Chirurgia gastro-colico-pancreatica: tecniche, patologie e complicanze

Chirurgia Gastrica: Tecniche e Patologie

Dtt. Capretti La chirurgia gastrica comprende diversi tipi di resezioni, alcune delle quali sono ormai in disuso. Tra queste ci sono la gastrectomia wedge, la gastrectomia centrale e la gastrectomia prossimale. La sleeve gastrectomy, una variante della wedge che interessa la grande curvatura gastrica, è utilizzata nella chirurgia dell'obesità. Le tecniche principali rimangono la gastrectomia distale e la totale. La scelta della tecnica chirurgica dipende dalla posizione e dalle caratteristiche della lesione. Le wedge vengono utilizzate per patologie non oncologiche, come i GIST di piccole dimensioni o per lesioni sanguinanti. In presenza di patologie oncologiche, si ricorre a resezioni standard come la distale o la totale, per garantire margini puliti e una linfadenectomia completa.

Anatomia e Vascolarizzazione dello Stomaco

Lo stomaco è composto da strati mucoso, muscolare e sieroso. È altamente vascolarizzato, con due arcate principali che seguono la piccola e la grande curvatura, da cui si diramano i vasi gastrici e i rami brevi splenici. Le arterie principali coinvolte sono la gastrica destra, la gastrica sinistra, la gastroepiploica destra e sinistra, e i vasi brevi dell'arteria splenica.

Tumori Gastrici: Tipologie e Fattori di Rischio

I tumori gastrici più comuni sono gli adenocarcinome originano dallo strato mucoso. Altri tumori, come i GIST, nascono dallo strato muscolare, mentre i neuroendocrini originano dal sottomucoso. Il cancro gastrico, terzo per mortalità al mondo, ha registrato una riduzione dell'incidenza dagli anni '70 grazie alla diminuzione del consumo di alimenti conservati sotto sale o affumicati, favorita dall'introduzione del frigorifero. I fattori di rischio principali sono la genetica, il fumo, l'alcol, l'infezione da Helicobacter pylori e l'infiammazione cronica. Il Giappone ha un'incidenza di cancro gastrico tre volte superiore a quella occidentale, a causa di fattori genetici e abitudini alimentari.

Recidiva e Trattamenti Adiuvanti

Il motivo per cui i tumori possono ritornare è legato alla possibilità che, nonostante l'intervento chirurgico, rimangano cellule neoplastiche residue nell'organismo. Non si tratta di una "ricrescita" spontanea, ma di cellule che, sfuggite all'intervento, possono proliferare nuovamente. Per questo motivo, nei casi in cui si sospetta la presenza di cellule non visibili o non asportabili chirurgicamente, si ricorre alla chemioterapia, sia in modalità adiuvante (post-operatoria) sia neoadiuvante (preoperatoria). Nel caso del cancro gastrico, la stadiazione TNM riveste un ruolo cruciale per determinare il trattamento. Le chemioterapie neoadiuvanti, oltre a ridurre il volume del tumore per facilitare un intervento chirurgico esteso, servono a eliminare micrometastasi o cellule sfuggite. Analogamente, la chemioterapia adiuvante agisce per ridurre il rischio di recidiva, contribuendo a un bilancio tra i rischi e i benefici del trattamento.

Gestione Chirurgica del Tumore Localizzato

Quando il tumore è localizzato, si può intervenire chirurgicamente con tecniche come la gastrectomia distale, che consente di preservare parte dello stomaco migliorando la qualità della vita del paziente. Tuttavia, la gestione tecnica dell'intervento è complessa. Per esempio, l'uso del SNG, un tempo standard per prevenire la distensione dello stomaco e favorire la guarigione dell'anastomosi, oggi è sempre più contestato. Studi recenti mostrano che la sua presenza non riduce il tasso di deiscenza anastomotica e che spesso può essere evitato. Tuttavia, in alcuni casi, come in presenza di sanguinamenti post-operatori, il sondino può essere indispensabile per il monitoraggio e il trattamento.

Stadiazione TNM e Rischio di Recidiva

La stratificazione TNM permette di stimare il rischio di recidiva e definire il percorso terapeutico. Tuttavia, non consente di prevedere con certezza l'andamento del singolo paziente. Questo è unpunto cruciale: mentre le statistiche sono utili per indirizzare il trattamento, ogni caso è unico, e le percentuali non possono indicare il destino di un individuo specifico.

Biologia e Anatomia del Tumore

Un altro aspetto importante riguarda la biologia e l'anatomia del tumore. Tumori che non superano la lamina propria dell'epitelio (tumori in situ) hanno un rischio molto basso di disseminazione linfatica o ematica. Al contrario, tumori avanzati che infiltrano i vasi sanguigni o linfatici possono avere già diffuso cellule neoplastiche in altre parti del corpo. Questa conoscenza influenza non solo la chirurgia, ma anche la terapia adiuvante e il monitoraggio post-operatorio.

Approccio Personalizzato al Paziente Oncologico

La gestione del paziente oncologico sta evolvendo verso un approccio sempre più personalizzato, con decisioni basate sulla biologia del tumore e sulle caratteristiche individuali del paziente. Questo è essenziale per bilanciare i benefici della terapia con la qualità di vita e i rischi associati ai trattamenti.

GASTROENTEROMIA DISTALE

Tecniche Chirurgiche e Accesso Open

L'inizio della discussione riguarda la gastrectomia, una procedura che tradizionalmente è stata effettuata in modalità open, anche se oggi si sta progressivamente convertendo verso approcci laparoscopici. Di norma, l'accesso open avviene tramite un'incisione mediana xifo-ombelicale. L'uso di retrattori è essenziale per mantenere il campo operatorio aperto; esistono diversi tipi di retrattori, tra cui il Lexus, il Vivier, lo Char e il Rolls. L'obiettivo è garantire un'adeguata esposizione, prestando particolare attenzione alla milza.

Gestione della Milza durante l'Intervento

La milza è un organo delicato, incline a lesioni durante la mobilizzazione dello stomaco. Questo è dovuto ai vasi gastrici brevi che collegano stomaco e milza e alle possibili aderenze tra i due organi. Un'eccessiva trazione può causare la scapsulazione della milza, con conseguenti sanguinamenti importanti. Non è raro che, in casi di gastrectomia totale, si renda necessaria la splenectomia per motivi tecnici.

Rimozione dell'Omento e Linfoadenectomia

Durante la gastrectomia, l'omento viene sempre rimosso per diverse ragioni:

1. Oncologica: L'omento può essere sede di metastasi peritoneali, una caratteristica comune nei tumori gastrici avanzati. La laparoscopia esplorativa con lavaggio peritoneale è spesso utilizzata per identificare carcinosi peritoneali iniziali non visibili macroscopicamente.
2. Linfoadenectomia: La chirurgia gastrica è accompagnata dalla rimozione dei linfonodi regionali, che si trovano anche nell'omento. Questo è particolarmente rilevante nelle gastrectomie distali, dove si esegue una linfoadenectomia limitata fino all'arco vascolare dei vasi gastrici brevi.

Sequenza Tecnica della Gastrectomia

La sequenza tecnica prevede:

1. Mobilizzazione dell'omento: La procedura inizia con lo scollamento dell'omento dalla faccia anteriore del colon, permettendo l'accesso alla cavità dell'epiplon.
2. Sezione dei vasi gastrici: La resezione richiede la sezione dei vasi gastrici brevi e dell'arteria gastrica destra (nel caso di gastrectomia distale). Per le gastrectomie totali, anche l'arteria gastrica sinistra deve essere sezionata.
3. Utilizzo di dispositivi chirurgici: Oggi si utilizzano frequentemente stapler meccanici, che possono essere lineari o circolari. I dispositivi endoscopici, preferiti da alcuni chirurghi, offrono maggiore sicurezza grazie alla presenza di tre file di graffette rispetto alle due file delle stapler tradizionali.

Anastomosi Ricostruttive

Tecniche di Ricostruzione Gastrointestinale

La ricostruzione del tratto gastrointestinale è un passaggio fondamentale. Le principali tecniche ricostruttive sono:

• Billroth I: Riconnessione diretta tra stomaco residuo e duodeno.
• Billroth II: Anastomosi tra lo stomaco e un'ansa digiunale, con esclusione del duodeno.
• Y alla Roux: Tecnica più complessa che prevede il confezionamento di un'ansa digiunale ad Y, con bypass del duodeno e anastomosi gastrointestinale.

Decisioni Chirurgiche e Letteratura Scientifica

Le decisioni chirurgiche sono spesso basate sull'esperienza individuale del chirurgo, poiché molti gesti tecnici non hanno una solida base nella letteratura scientifica. Per esempio, la chiusura della fascia addominale è supportata da un solo studio randomizzato, nonostante sia una pratica universale. Analogamente, il confronto tra tecniche chirurgiche è complicato poiché ogni chirurgo tende a ottenere risultati migliori con la tecnica che utilizza più frequentemente.

Confronto tra Tecniche: Billroth I e Billroth II

Un chirurgo giapponese, considerato uno dei principali esperti di chirurgia gastrica, raccontava di come si trovasse bene con la B1. Questo approccio, che a molti provenienti dalla scuola italiana sembrava inusuale, veniva giustificato dall'alto numero di interventi praticati in Giappone, dove questa tecnica aveva mostrato buoni risultati. Un altro chirurgo americano sosteneva la superiorità della B2, una tecnica che non sembrava essere altrettanto conosciuta a chi proveniva da altre scuole chirurgiche. Entrambe le tecniche, pur avendo i loro pregi, presentano comunque dei difetti.

Problematiche della Billroth I

La B1, che risulta teoricamente la più logica e strutturata, si scontra con il fatto che il duodeno è un organo retroperitoneale, fisso, e difficilmente raggiungibile. Questo rende l'anastomosi più difficile da eseguire e, soprattutto, meno stabile rispetto ad altre tecniche che coinvolgono l'anastomosi sullo stomaco.

Problematiche della Billroth II e Rischio Oncologico

La B2, pur avendo il vantaggio di essere meno limitata anatomicamente, porta con sé altre problematiche. Uno dei principali svantaggi è che, con un tratto intestinale "libero" (solitamente 40cm), il cibo può essere deviato in modo non ottimale, con conseguenti difficoltà digestive. Questo è un problema che i chirurghi hanno compreso presto, poiché può causare difficoltà digestive dovute alla necessità di riequilibrarsi all'interno dell'ansa. La peristalsi è efficace, ma lo è soprattutto se il tratto intestinale funzionale è abbastanza lungo (ecco perché vengono utilizzati circa 40 cm di intestino per consentire alla peristalsi di dirigere il cibo nella direzione giusta). In caso contrario, se il cibo viene spinto nella direzione sbagliata, si può verificare reflusso nell'ansa che porta al duodeno. Un altro problema, che è emerso solo dopo 5-10 anni, è che molti pazienti sviluppavano cancro a livello dell'anastomosi gastroenterica della B2. A causa di ciò, è stata sviluppata una tecnica chirurgica chiamata "degastroresezione", che consisteva nel rimuovere anche l'ultimo tratto di stomaco e completare una resezione totale per eliminare i tumori che si sviluppavano sull'anastomosi. La causa di questa condizione è stata identificata nel fatto che, oltre al cibo, anche la bile che scorre dal duodeno attraversa ripetutamente lo stomaco, creando uno stato di irritazione cronica. Questa irritazione, unita alla presenza di succhi pancreatici, causa un'infiammazione cronica della zona dell'anastomosi. Le infiammazioni croniche, come noto, possono evolvere in tumori. Pertanto, la B2 è stata evitata in alcuni casi proprio per il rischio di reflusso all'interno dello stomaco, che poteva favorire l'insorgenza di questa complicazione.

La Tecnica Roux e le sue Complessità

Un ulteriore approccio, la Roux, è stato sviluppato per cercare di aggirare i problemi di reflusso associati alla B2, ma introduce una complessità aggiuntiva per il chirurgo, poiché comporta un'anastomosi in più. La Roux, pur non dando gli stessi problemi di reflusso, risulta più complessa da eseguire.