Oftalmologia: Anatomia e fisiologia dell'occhio, Unimib.it

Anatomia e fisiologia dell'occhio

Introduzione all'Oftalmologia

Pag. 1 a 19 Oftalmologia #1 Anatomia e fisiologia dell'occhio Prof. Miglior - 26/09/23 - Autore: Luca Maini - Revisore: Matteo Maggetta Questa sbobina è stata redatta utilizzando ampiamente quella dell'anno precedente in quanto contenente molte più informazioni, questa volta tralasciate dal professore. Il prof. Miglior accenna al fatto che le lezioni di questo modulo non saranno tenute solo da lui.

Testo consigliato e contatti

1. Introduzione Il libro di testo consigliato è il seguente: "Manuale di Malattie dell'Apparato Visivo" di S. Miglior, T. Avitabile, S. Bonini, E. Campos, L. Mastropasqua. Vengono lasciati anche la mail e il numero di telefono:

• stefano.miglior@unimib.it
• 335 6256762 (anche previo messaggio via Whatsapp)

Importanza dell'Oculistica

Per chi volesse laurearsi con una tesi in Oculistica è necessario iniziare l'internato da quest'anno, in modo da poter costruire in anticipo il percorso di tesi nonostante i numerosi impegni del sesto anno. Per quanto concerne le malattie dell'apparato visivo, anche se questa disciplina viene spesso relegata come una delle meno importanti nel campo medico, nella realtà dei fatti rappresenta un punto importante da approfondire. All'interno del corso di SMC (Specialità Medico-Chirurgiche), l'oculistica, dopo l'odontoiatria, è la disciplina che ha maggior impatto sulla popolazione generale, poiché la vista riveste un ruolo fondamentale nel rapporto con il mondo esterno. Tra i LEA si trova infatti al primo posto: i LEA regionali indicano come obbligatoria la visita oculistica, oltre a quella cardiologica, e le richieste di visite oculistiche sono in assoluto quelle a maggior frequenza, sia perché le patologie oculari sono molto numerose e frequenti, sia per l'invalidità importante che provocano. Molte di queste sono ben gestibili e alcune, addirittura, completamente risolvibili. Inoltre, le patologie dell'apparato visivo interessano soggetti di età diverse. Sempre a sottolineare l'importanza di questa specialistica, l'intervento della cataratta è quello più eseguito nel mondo occidentale (escludendo quelli odontoiatrici che, considerando che i denti sono 32, sono maggiori in numero assoluto - ma se l'uomo avesse 32 occhi la cataratta tornerebbe al primo posto -). Per questo motivo è lecito affermare che l'oculistica rappresenti un punto di riferimento per la medicina moderna: tant'è che, dal punto di vista della percezione pubblica, le malattie oculari rivestono una grande importanza sociale e la cecità risulta al secondo posto nella classifica delle malattie di cui si ha più paura, preceduta solamente dal cancro. In questo specifico caso si sta parlando di cecità acquisita, poiché essere ciechi dalla nascita ha un impatto psicologico meno importante, non avendo la persona mai sperimentato nient'altro. Si può paragonare la cecità acquisita anche alla sordità legata al lavoro, situazione comunque considerata meno impattante dal paziente rispetto alla perdita della vista. Da tutto ciò si può cogliere l'importanza della clinica oculistica. E ancor di più in anni recenti, considerando che in questa branca si possono gestire (se non curare) malattie anche molto gravi e si può riuscire a migliorare la qualità di vita dei pazienti dal punto di vista visivo.

Introduzione all'apparato oculare

2. Introduzione all'apparato oculare Bisogna innanzitutto mettere in chiaro quanto complessa e fondamentale sia la relazione tra il bulbo oculare, orbita, muscolatura extra-bulbare e SNC. In questo senso gli occhi vanno intesi come una "finestra aperta" del cervello verso il mondo esterno. L'apparato oculare permette di vedere e si basa sulla presenza e funzione di due entità distinte: occhio destro e occhio sinistro, contenuti ciascuno nella propria cavità orbitaria. I due occhi devono essere coordinati inPag. 2 a 19 modo da permettere una visione binoculare singola (visione stereoscopica).1 Tutto il sistema è costruito in modo tale che l'immagine che cade su un occhio e quella che cade sull'altro occhio, possano perfettamente fondersi a livello cerebrale. Infatti, all'encefalo arrivano due immagini distinte, lievissimamente diverse, che poi vengono percepite come una sola. Il lieve sfalsamento tra un occhio e l'altro permette, d'altra parte, di apprezzare caratteristiche come profondità e tridimensionalità. Tutto ciò presuppone un'accurata architettura della retina (ossia la parte più importante dell'occhio): i due occhi sono perfettamente calibrati per far sì che la luce cada esattamente sul punto specifico della fovea sia a destra sia a sinistra. Se ciò non accadesse, la visione binoculare singola si perderebbe e si avrebbe invece diplopia (cioè, si vedrebbe doppio con un notevole impatto sulla qualità della vita). Una caratteristica negativa dell'apparato oculare umano, per come esso è strutturato, è l'impossibilità di coprire un campo visivo a 360°. Per esempio, per vedere posteriormente è necessario girare la testa. Per ottenere dunque una visione adeguata e fisiologica è necessario il corretto funzionamento dell'apparato, che si compone di:

• bulbo oculare: i due bulbi oculari sono separati dalla piramide nasale, motivo per cui la parte mediale del campo visivo è leggermente occupata dal naso e risulta meno ambia di quella laterale;
• orbita (o cavità orbitaria): ha la funzione di protezione e alloggiamento del bulbo oculare. È costituita da diverse ossa che fanno parte del massiccio facciale;
• vie di trasmissione del segnale (che da luminoso è diventato elettrico grazie alla retina) tra bulbo oculare e cervello;
• area visiva cerebrale di elaborazione;
• strutture legamentose e ossee che circondano il bulbo oculare e lo mantengono in sede;
• strutture muscolari che permettono il movimento del bulbo oculare e coordinano i movimenti dei due occhi per fare in modo che il punto di arrivo principale della luce sia, come già detto, la fovea. A ciò vanno aggiunti anche:
• un sistema che permetta di mantenere la superficie dell'occhio sufficientemente umida per fare in modo che poi i tessuti deputati alla visione siano alla massimo delle loro prestazioni;
• un sistema di organelli all'interno del bulbo oculare che produce ed elimina un umore acqueo per mantenere costante e regolata la pressione all'interno del bulbo stesso, mantenendolo così performante.

Iperspecializzazione in Oculistica

Quando quindi si parla di malattie dell'apparato visivo si intendono potenzialmente tantissime problematiche diverse, a seconda del componente o del sistema danneggiato. Ad oggi è impensabile per un clinico conoscere a fondo tutte queste malattie, tant'è che anche nell'oculistica si assiste all'iperspecializzazione del personale medico in una particolare branca. Chi si occupa di retina non si occupa di strabismo, chi si occupa di glaucoma non si occupa di neuroftalmologia, ecc. Il professore si premura di sottolineare come questa sia una lezione introduttiva ma che, se seguita e compresa a fondo, rappresenta la base per cogliere appieno le caratteristiche delle malattie esposte nelle lezioni successive.

Orbita

Struttura dell'orbita

3. Orbita L'orbita è un'infossatura piramidale del massiccio facciale, formata da diverse ossa del cranio, che presenta base quadrangolare anteriore e apice posteriore. Vi è un'orbita sinistra e una destra e queste sono poste ai lati della piramide nasale. Le strutture ossee che la compongono sono molto diverse, soprattutto in termini di robustezza e consistenza:

• parete laterale: formata dall'osso zigomatico e dall'osso frontale ed è molto robusta, essendo la parte più esterna più a rischio di traumi o lesioni;
• parete mediale: formata da sfenoide, etmoide, lacrimale, mascellare ed è decisamente più fragile. L'organismo umano percepisce un oggetto come singolo, nonostante venga percepito con entrambi gli occhi. In molti animali il movimento degli occhi non è coordinato e ciò determina due visioni monoculari che non si disturbano a vicenda e, quindi, la percezione del mondo esterno è strutturata in modo molto diverso da quella umana.Pag. 3 a 19

Funzione e contenuto dell'orbita

L'orbita ha funzione di contenimento e protezione, evitando l'esposizione del bulbo oculare a traumi, insulti e ambienti sfavorevoli sulle sue porzioni laterale, mediale, superiore e inferiore. Il contenuto orbitario è composto dal bulbo oculare circondato da tessuti molli, quali il grasso orbitario e i muscoli oculari. Il cono orbitario presenta anche delle aperture che mettono in contatto la cavità orbitaria con gli spazi intracranici: attraverso di esse passano molte strutture fondamentali come le connessioni nervose, vascolari (sia arteriose che venose2), ecc. Infatti, sul fondo dell'orbita, all'apice orbitario, è presente il forame ottico (attraverso cui passa il nervo ottico che porta la sensibilità luminosa dall'occhio al cervello) e vi è l'anello tendineo di Zinn, ovvero l'impianto di quasi tutti i muscoli extraoculari (estrinseci), che permettono i movimenti estrinseci dell'occhio (movimento di direzione dello sguardo verso l'alto, il basso, destra o sinistra). Va notato che le immagini sottostanti riportano per prima l'orbita di destra e per seconda l'orbita di sinistra.

foro ottico osso frontale fossa lacrimale etmoide piccola ala dello sfenoide fessura orbitale superiore osso lacrimale grande ala dello sfenoide osso nasale orifizio del canale zigomatico fossetta del sacco lacrimale osso zigomatico fessura orbitale inferiore osso mascellare osso palatino solco infraorbitale

Muscoli

Muscoli estrinseci dell'occhio

4. Muscoli L'anello di Zinn circonda il forame ottico e contiene l'origine dei quattro muscoli retti (mediale, inferiore, laterale, superiore) e del muscolo grande obliquo (o obliquo superiore o trocleare), il quale si porta obliquamente in avanti lungo la parete mediale, passa in un cercine fibroso (detto anello trocleare), si ribalta su sé stesso e va a inserirsi sul globo oculare a livello del quadrante superolaterale. L'unico muscolo estrinseco oculare che non ha origine in questa zona è il muscolo piccolo obliquo (o obliquo inferiore), che ha, invece, origine dalla parete inferomediale dell'orbita, si dirige posteriormente e si àncora a livello inferolaterale del bulbo oculare. Grazie al posizionamento di questi sei muscoli l'occhio può muoversi nelle varie direzioni.

Muscoli delle palpebre

Esternamente a questo cono muscolare, si trovano i muscoli deputati al movimento delle palpebre:

• muscolo elevatore della palpebra, che origina sempre nell'anello dello Zinn e si àncora a una plica fibrosa della palpebra superiore, determinando l'apertura palpebrale;
• muscolo orbicolare, più anteriore, che circonda la rima palpebrale, inserendosi direttamente sul tessuto fibroso della palpebra e determinandone la chiusura.

Inserzione dei muscoli retti

L'immagine a lato mostra l'inserzione dei quattro muscoli retti sulla parte anteriore dell'occhio. Il fatto che l'inserzione sia anteriore, e non equatoriale, permette che vi sia effettivamente un movimento rotatorio come conseguenza della loro contrazione. Ciò avviene grazie all'arco di contatto tra la parete sclerale e il ventre muscolare. L'arco di contatto permette di far ruotare il bulbo oculare, senza trascinarlo posteriormente.

superiore obliquo retto mediale retto laterale retto laterale inferiore obliquo retto inferiore 2 Occorre ivi notare come dal punto di vista ematico l'occhio dipenda strettamente dalle strutture encefaliche, in quanto le arterie oftalmiche (che danno poi rami per la circolazione retinica e ciliare) originano dalle carotidi mentre il distretto venoso oculare drena nei seni cavernosi.