Strabismo: classificazione e forme non accomodative, anatomia muscoli extraoculari

Anatomia dei muscoli extraoculari

STRABISMOANATOMIA DEI MUSCOLI EXTRAOCULARI

• RETTO LATERALE
  VIN.C.
• RETTO SUPERIORE
  III N.C.
• RETTO MEDIALE
  iiiN.C.
• RETTO INFERIORE
  IIIN.C.
• PICCOLO OBLIQUO
  IIIN.C ..
• GRANDE OBLIQUO
  IV N.C.IISTRABISMO
• I muscoli extraoculari garantiscono i movimenti dei 2 occhi
• Se i movimenti sono sincroni e gestiti in armonia tra agonisti e
  antagonisti gli occhi fissano lo stesso oggetto consentendo la
  visione binoculare

Visione binoculare

• Non e' presente alla nascita ma si forma nei primi anni di vita
• Consente una visione in tre dimensioni grazie ai processi di
• Fusione
• Stereopsi
• Perche' cio' avvenga e' necessario che le immagini si formino
  su punti di retina corrispondenti e siano simili per forma
  colore luminosita' e contrasto

Alterazioni della visione binoculare

• Strabismo
• Anisometropia
• Aniseiconia
  alterano la visione binoculare
  Nelle fasi plastiche della vita sensoriale si sviluppera'
  soppressione e ambliopia
  Nelle fasi non plastiche diplopia

Sequela sensoriale dello strabismo

Flow chart 13.1 Sequela sensoriale dello strabismo
Diplopia
Fuori età plastica
Binoculari
Confusione
Sequele sensoriali
dello strabismo
Ambliopia
Monoculari
In età plastica
Soppressione
Binoculari
Corrispondenza
retinica anomala

• Vizi di rifrazione
  non corretti
  Falsa
  Sfocamento
  delle immagini
  Competenza
  oftalmologica
• Altre patologie
  oculari
• Astigmatismo
  non (mal) corretto
• Calazio
  Diplopia *
  Monoculare permane
  chiudendo gli occhi
  alternativamente
• Cataratta
  Competenza
  oftalmologica
• Neovascolarizzazioni
  retiniche
• Altre alterazioni
  mezzi diottrici
• Incerto
• Di vecchia data
  Valutazione
  oftalmologica
  poi eventuali
  accertamenti
  Vera
  Esordio
  Acuto
  Approccio
  multidisciplinare
  immediato
  £
  Binoculare scompare
  chiudendo gli occhi
  alternativamente
  *Alcuni pazienti non riferiscono diplopia
  ma confusione, probabilmente perché, a
  causa dell'entità elevata di deviazione, la
  seconda immagine è molto lontana

Ambliopia

Classificazione funzionale

Funzionale
Strabica
Sempre monolaterale;
l'afferenza visiva prove-
niente dalla fovea
dell'occhio deviato, viene
attivamente inibita a
livello corticale.
Anisometropica
Legata a fenomeni di
aniseiconia con conseguente
soppressione dell'immagine
a partenza dall'occhio con il
maggior difetto di rifrazione.
Il vizio di rifrazione maggior-
mente ambliopizzante è
quello ipermetropico, mentre
nei difetti miopici il visus per
vicino si mantiene buono e
questo permette una minor
gravità dell'ambliopia in
quanto a livello corticale
avviene una parziale
stimolazione delle cellule
relative a quell'occhio.
Deprivazione Visiva
(ex anopsia)
La forma più grave.
Cause: ptosi congenite,
cataratte congenite,
opacità corneali, occlusio-
ni oculari prolungate in
età plastica; i meccanismi
coinvolti sono sia un'inte-
razione binoculare
anomala sia un'inibizione
attiva della fovea. Più
gravi i casi monolaterali
che quelli bilaterali.

Ambliopia organica

Organica
Danno anatomico a livello
retinico foveale, generalmen-
te non visibile oftalmoscopi-
camente ma rilevabile con
esami elettrofisiologici (casi
di emorragie maculari
perinatali che, anche se
riassorbite, hanno comporta-
to un malposizionamento dei
fotorecettori foveali -
ambliopia irreversibile di
Enoch).
Monolaterale
-
Mista
Anisometropia + Strabismo
Rifrattiva
Presenza di vizi rifrattivi
elevati (in genere ipermetro-
pie elevate) non corretti
tempestivamente.
Nistagmo Congenito
Bilaterale
Cattiva foveazione.

Caratteristiche dello strabismo

• Direzione della deviazione
  > Convergente (eso fr/tr)
  Divergente (exo fr/tr)
  > Torsionale verticale (ipo iper fr/tr)
• Stato della fusione
  > Manifesto (tropie)
  > Intermittente (forie-tropie)
  Latente (forie)
• Modalita' di fissazione
  Alternante
  Non alternante

Classificazione dello strabismo

Classificazione
dello strabismo
-
Concomitante
*
Congenito
Acquisito
* L'angolo (l'entità del disallineamento) è uguale in tutte
le posizioni di sguardo.
** L'angolo misurato cambia nelle diverse posizioni di sguardo
ed è massimo nel campo d'azione del muscolo paretico.
Incomitante
*
Paralitico
Restrittivo
Congenito
Acquisito

Esodeviazioni concomitanti

Forme accomodative

Refrattiva
Forme
accomodative
Acquisite
Non refrattiva
Parzialmente
accomodativa
Esodeviazioni
concomitanti *
Congenite
Esotropia essenziale
infantile
Forme non
accomodative
Esotropia acuta
Acquisite
Microtropia
Di base
* Sono riportate solo le forme più comuni

Forme non accomodative

• Esotropia essenziale
  Compare alla nascita con = di 30 dp anche 70/80
  >Per lo piu' alternante
  Causa sconosciuta - terapia chirurgica
• Microtropia
  > Piccolo angolo difficilmente individuabile
  Strabismo a tutti gli effetti

Forme accomodative

• Refrattiva
  Dovuta a ipermetropia
  Compare intorno ai 3 anni
  Si corregge con occhiali e occlusione
• Non refrattiva
  > Eccessiva quantita' di convergenza solo da vicino
  > Si corregge con lenti bifocali
• Parzialmente accomodativa

Exodeviazioni concomitanti

Exoforia
Stato della fusione *
Acquisite
Exotropia
intermittente
Congenite
Exotropia
manifesta
Exodeviazioni
concomitanti
Angolo vicino >
lontano
Insufficienza
di convergenza
Comportamento
della deviazione **
Angolo vicino =
lontano
Di base
Angolo vicino <
lontano
Eccesso di
divergenza
* Utile ai fini prognostici: in una exotropia
congenita non sarà possibile anche dopo
correzione raggiungere una normale
binocularità.
**
Utile ai fini della programmazione chirurgica:
rinforzo dei RRMM nell'insufficienza di
convergenza, indebolimento dei RRLL
nell'eccesso di divergenza, rinforzo di un RM
ed indebolimento del RL omolaterale nella Exo
di base.
Eccesso di Divergenza simulato se eliminando gli stimoli
fusionali ed accomodativi (cioè occludendo un occhio per
un'ora ed anteponendo un + 3 sf in entrambi gli occhi)
l'angolo per vicino diventa uguale a quello per lontano.

Classificazione degli strabismi restrittivi

Classificazione
degli strabismi restrittivi
Congeniti
Sindrome
di Duane
Sindrome
di Brown
Sindromi da
anomalie
dell'innervazione
**
CFEOM *
Qualsiasi patologia infiammatoria o neoplastica
dell'orbita e del suo contenuto può provocare uno
strabismo restrittivo.
* Congenital Fibrosis of Extraocular Muscles.
** Definite anche come Sindromi da Disinnervazione Cranica.
** Oftalmoplegia esterna cronica progressiva.
*
**
Restrizioni che intervengono dopo chirurgia oculare per
altre patologie, ad esempio distacco di retina.
Acquisiti
Miopatia
distiroidea
Fratture orbitarie
blow-out
Strabismo del
miope elevato
PEO
***
Iatrogeni

Eziologia degli strabismi paralitici

**Eziologia degli
strabismi paralitici
Congeniti
Acquisiti
Ill n.c. #
IV n.c. ##
VI n.c. ###
3
3
# Non frequente, accompagnato spesso da fenomeni di
reinnervazione anomala, ad esempio elevazione
palpebrale in adduzione.
## La causa più frequente di torcicollo oculare nell'in-
fanzia. Spesso legato ad anomalie anatomiche del
tendine riflesso del GO e non a cause neurogene.
Spesso si scompensa in età adulta e pone problemi di
diagnosi differenziale con una forma acquisita.
### Attenzione sempre alla diagnosi differenziale con s. di
Duane ed esotropia essenziale infantile.
Idiopatica
(25% dei casi)
Vascolare*
(diabete, ipertensione)
Traumi
Aneurismi
Flogosi
* Causa più frequente per VI e III, dopo i traumi per il IV.
** Aneurisma a. comunicante posteriore per il III.
*** S. di Tolosa-Hunt: flogosi granulomatosa acuta del seno cavernoso o della fessura orbitaria
superiore con oftalmoplegia dolorosa.

Nistagmo

• Movimento orizzontale di bulbi oculari ritmico
• I bulbi si spostamo in una direzione per poi tornare nella
  posizione di origine
• Puo' essere a scosse o pendolare
• L'intensita' dipende dal rapporto tra ampiezza e frequenza

Classificazione del nistagmo

Nistagmo
Fisiologico
· Di lateralità
· Vestibolare rotatorio
e calorico
· Volontario (flutter)
· Optocinetico
Acquisito
Congenito (oculare p.d.)*
Sensoriale
· Neurologiche
· Insorgenza 3 mesi
Disordini delle vie
visive afferenti
· Troncoencefalo
· Bilaterale
· Cervelletto
· Simmetrico
· Apparato vestibolare
· Orizzontale
- No oscillopsia
· Aumenta nello sforzo
di fissazione
Neuromotorio p.d. **
· Scompare nel sonno
Disordini delle vie
motorie centrali efferenti
Manifesto (Neuromotorio
congenito p.d.)
Latente / Manifesto-latente
Spasmus Nutans
· Esordio tra gli 8
ed i 16 mesi
· Pendolare
· Nistagmo Monoculare o
fortemente asimmetrico
· Disconiugato
· Multiplanare
. Head Nodding
· Remissione spontanea
entro i due-tre anni
· Benigno ***
* Non propriamente congenito: si evidenzia nei primi tre mesi, il periodo in cui si struttura il riflesso di fissazione.
** Suddivisione senza significato eziologico, ma utile dal punto di vista clinico; nella forma sensoriale l'acuità visiva
sarà compromessa in primis per l'esistenza di una patologia oculare di base e solo secondariamente per la presenza
di nistagmo.
*** Attenzione! In alcuni casi primo sintomo di un glioma delle vie ottiche. Sempre accertamenti neuroradiologici.
cambia direzione di battuta
a seconda della
posizione di sguardo;
generalmente associato
ad una visione
binoculare normale
cambia direzione
di battuta a seconda
dell'occhio fissante;
associato in genere
ad uno stato di alterazione
della visione binoculare
Patologico

Cenni di chirurgia dello strabismo

• Si lavora sui muscoli extraoculari con una azione di
  - Rafforzamento dell' azione (accorciando le fibre del muscolo -
  RESEZIONE) (o sovrapponendo le fibre - DUPLICAZIONE)
• Indebolendo l'azione (spostando l'inserzione del muscolo sul
  bulbo - RECESSIONE)

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