessa di fatto quasi tutti gli strati parietali. In più, vengono identificati in ecoendoscopia due piccoli linfonodi perilesionali di 7mm e 9 mm, che in questo caso potrebbero essere interpretati come linfonodi secondari. Viene fatta dunque una stadiazione anche ecoendoscopica che stadia la paziente come T3N1. Quest'immagine ecoendoscopica (registrata mediante ecografo attaccato all'endoscopio) permette di vedere l'interessamento dei vari strati parietali della lesione. Secondo le linee guida attuali per il trattamento delle neoplasie gastriche, un paziente T3N1 dovrebbe essere sottoposto alla terapia neoadiuvante preoperatoria, perché, sebbene non ci sia un consensus assoluto, i pazienti di questo stadio sottoposti alla terapia neoadiuvante hanno mediamente una prognosi migliore. È evidente che bisogna considerare anche il tipo di paziente: per proporre una chemioterapia questo deve essere in condizioni buone, non deve perdere sangue e anemizzarsi. Si devono anche valutare i suoi sintomi: se non riesce ad alimentarsi, soprattutto se anziano, può esserci tendenzialmente un'indicazione al trattamento chirurgico non preceduto dalla terapia neoadiuvante. Viene generalmente eseguita una laparoscopia esplorativa per escludere segni di carcinosi peritoneale o di lesioni non rilevate agli esami strumentali pre-operatori. La carcinosi peritonale è una